人人安康百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品常見問題解答

1、精品感謝下載載“人人安康”產(chǎn)品常見問題解答 使用說明：本材料僅供人保財險公司內(nèi)部員工銷售、承 保、理賠或培訓時參考使用?？蛻敉侗！叭巳税部怠碑a(chǎn)品， 權利義務以保險合同及保險條款為準。1.救護車費用賠付范圍是否包含因意外或突發(fā)疾病送往 醫(yī)院的救護車使用費用？條款中同一城市如何界定？ 答：僅賠付醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的救護車使用費用，具體標 準詳見條款 “救護車使用費 ”的釋義。在直轄市境內(nèi)或地級市 境內(nèi)均可認定為同一城市。2.被保險人確診惡性腫瘤的，是否可認為保險金額為200 萬？ 答：被保險人確診惡性腫瘤的，保險人先在一般醫(yī)療保 險責任項下給付保險金，當保險人累計給付的保險金達到一 般醫(yī)療保險金的保險

2、金額后，保險人再在惡性腫瘤醫(yī)療保險 責任項下給付保險金，可以認為因惡性腫瘤治療的，最高可 獲得 200 萬元賠償，但因總保險金額為 200 萬，被保險人 在同一保險期間內(nèi)若因非惡性腫瘤治療獲得賠償?shù)?，惡性腫 瘤最高可獲得賠償金額需扣除因非惡性腫瘤治療已獲得賠精品感謝下載載償金額。3.被保險人在異地醫(yī)院，如北上廣地區(qū)醫(yī)院治療發(fā)生的 醫(yī)療費用是否可正常賠付？答：本產(chǎn)品不限制異地就醫(yī)，只要是境內(nèi)二級或二級以 上公立醫(yī)院普通部，均符合條款約定的醫(yī)院。但需要注意， 若被保險人以有社保身份參保，異地就醫(yī)未獲得醫(yī)保賠付的， 我公司在理賠時則按照 60% 的比例賠付， 因此建議客戶提前 向當?shù)厣绫２块T辦理異地

3、就醫(yī)相關手續(xù)，避免因醫(yī)保不予報 銷給客戶造成損失。4.住院期間發(fā)生的膳食費、餐飲費、陪護費是否可以賠 付？答：住院期間根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，由作為醫(yī)院內(nèi)部專屬部 門的、為住院病人配餐的食堂配送的，包含在醫(yī)療賬單內(nèi)膳 食費用屬于賠付范圍，住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護理等級確 定的護理費用是也屬于賠償范圍。餐飲費、陪護費不屬于賠付范圍。5.“保險人認可的醫(yī)療機構 ”是否有具體的清單？是否只 要符合釋義 8.8 的醫(yī)療機構，保險人均予以認可？答： “保險人認可的醫(yī)療機構 ”與傳統(tǒng)醫(yī)療險條款中的表 述相同，無具體醫(yī)院清單，可用于特殊情況下治療的賠付， 如因意外傷害緊急就近在非約定醫(yī)院臨時治療且經(jīng)保險人認可同意的

4、。精品感謝下載載如分公司認為確有必要明示 “保險人認可的醫(yī)療機構 ”明 細的，可在保單中特約載明。6.一般醫(yī)療保險責任不夠具體、明細及清晰，是否只要 是普通疾病類都算是一般醫(yī)療責任？答：一般醫(yī)療保險責任為通用保險責任，惡性腫瘤醫(yī)療 保險責任為惡性腫瘤專用保險責任，被保險人因非惡性腫瘤 疾病、惡性腫瘤疾病或因意外傷害進行合同約定治療的，均 可在一般醫(yī)療保險責任項下賠付。7.對于因急救使用的營養(yǎng)藥是否可以報銷， 比如白蛋白、 牛黃丸？答：按條款約定執(zhí)行， 營養(yǎng)補充類藥品均不在保障范圍。8.未參加社會醫(yī)療保險人員投保本產(chǎn)品后，賠付比例會 降低嗎？答：被保險人以未參加社會醫(yī)療保險身份投保（保費比 有參

