利優(yōu)比壓鑄公司機械傷害事故

1、利 優(yōu) 比 壓 鑄 有 限 公 司 “ 2 . 1 ” 機 械 傷 害 事 故 （一）事故基本情況1. 事故單位概況利優(yōu)比壓鑄（大連）有限公司（以下簡稱利優(yōu)比公司）為日本獨資有 限責任公司，經(jīng)營范圍為汽車、摩托車模具、夾具設(shè)計、制造；汽 車、摩托車用鑄鍛毛坯件制造，汽車零部件、配件制造等，生產(chǎn)廠 區(qū)位于開發(fā)區(qū)灣達路 10號，員工 992 人。2. 體系認證情況利優(yōu)比公司于2012年1月3日，通過OHSAS18001:200體系標準認證，體系覆蓋范圍為汽車用鋁合金壓鑄及其機械加工產(chǎn)品的制造，2015年通過復(fù)審，體系認證有效期至 2018年 1 月 2 日。2013年 12 月，該單位取得安全生產(chǎn)

2、標準化二級企業(yè)（機械）證書，有效期至 2016年 12月。3. 事故設(shè)備情況利優(yōu)比公司目前共有壓鑄機 39臺，其中， 2500t 壓鑄機有 25臺， 800t 壓鑄機有 14臺。一工廠有壓鑄機 25臺，其中， 2500t 壓鑄機有 16臺， 800t 壓鑄機有 9 臺。發(fā)生事故的 2500t-8 號壓鑄機長 13.64 米、寬 6.77 米、高 6.2 米， 型號為東芝DC2500CS2該設(shè)備于2010年11月制造，2011年3月安 裝及調(diào)試完畢投入運行，設(shè)備安全裝置類型為安全插銷（型號 SPT-22）,整機配備安全插銷8個，急停按鈕11個，主要生產(chǎn)汽車 變速箱外殼615#1型，工藝流程為：合

3、模-注湯-射出-冷卻-型 開t產(chǎn)品取出t噴淋t合模。此設(shè)備生產(chǎn)變速箱外殼產(chǎn)品時2每臺設(shè)備安排 1 名操作者2每 3臺設(shè) 備安排一個生產(chǎn)擔當2每個班負責操作車間內(nèi)的 16臺設(shè)備2當班班 長負責對本班進行全面管理。設(shè)備操作者日常工作內(nèi)容主要是點檢、產(chǎn)品檢查、油類添加、模具 更換、消耗品更換以及設(shè)備簡單的故障處理。生產(chǎn)擔當除了以上的工作內(nèi)容外，還進行替崗操作。班長的日常工作內(nèi)容除了上述之外， 還負責消耗品申請、工作安排、機器人調(diào)整、特種設(shè)備操作。4. 事故人員情況死者石正躍，男， 43 歲，黑龍江省依安縣人，利優(yōu)比公司鑄造部操 作班長，入職時間： 2009年7 月。（二）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況1

4、. 事故現(xiàn)場情況事故現(xiàn)場位于利優(yōu)比公司一工廠鑄造 1-2 車間內(nèi)，發(fā)生事故的 2500t-8 號壓鑄機位于車間北側(cè)，設(shè)備爬梯的防護板處于關(guān)閉狀態(tài)， 安全插銷未拔出，防護板表面有鞋底蹬踩劃擦痕跡，通過爬梯可以 到達設(shè)備頂部平臺處，平臺上可以俯視到設(shè)備內(nèi)部情況。2. 事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況1月 31日 20時左右，石正躍所在的班組在利優(yōu)比公司一工廠鑄造1-2 車間內(nèi)接班上崗。 2月 1日 3時 20分左右，生產(chǎn)擔當曹某發(fā)現(xiàn) 2500t-8 號壓鑄機加壓銷動作不良，便向當班班長石正躍報告，石正 躍將設(shè)備停機進行檢查，并未發(fā)現(xiàn)加壓銷存在異常情況，設(shè)備繼續(xù) 生產(chǎn)。 4時許，曹某發(fā)現(xiàn) 2500t-8 號壓

