神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

1、 一、入院一般護(hù)理常規(guī) 二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀(guān)察要點(diǎn)及護(hù)理 三、腦梗塞或腦出血病人的護(hù)理 四、出院護(hù)理常規(guī) 入院一般護(hù)理常規(guī)入院一般護(hù)理常規(guī) 1 接到入院通知后,根據(jù)病情準(zhǔn)備床位及物品 ,對(duì)急診及危重 病人 應(yīng)根據(jù)病情做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備 2 病房護(hù)士應(yīng)與處置室護(hù)士做好交接工作,并主動(dòng)熱情接待 病人,護(hù)送到指定床位. 3 責(zé)任護(hù)士首先應(yīng)做好自我介紹,并為病人及家屬做入院介 紹。 （1）介紹主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員。 （2）介紹住院規(guī)則及有關(guān)病室制度。 （3）協(xié)助病人及家屬熟悉病室環(huán)境及同室病人。 4 建立病歷、診斷卡、床頭卡、測(cè)體溫（T)、脈搏(P)、呼 吸(R)、 血壓(BP)、身高、體重，做好相應(yīng)

2、記錄。 5、通知主管醫(yī)師檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。 6、主動(dòng)了解病情及病人心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，并 在 24h(小時(shí))內(nèi)完成入院評(píng)估，擬訂護(hù)理計(jì)劃、 措施并實(shí)施，進(jìn)行相關(guān)的健康教育。 7、入院后每日測(cè)量并記錄T、P、R 、4次，連續(xù)測(cè) 3日，正常者改為每日一次，若發(fā)生病情變化應(yīng)隨 時(shí)檢測(cè)生命體征。每日詢(xún)問(wèn)并記錄大小便1次，每 周測(cè)量并記錄體重、血壓1次。 8、重癥病人建立危重病人護(hù)理記錄單，其它病人建 立一般護(hù)理記錄單，密切觀(guān)察病情并詳細(xì)記錄， 臥床病人建立翻身卡。 9、入院后遵醫(yī)囑及時(shí)留取各種化驗(yàn)標(biāo)本，協(xié)助病人 做好各項(xiàng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀(guān)察要點(diǎn)及護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)疾病觀(guān)察要點(diǎn)及護(hù)理 一、意識(shí)狀態(tài)

3、一、意識(shí)狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀(guān)察項(xiàng)目之一。 (一).確定意識(shí)障礙的程度或類(lèi)型 意識(shí)障礙程度的分類(lèi)各家未完全統(tǒng)一， 常用的方法有： 1臨床分類(lèi)法，主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀(guān)察患者反應(yīng)情況加以判斷。 如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話(huà)和囑其 執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。 2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為： （1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙， 患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接 近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡。 （2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小， 精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反

4、應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情， 對(duì)反復(fù)問(wèn)話(huà)僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活 動(dòng)存在。 （3）昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不 能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射 活動(dòng)等可分二度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理 反射（吞咽、 咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼 吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 ：隨意活動(dòng) 完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可 有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉 四、頭痛（頭痛的分類(lèi) ） 1 偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次發(fā)

5、作持續(xù)4-72小時(shí)， 以一側(cè)搏動(dòng)性頭痛為主，屬中度或重度頭痛，發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、 怕光和怕聲音。跟遺傳有點(diǎn)關(guān)系。 2.顱內(nèi)損傷頭痛：屬外傷后引起。 3.顱內(nèi)感染頭痛：發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。 4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變：人的頭顱是一個(gè)密閉的容器，不論是東 西增加還是減少都可引起頭痛。比如腦里長(zhǎng)瘤子，或者頭顱中的壓力增 高或減低等。 5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛：如三叉神經(jīng)痛等。 6顱內(nèi)血管病引起的頭痛：如急性缺血性腦血管病，蛛網(wǎng)膜下腔出血等 五、肢體活動(dòng)情況及肌力狀況五、肢體活動(dòng)情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢 體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠?大，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)

6、癥狀)。 根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力 以下六級(jí)： 0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。 級(jí)可見(jiàn)肌肉輕微收縮。 級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)。 級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離 床面 級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。 級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。 n n護(hù)理措施 n一、臥位：取頭高位 15-30 度，以利顱腦靜脈回流；昏迷 患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌 物排出以減少肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)；休克或者取平臥位。 n二、呼吸道護(hù)理： 1 、多采用半俯臥位或側(cè)臥位。 2 、 每 2 小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎。 3 、及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物。 4 、舌后墜阻塞氣道 時(shí)，改半俯臥位或放

7、置咽部通氣管。 n三、五官護(hù)理： 1 、口腔，昏迷患者用 3% 過(guò)氧化氫或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次，預(yù)防口腔炎或腮腺炎。 2 、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持 鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭后用無(wú)菌敷料覆蓋，并 及時(shí)更換。 3 、眼，昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難， 三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺(jué)消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可 用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以抗生素液點(diǎn) 眼。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。 n 腦梗塞或腦出血病人的護(hù)理 （一）執(zhí)行一般護(hù)理常規(guī)。 (二)急性期臥床休息 (腦出血急性期床頭抬高1530度， 避免移動(dòng)頭部和不必要的操作;腦梗塞取平臥位保持腦部

8、血液循環(huán),蛛網(wǎng)膜下腔出血者臥床46周，復(fù)發(fā)者延長(zhǎng)8 周，每24h翻身1次 ) (三)如有缺氧，給予氧氣呼吸，保持呼吸道暢通。 (四)、密切觀(guān)察神志、瞳孔、生命體征(Bp)變化及肢體活動(dòng)、 有無(wú)抽搐等，如有變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 (五)、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予各種藥物，使用脫水劑時(shí)， 注意滴速及尿量。對(duì)腦梗塞患者溶栓及使用抗凝治療時(shí)觀(guān) 察有無(wú)出血傾向. (六)、定時(shí)翻身拍背，更換肢體體位，防止局部皮膚受壓。 (七)、協(xié)助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出時(shí)應(yīng)行氣 管切開(kāi)，并應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理。 八)、尿潴留者，給予留置導(dǎo)尿，并保持大便通暢。尿失禁者， 給假性導(dǎo)尿。 (九)注意口腔(呋喃西林0.1%)、皮膚(溫水擦洗)、會(huì)陰部的清 潔。 (十)、遵醫(yī)囑給予飲食，進(jìn)食要慢，以防嗆咳。吞咽困難者， 給予鼻飼。(神志清楚能進(jìn)食者給予清淡易消化無(wú)刺激性 營(yíng)養(yǎng)豐富飲食,少量多餐,防止損傷胃黏膜.神志不清,吞咽困 難者建立飲食計(jì)劃保證每日水分及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,選擇易消化 的清淡流食如牛奶蒸雞蛋魚(yú)湯菜湯等. (十一)、偏癱肢體保持功能位置，各關(guān)節(jié)防止過(guò)伸或過(guò)展。 應(yīng)早期進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（告知病人及家屬早期康復(fù) 鍛