5、保的高），賠付比例不降低。9.“既往癥 ”釋義中，列出三點既往癥情況，是否為全部 情況？答：根據(jù)條款 “8.27 既往癥 ”釋義，既往癥定義為 “指在 本保險合同（連續(xù)投保的指連續(xù)投保的首張保險合同）生效 之前罹患的被保險人已知或應該知道的有關疾病或癥狀 ”，所 列三種情況為 “通常 ”情況。10.確診惡性腫瘤后因普通疾病如肺炎住院治療是否需 要扣除 1 萬元免賠額？答：對于被保險人自確診惡性腫瘤之日起所發(fā)生的符合 精品感謝下載載本合同約定的全部醫(yī)療費用，無論是治療惡性腫瘤的醫(yī)療費 用，還是用于治療非惡性腫瘤疾病或意外傷害的費用，保險 人在計算保險金時，不設置免賠額。11.若被保險人因等待期后

6、出現(xiàn)的牙痛或者鑲牙后引起 牙床發(fā)炎疼痛，嚴重到需要住院，所發(fā)生的相關治療費用是 否屬于保險責任？答：根據(jù)條款約定，非因意外傷害而進行的牙科治療或 手術、視力矯正、因矯正視力而作的眼科驗光檢查，以及任 何原因?qū)е碌难例X修復或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具 （如輪椅、 假肢、假眼、假牙或者助聽器等） 屬于責任免除12.特需醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用，如果在社會醫(yī)療保險報 銷范圍內(nèi)，人人安康是否可以報銷？答：根據(jù)條款約定，在特需醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于 保險責任。13.哪些費用可用于抵扣免賠額？答：被保險人從其他途徑 （如其他保險公司的相關險種； 人保財險的意外醫(yī)療保險，企業(yè)補充醫(yī)療等）已獲得的醫(yī)療 費用補償

7、可用于抵扣免賠額。但通過社會醫(yī)療保險和公費醫(yī) 療保險獲得的補償，不可用于抵扣免賠額。14.被保險人等待期后因感冒在門診治療發(fā)生的醫(yī)療 費用是否可以報銷？答：如果僅僅在門診治療，則不能報銷；如果感冒加重 并在 7 精品感謝下載載日內(nèi)（含住院當日） 到合同約定醫(yī)院普通部住院治療， 且入院時間在保險期間內(nèi)的， 對于住院前 7 日（含住院當日） 的門診治療費用， 由于符合條款約定的 “住院前后門急診醫(yī)療 費用 ”，因此可以予以報銷。15.產(chǎn)品停售后，是否還可以續(xù)保到 80 歲？ 答：根據(jù)條款 “2.5 續(xù)保 ”相關內(nèi)容，產(chǎn)品停售的，不再 支持續(xù)保。但對于產(chǎn)品迭代升級的情況，原則上是可以續(xù)保的，若 迭代

8、升級后的產(chǎn)品另有承保規(guī)定的，從其規(guī)定。16.續(xù)保時的保費是否和首次投保時的相同？ 答：本保險產(chǎn)品的保險期間為一年，期滿后投保人可申 請續(xù)保，續(xù)保保費根據(jù)被保險人申請續(xù)保時的年齡所對應的 保費價格確定。同時我公司有權根據(jù)醫(yī)療費用水平變化、本 保險產(chǎn)品整體經(jīng)營狀況等調(diào)整被保險人在續(xù)保時的費率。費 率調(diào)整適用于本保險產(chǎn)品的所有被保險人或同一投保年齡 段的所有被保險人。 被保險人即使仍在 5 歲一檔的同一投保年齡段內(nèi)，續(xù)保保費也可能因費率調(diào)整而發(fā)生變化。17.60歲以上續(xù)保保費什么時候發(fā)布？答：60歲以上續(xù)保方案的保費價格擬定如下:不含特需醫(yī)療、國際部醫(yī)療年齡（周歲）有社保無社保61-651,9006

9、,100精品感謝下載載66-702,8008,70071-753,60011,00076-804,50014,000上述方案價格僅供客戶咨詢時參考使用，具體續(xù)保方案 價格以總部正式發(fā)文為準。18.續(xù)保是否還需要填健康問卷？答：不需要。19.買時沒有懷孕，續(xù)保的時候可不可以買？答：續(xù)保時不需要回答健康問卷，符合投保條件，但要 提醒客戶，與懷孕相關的醫(yī)療費用是責任免除，不屬于保險 責任，具體見條款責任免除第 22條。20.人人安康”產(chǎn)品不能保證續(xù)保，客戶擔心產(chǎn)品停售而 無法續(xù)保，如何正確認識產(chǎn)品停售問題？答：首先，按照相關監(jiān)管規(guī)定，財產(chǎn)保險公司不得銷售含有保證續(xù)保條款的健康保險，我公司將嚴格執(zhí)行此

10、項規(guī)定； 其次，市場中絕大多數(shù)同類產(chǎn)品均保留了停售、 調(diào)費的權限。 停售風險并非 “人人安康 ”產(chǎn)品獨有。作為一款高保額、低保費的產(chǎn)品，分公司在銷售過程中 不得夸大宣傳，包括不得將本產(chǎn)品作為重疾產(chǎn)品的替代產(chǎn)品 進行宣傳推廣。精品感謝下載載21.被保險人首次投保后且在等待期后出現(xiàn)疾病并正常 理賠，該疾病出現(xiàn)在健康問卷中，是否符合續(xù)保條件？若可 以續(xù)保，續(xù)保后因同一疾病住院是否可以賠付？答：續(xù)保時不再進行健康問卷問詢，被保險人不存在不 如實告知的情況，且不存在條款 “2.5 續(xù)保 ”所列不再接受續(xù) 保的四種情況的，被保險人可以續(xù)保，連續(xù)續(xù)保后，可對已 理賠疾病進行賠付。22.若我司產(chǎn)品升級以后，客

11、戶續(xù)保時選擇高保額的新 方案或其他方案時，是否也是無條件給予續(xù)保？答：產(chǎn)品升級后， 將提供客戶續(xù)保時可升級的方案范圍， 并不進行健康問詢。對于產(chǎn)品迭代升級的情況，原則上是可以續(xù)保的，若迭 代升級后的產(chǎn)品另有承保規(guī)定的，從其規(guī)定。23.發(fā)生理賠后，下一年會被拒絕續(xù)保嗎？會因此調(diào)高 費嗎？答：除條款列明的 4 種不接受續(xù)保的情形，被保險人發(fā) 生理賠后仍可續(xù)保。保險人不會因為某一被保險人的健康狀 況變化或歷史理賠情況而單獨調(diào)整該被保險人的續(xù)保費率。24.銷售人員用手機為客戶出單，客戶已在手機的投保 人和被保險人處簽字，是否還需要上傳紙制的健康問卷？答：不強制要求。如果分公司從加強風控管理的角度考 慮

12、有上傳紙質(zhì)健康問卷的規(guī)定或要求，可執(zhí)行該規(guī)定或要求。精品感謝下載載25.中高端醫(yī)療保險條款將來是免稅條款，現(xiàn)在系統(tǒng)中 給客戶打發(fā)票如何處理？答：因該產(chǎn)品尚未獲得備案號，目前按應稅處理。26.一些上了年紀的客戶，不會簽署電子版健康問卷。 是否可以簽署紙質(zhì)版上傳？答：可以。27.社會醫(yī)療保險身份的認定？答：根據(jù)條款社會醫(yī)療保險的釋義，本保險合同所稱社 會醫(yī)療保險包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目以 及城鎮(zhèn)職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險等保障項目。軍人有國家提供的醫(yī)療保障，類似于公費醫(yī)療。對于軍 人和有公費醫(yī)療保險的被保險人，可參照有社保購

13、買。在后續(xù)理賠時，如果被保險人超出軍人保險或公費醫(yī)療 指定醫(yī)療機構的范圍就醫(yī)的，按照有醫(yī)保但未用醫(yī)保結(jié)算的 賠付比例（ 60% ）進行賠付。 被保險人通過軍人保險和公費醫(yī)療獲得的補償，不可用 于抵扣免賠額。28.省外客戶是否可以購買人人安康？ 答：對于在省內(nèi)常住或長期工作，但社保所在地或戶口 在省外的客戶， 可以購買人人安康， 但需要注意若以 “有社保 身份參保的，需先通過社保報銷后再到我公司索賠，否則保 精品感謝下載載險金賠付比例將從 100% 調(diào)整為 60% 。29.外國人定居在國內(nèi)可以投保嗎？ 答：可以。如果外國人在中國境內(nèi)參加了社會醫(yī)療保險（在中國境內(nèi)就業(yè)的外國人參加社會保險暫行辦法

14、（中華 人民共和國人力資源和社會保障部令第 16 號），可以有社保 身份投保。若沒有參加社會醫(yī)療保險，則只能以無社保身份 投保，銷售時要向客戶提醒本產(chǎn)品僅保障國內(nèi)二級及以上公 立醫(yī)院普通部，公立醫(yī)院國際醫(yī)療中心、外賓醫(yī)療以及私立 醫(yī)院、國際診所等醫(yī)療機構均不在保障范圍。30.如何填寫健康問卷？ 答：投保人必須對被保險人健康狀況充分了解，并且投 保人必須對健康問卷所列問題進行如實回答。若投保人不完 全了解被保險人身體狀況，應就健康問卷逐一問詢被保險人 本人后據(jù)實填寫。對于被保險人不知道自身健康指標異常，但其健康狀況 與健康問卷第 2 條之外的所有條件均完全符合的情況， 屬于 如實告知?！皩τ谏鲜?/p>

15、條件， 被保險人的狀況是否完全符合？ ” 應勾選 “是”。31.購買此保險是否要求強制體檢？ 答：無需強制體檢。32.如何理解健康問卷中的第 2 條 “健康檢查結(jié)果異常”精品感謝下載載答：（1）健康檢查結(jié)果出具的機構應滿足如下要求：二 級及以上的醫(yī)院或其設置的體檢中心、知名連鎖商業(yè)體檢中 心（慈銘、美年、愛康國賓）的檢查結(jié)果。（2）若被保險人健康檢查結(jié)果正常，或滿足本條所列的“不屬于健康檢查結(jié)果異常的情況 ”，此條回答結(jié)論為 “是 ”。若被保險人健康檢查結(jié)果異常， 且不滿足本條所列的 “不 屬于健康檢查結(jié)果異常的情況 ”，但醫(yī)生未曾對異常結(jié)果提出 進一步復查、治療或手術建議的，此條回答結(jié)論為“

16、是 ”。若被保險人健康檢查結(jié)果異常， 且不滿足本條所列的 “不 屬于健康檢查結(jié)果異常的情況 ”，但未曾按醫(yī)生的建議去醫(yī)院 復查的，此條回答結(jié)論為 “否”。（3）健康問卷中提及的“醫(yī)生未曾對被保險人提出進 一步復查、治療或手術建議”在實際操作中如何判定？答：以體檢報告或二級及以上醫(yī)院就診病歷醫(yī)生的書面 意見為準。(4) 高血壓、高血脂吃藥后控制在問卷限定的血壓、血脂要求范圍內(nèi)，如何選擇？通過用藥符合問卷第 2條如下情況，此條回答結(jié)論為“是 。*血脂偏高，但血壓的收縮壓低于140mmHg 且舒張壓低于90mmHg-血壓偏高，但收縮壓低于 160mmHg 且舒張壓低于 100mmHg 精品感謝下載載

17、，并且血脂正常33.如何理解健康問卷第 3條“在過去2年內(nèi)被保險人 未曾住院”？答：若被保險人住院的原因，滿足本條所列視同未曾住 院的情形，此條回答結(jié)論為“是”。若被保險人住院的原因，不滿足本條所列視同未曾住院 的情形，此條回答結(jié)論為 否”。34.如何理解健康問卷第 4條“被保險人目前及過往未 曾出現(xiàn)過下列疾病、癥狀或情況”？答：若被保險人目前及過往出現(xiàn)條目中所列疾病、癥狀 或情況中的一種或多種，此條回答結(jié)論為否”。(1) 若醉酒中的平均每日酒精攝取量是指一年的飲酒量/365 天。若一年內(nèi)的平均日酒精攝取量未超過條目中規(guī)定 數(shù)值，屬正常。（ 2）錯構瘤屬于第 4 條所列的腫瘤，至于是良性還是

18、惡性以病理報告診斷為準，依據(jù)問卷，不能承保。（3）風濕性關節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織 炎癥，屬于結(jié)締組織疾病，不能承保。35.如何理解健康問卷第 5條“被保險人過去 1 年內(nèi)未曾 存在下列癥狀 .”答：對于被保險人在過去 1 年內(nèi)曾存在所列癥狀的 1 種 精品感謝下載載或多種，此條回答結(jié)論為 “否”。36.如何理解健康問卷第 6 條？答：對于女性被保險人出現(xiàn)所列疾病或情況中的 1 種或 多種，此條回答結(jié)論為 “否 ”。（1）單純?nèi)橄僭錾?/乳腺小葉增生 / 副乳均不屬于乳房結(jié) 節(jié)，可以承保。（2）單純?nèi)橄倌夷[可以承保。（3）單純卵巢囊腫與巧克力囊腫屬不同疾病，巧克力 囊腫是子宮內(nèi)膜異位

19、癥引起的，因此在超聲診斷上或醫(yī)生診 斷書上會注明“巧克力囊腫”。單純患卵巢囊腫可以承保， 巧克力囊腫不能承保。37.如何理解健康問卷第 7 條？答：對于 2 歲以下被保險人出現(xiàn)所列情況中的 1 種或多 種，此條回答結(jié)論為 “否”。38.客戶擔心產(chǎn)品停售，我們在宣導時只能說百萬醫(yī)療 產(chǎn)品不賺錢，小公司承擔不起，虧損嚴重就會很快停售，而 我們?nèi)吮Ｘ旊U實力雄厚，產(chǎn)品銷售穩(wěn)定。不知是否符合產(chǎn)品 推廣要求？答：（ 1） “產(chǎn)品不賺錢 ”還不宜過早定論，因為產(chǎn)品上線 不久，還無法預判經(jīng)營結(jié)果。（2）可以強調(diào)人保財險實力、國企背景、社會責任感 等等，但也不能承諾產(chǎn)品的保證續(xù)保?？偠灾强梢杂眠@ 精品感謝下

20、載載個思路，但要注意措辭。建議參考話術：百萬醫(yī)療產(chǎn)品經(jīng)營 盈虧不明確，如果市場此類產(chǎn)品發(fā)生普遍的較大虧損，人保 相對于一些小公司來說，有更強的風險管控與承擔能力，加 之國企的社會責任感，更有可能將此產(chǎn)品持續(xù)經(jīng)營下去。39.營銷宣傳材料中提到該產(chǎn)品具有不限治療手段、不 限就醫(yī)原因、不限社保目錄的特點，但條款責任部分并沒有 明確的表述，如何把握宣傳尺度？答：（ 1 ）目前條款表述方式是列出較大范圍的“保險責任”，然后再做部分細項的 “除外 ”，而非直接列明細項的責任， 所以條款中只要在保險責任范圍內(nèi)、且沒有明確除外的某項 責任，就可以說是 “不限 ”此項，并不需要條款中還有 “不限某 項目 ”的字

21、樣或表述。（2 ）“不限治療手段、不限就醫(yī)原因、不限社保目錄”都是“廣義的 ”、“附條件的 ”、“相對傳統(tǒng)醫(yī)療險而言的 ”。從 狹義而言， “不限治療手段、不限就醫(yī)原因、不限社保目錄 ” 都是不嚴謹?shù)模?如 “保健康復性等治療手段、 遺傳性疾病等就 醫(yī)原因、 預防類的社保目錄外藥品 ”都是除外的。 所以如果要 用這幾個 “不限”，必須講清楚是 “廣義的”、“附條件的 ”、“相 對的”。40.被保險人在新保單的等待期內(nèi)首次發(fā)病并確診，在 新保單中不賠付，在續(xù)保保單中是否屬于既往病？是否可以 賠付？精品感謝下載載答：根據(jù)條款釋義，在續(xù)保保單中出險不屬于既往癥， 因此屬于保險責任，應予以理賠；既往癥

22、是首張保險合同生 效之前罹患的疾病，但等待期內(nèi)首次發(fā)病并確診為惡性腫瘤 的，本保險合同終止，發(fā)生一般疾病是可以續(xù)保的。41.投保時被保險人已患有疾病但符合健康問詢表要求 并正常承保，在等待期后原疾病加重并治療，是否屬于保險 責任？答：應認定為既往癥，屬于責任免除。如在投保前已經(jīng) 發(fā)生骨折內(nèi)固定手術治療，在保單生效后進行二次手術拆除 鋼板的，屬于既往病不予賠付 ;如投保前子宮肌瘤小于 5 厘米， 保單生效后子宮肌瘤變大進行手術切除的，屬于既往病，不 予賠付。42.被保險人在干部病房、 VIP 病房、國際醫(yī)療部接受 診療的，是否所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費均不予理賠？或按照普通 病房標準折算理賠，還是只是床

23、位費不予理賠？答：根據(jù)條款，產(chǎn)生的所有醫(yī)療費用均不予賠付。條款 中明確了保險人不承擔 （門）急診觀察室、 家庭病床 （房）、 特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、國際部、干部病房、聯(lián)合病房、國際 醫(yī)療中心、 VIP 病房，以及其他不屬于社會醫(yī)療保險范疇的 高等級病房發(fā)生的醫(yī)療費用。43.如被保險人發(fā)生了單人病房費、用血互助金、進口心 臟支架等進口醫(yī)療器械材料費用，能否賠付？ 答：床位費指住院期間實際發(fā)生的、不高于雙人病房的 精品感謝下載載住院床位費，如單人病房的，應按照雙人病床標準理賠；通 常用血互助金沒有醫(yī)療票據(jù)，但屬于必需合理費用，可以賠 付；手術費中包含了材料費，且未限制使用范圍，因此可以 賠付進口醫(yī)療

24、器械費用。44.被保險人年度保單期間內(nèi)多次住院，是否均需要報 案？如多次住院且超過免賠額的，是否可以多次申請索賠？答：一般醫(yī)療保險責任小于免賠額 1 萬元的無需報案， 對已達到或必將達到 1 萬元的進行報案。 被保險人一個保單 年度內(nèi)多次診療的，建議一次性申請理賠，如客戶確需分段 賠付的，如單證齊全我公司應受理賠付。45.被保險人投保時未如實告知，帶病投保的，后續(xù)該 如何處理？答：如該疾病后續(xù)治療，應認定為既往病及其并發(fā)癥， 不承擔保險責任；根據(jù)保險法第十六條，保險人可以解 除保險合同，對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔保險責任； 根據(jù)健康問詢表 “被保險人健康狀況與下述告知內(nèi)容不符， 若 發(fā)生

25、保險事故， 保險人不承擔給付保險金責任 ”；如發(fā)生其他 意外事故的，理賠產(chǎn)生爭議，應具體分析。46.被保險人有明顯發(fā)病癥狀，但一直未治療和確診，過 等待期后確診，是否屬于保險責任？如被保險人沒有明顯發(fā) 病癥狀，等待期后確診的，但根據(jù)疾病的發(fā)病機理，必然存 在較長發(fā)展期的，是否可以賠付？精品感謝下載載答：根據(jù)條款，等待期內(nèi)被保險人已經(jīng)發(fā)生的疾病、癥 狀或病理改變且延續(xù)到等待期以后進行的任何診斷或治療 所發(fā)生的醫(yī)療費用，保險人不承擔給付保險金責任；如沒有 明顯癥狀，被保險人自身也不清楚所患疾病，并通過調(diào)查排 除其就診確診記錄的，可予以賠付。47.被保險人體檢報告中顯示某項指標異常，建議復查， 投保

26、一個月后復查結(jié)論為惡性腫瘤，是否可以理賠？答：不可以理賠，嚴格按照條款中首次發(fā)病和既往疾病 的定義處理。根據(jù) 8.27 既往病第 3 條規(guī)定：本保險合同生 效前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使 一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥， 故此種情況按照既往疾病處理。48.理賠時判斷 “首次發(fā)病并確診 ”和確定保險責任的難 度較大，特別是對跨地區(qū)就醫(yī)的情況，哪些案件需要開展理 賠調(diào)查？有哪些主要的調(diào)查方法？答：理賠核定保險責任時，需要通過理賠調(diào)查來確定或 排除是否首次發(fā)生并確診，調(diào)查難度與個案有關。根據(jù)理賠 實務，涉及重大疾病如癌癥的，或賠付金額 5000 元以上的

27、案件，均需開展理賠調(diào)查。理賠調(diào)查主要方法：一是電話調(diào)查，可以通過電話，向 治療醫(yī)院、事故處理機構進行核實；二是醫(yī)院調(diào)查和排查， 精品感謝下載載到就診醫(yī)院調(diào)查，復印病歷，尋問主治醫(yī)生，并到被保險人 居住地附近的醫(yī)院、當?shù)刂饕t(yī)院、體檢機構進行排查，可 通過姓名、身份證號碼進行檢索；三是到社保機構、壽險公 司調(diào)查，可排查其近幾年的報銷理賠情況；四是走訪調(diào)查， 到被保險人單位、居住地進行走訪調(diào)查，了解既往癥情況。49.被保險人連續(xù)續(xù)保的，對于出險后在延長期內(nèi)發(fā)生醫(yī) 療費用，是在前一年度保單理賠還是在后一年度保單理賠？ 對于連續(xù)住院并超過延長期的，住院費用如何拆分？ 答：在延長期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，可以

28、在前一張保單理 賠，也可以在后一張保單理賠。在理賠操作中，可按照有利 于被保險人的原則處理， 如前一張保單已超過免賠額 1 萬元， 則在前一張保單理賠更有利；對于連續(xù)住院費用，無法清分 金額的，可以按每日清單確定，如沒有清單，可按照住院天 數(shù)平均計算。50.跨年度住院治療的，住院費用部分在上一份保單內(nèi)， 部分在下一份保單內(nèi)，無法拆分怎么處理？答：一般按每日清單確定，確實無法拆分的，可按照住 院天數(shù)平均計算每日醫(yī)療費。51.被保險人在第一個保險年度內(nèi)發(fā)生意外事故，做鋼 板內(nèi)固定手術治療，需要一年后二次手術拆除鋼板，如被保 險人續(xù)保，則二次手術費是否可以理賠？在哪張保單理賠？ 答：在通常的理賠處理

29、中，二次手術鋼板內(nèi)固定拔除費 精品感謝下載載應在第二張保單中理賠， 還需要扣除條款約定的免賠額 1 萬 元。如在理賠中，客戶因二次手術發(fā)生的費用低于免賠額而 無法獲賠或賠付少，導致爭議糾紛的，可以在第一張保單中 重開賠案進行理賠。52.投保人按有社會醫(yī)療保險的身份投保，但因為當年 醫(yī)保報銷額度已經(jīng)用完，其發(fā)生的醫(yī)療費未在醫(yī)保報銷，請 問理賠時應按照什么比例賠付？ 答：按照有利于被保險人的原則，可按照 100% 比例賠 付。條款的本意是對被保險人因個人原因未參加醫(yī)保結(jié)算， 造成保險人擴大賠付范圍的按照 60% 比例賠付， 而醫(yī)保額度 用完，或因當?shù)卣咴蛭磪⒓俞t(yī)保結(jié)算均不是被保險人個 人原因?qū)?/p>

30、致，因此理賠實務中可按照有利于被保險人的原則 處理。53.被保險人曾用自己的醫(yī)?？橛H友辦理住院或門診 看病拿藥，醫(yī)?？搬t(yī)院病歷中留存了相關的就診記錄和診 斷，請問這對被保險人的后續(xù)理賠是否有影響？ 答：原則上，被保險人的醫(yī)?？安v中留存的就診記 錄和診斷，均視同為被保險人本人的就診記錄和診斷，可作 為其帶病投保、未如實告知的依據(jù)，可能存在拒賠的風險。54.年度免賠額 1 萬，如果患者沒有保留前期發(fā)生的費 用發(fā)票，是否可以用其他形式的憑據(jù)替代，或者由醫(yī)院出具 發(fā)票外的其他證明？答：可以，被保險人可以提供前期的發(fā)票復印件或者醫(yī) 精品感謝下載載院蓋章費用清單證明，但需要理賠調(diào)查核實，核實憑證真

31、實 性，核實社保及第三方是否賠付。55.被保險人己診斷惡性腫瘤，并做放化療，但無病理 報告，能否按照惡性腫瘤無免賠額賠付？答：可以賠付。病理報告是確診的一種方式，對于通過 其他方式確診的，屬于保險責任，且不屬于責任免除的，可 按照惡性腫瘤無免賠額賠付。56.保單條款約定門診惡性腫瘤治療費，包括化學療法、 放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法 的治療費用，或者其他更高級的療法是否賠付？答：不可以賠付，理賠時應嚴格按照條款約定處理，對 超出范圍的不予賠付。57.關于罹患惡性腫瘤由?？漆t(yī)生確診，這個?？漆t(yī)生 的資質(zhì)方面如何確定？只要醫(yī)院出具相關病歷確診報告就 可以嗎？答：根據(jù)條款釋義

32、，一般二級或二級以上醫(yī)院的專業(yè)科 室醫(yī)師開具的診斷證明均符合相關要求，理賠時應到醫(yī)院和 醫(yī)生進行調(diào)查核實，不能僅憑 “單證理賠 ”。58.外購藥是否可以賠付？ 答：外購藥滿足以下條件可以賠付：醫(yī)生開具的、并在 病歷醫(yī)囑中記錄的，符合藥品監(jiān)管要求，屬于必需合理的藥 品。藥品費：指實際發(fā)生的合理且必要的、由醫(yī)生開具的、 精品感謝下載載具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準文號或者進口 藥品注冊證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證書的國產(chǎn)或進口藥品的費用 但不包括營養(yǎng)補充類藥品，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品，美容及減 肥類藥品，預防類藥品，以及起營養(yǎng)滋補作用的單方、復方 中藥或中成藥品，入藥的動物及動物臟器，用中藥材和中藥

33、飲片炮制的各類酒制劑。59.是否建立 “人人安康 ”理賠專員團隊， 如何提升理賠專 業(yè)能力？答：系統(tǒng)理賠線已組建 “人人安康 ”理賠專員團隊，由各 省公司理賠事業(yè)部指定 1 人負責相關事宜。同時，各地也將 按照總公司要求，組建地市分公司理賠專員團隊。理賠線后 續(xù)將持續(xù)加大對該產(chǎn)品的條款學習和業(yè)務培訓，并下發(fā)理賠 問題解答材料，提升業(yè)務員的理賠專業(yè)能力。60.總公司是否開發(fā) “人人安康 ”理賠數(shù)據(jù)報表清單？ 答：總公司已開發(fā)了 “人人安康 ”的理賠數(shù)據(jù)報表和案件 清單。分公司可申請理賠數(shù)據(jù)分析平臺賬號，登錄系統(tǒng)可查 看和下載本公司數(shù)據(jù)。分公司理賠事業(yè)部應定期向產(chǎn)品線部 門反饋理賠情況、問題和意見

34、建議，為業(yè)務做好支持。61.“人人安康 ”理賠是否支持異地通賠？通賠案件的處 理質(zhì)量如何？是否可以委托第三方機構開展調(diào)查？答：支持異地通賠，公司非車險理賠系統(tǒng)可以處理異地 通賠案件， 精品感謝下載載主要開展人傷跟蹤、 醫(yī)院探視和費用審核等工作。因各分公司存在人員力量、專業(yè)能力等方面的差異，出險地公司的處理效率和案件質(zhì)量可能存在較大差異。目前主要 是公司理賠自行開展的調(diào)查，個案可委托第三方機構調(diào)查。62.行業(yè)內(nèi)部分公司的百萬醫(yī)療保險產(chǎn)品，是可以向被 保險人提供醫(yī)療費墊付服務的，請問我公司能否提供？需要 怎么做？答：可以提供，擔保墊付能提升服務水平和客戶感受， 但會增加醫(yī)療費支出，提高賠付成本。各

35、分公司理賠部門應 做好與當?shù)刂饕t(yī)療機構的對接，在做好醫(yī)療費管控的前提 下，協(xié)商開展醫(yī)療費擔保墊付工作，制定醫(yī)療費擔保墊付的 原則和要求，并明確流程和范圍。63.個人醫(yī)?？ㄉ系挠囝~，算個人資金，還是算醫(yī)保預 支費用，醫(yī)保卡上的使用余額可否抵免賠額，超出免賠額部 分是否可以賠付？答：建議參照當?shù)厣绫Ｕ咛幚?，如社保認為屬于個人 資金的， 超出免賠額的可以賠付， 反之則作為社保賠付費用。64.“人人安康 ”理賠時如何計算賠償？ 答：必需合理費用扣減基本醫(yī)保、公費醫(yī)療賠付，扣減 免賠額 1 萬元（第三方賠付可以抵扣） ，乘以給付比例。惡 性腫瘤無免賠。一般案件中，當其他第三方支付金額大于免 賠額時，

36、則不扣除免賠額，如小于時，則直接扣除免賠額； 精品感謝下載載賠付比例一般為 100% ，如被保險人以參加社會醫(yī)療保險身 份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，給付 比例為 60% ；惡性腫瘤案件，先在一般醫(yī)療保額中賠付， 超 過部分在惡性腫瘤保額賠付。65.“人人安康 ”一般疾病理賠如何計算賠償？ 答：如被保險人發(fā)生一般疾病的醫(yī)療費 20 萬元，非必 需且合理的費用 2 萬元，社保賠付 10 萬元，第三方保險公 司賠付 3 萬元，賠償計算如下：保險金 = （20 萬-2 萬-10 萬-3萬）X1OO%=5 萬；如第三方保險公司賠付8000元，計算如下：保險金=（20萬-2萬-10萬-1萬）X100%=7 萬。66.若被保險人發(fā)生交通事故，基本醫(yī)保對于交通事故 等意外傷害不予賠付，我公司理賠時是按 100% 比例賠付還 是按 60% 比例賠付？如侵權方在事故中負有責任， 則侵權方 賠付的醫(yī)療費金額是否可以抵扣被保險人的醫(yī)療費免賠 額？答：應按照 100% 比例賠付，不可以抵扣免賠額。因交 通事故傷害發(fā)生的醫(yī)療費，被保險人無法獲得醫(yī)保賠償，并 非被保險人主觀原因不以參加醫(yī)保身份就診所造成的，我公 司理賠時，對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費損失，扣除免賠額后， 按照 100% 比例賠付。交通事故醫(yī)療費損失，應為總醫(yī)療費 乘以事故責任比例計算， 如被保險人交通事故發(fā)生醫(yī)療費 1