5、鑄機模具掉鐵，需要進行維修， 便告知前來換班的操作人員孫某這一情況，孫某向石正躍報告，石 正躍指示孫某通知金型部，金型部派人對該設(shè)備模具進行了維修， 維修工作在 5時40分左右結(jié)束，孫某隨后將機器重新啟動。 5時 57 分，當班班長石正躍在 2500t-8 號壓鑄機運轉(zhuǎn)狀態(tài)下，違章翻越爬 梯防護板到達設(shè)備頂部，然后穿過頂部護欄踩在動模平臺上查看壓 鑄機加壓銷運行狀態(tài)，在設(shè)備開模時，由于躲閃不及，致使身體被 夾在設(shè)備鋼梁和動模支架之間。附近機器操作人員曹某在發(fā)現(xiàn)出事 后，立即按下壓鑄機急停按鈕并撥打電話報警，消防部門趕到將石 正躍救出，經(jīng) 120 現(xiàn)場確認其已當場死亡。（三）事故原因及性質(zhì) 經(jīng)事

6、故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、詢問事故有關(guān)人員并調(diào)閱相關(guān)資料，認定 造成此次事故發(fā)生的原因如下：1. 事故直接原因石正躍安全意識淡薄，在設(shè)備運轉(zhuǎn)狀態(tài)下，違章翻越爬梯防護板，進而穿過設(shè)備頂端護欄進入危險區(qū)域進行設(shè)備查看，致使其在無任 何保護措施的情況下被設(shè)備夾傷致死，是導致事故發(fā)生的直接原因， 也是主要原因。2. 事故間接原因一是利優(yōu)比公司忽視本單位夜間安全生產(chǎn)管理工作，未能根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，安排專人開展車間夜班作業(yè)現(xiàn)場的安全巡查。二是利優(yōu)比公司對石正躍安全教育培訓不到位，未保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識和風險辨識能力。對石正躍執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn) 規(guī)章制度和安全操作規(guī)程教育，督促不力。三是利優(yōu)比公司

7、鑄造部門為了應(yīng)對節(jié)前“人手少、任務(wù)重”的情況，擅自將生產(chǎn)工作制度從三班倒調(diào)整為兩班倒，員工工作時間變長， 導致從業(yè)人員工作狀態(tài)不佳。四是設(shè)備安全防護不完善，一方面，雖然設(shè)備爬梯底部配備有防護 板和急停插銷，但是由于防護板面積不足，操作人員可憑人力翻越， 無法切實起到防護作用。另一方面，設(shè)備頂端護欄鐵門無上鎖裝置， 護欄上的人員可以輕易穿過鐵門進入危險區(qū)域。3. 事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，利優(yōu)比公司“ 2.1 ”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任 事故。（四）對有關(guān)責任單位和責任人的處理意見依據(jù)安全生產(chǎn)法 的相關(guān)規(guī)定，金普新區(qū)安監(jiān)局對負有責任的利優(yōu) 比公司和利優(yōu)比公司總經(jīng)理等 5 名相關(guān)事故責任人做出處罰

8、。五）事故防范措施意見為認真吸取事故教訓，事故發(fā)生后，金普新區(qū)安監(jiān)局提出了如下防范事故重復(fù)發(fā)生的措施：1. 利優(yōu)比公司一是應(yīng)當聘請具有相應(yīng)資質(zhì)的安全生產(chǎn)中介服務(wù)機構(gòu) 對本單位進行安全評價，將排查出的安全隱患錄入排查治理臺賬， 通過有效措施，切實落實整改，消除事故隱患；二是應(yīng)當根據(jù)本單 位生產(chǎn)經(jīng)營特點，進一步完善安全生產(chǎn)責任制，通過有效的相關(guān)配 套機制，將全員安全生產(chǎn)責任落到實處。同時，制定車間夜間安全 生產(chǎn)巡查制度，每天指派專人做好作業(yè)現(xiàn)場巡查工作，加強夜間安 全生產(chǎn)管理；三是應(yīng)當按照國家相關(guān)勞動法律法規(guī)的規(guī)定，制定本 單位各部門的生產(chǎn)作業(yè)制度，通過有效的監(jiān)管機制，確保制度的嚴 格落實和遵守，

9、合理計劃、安排工作時間以及工作量，避免超負荷 作業(yè)情況的發(fā)生；四是應(yīng)當立即對事故同類設(shè)備開展隱患排查，對 設(shè)備本身的安全性進行全面評估，進一步完善設(shè)備的維修保養(yǎng)、故 障辨識排除操作規(guī)程和安全防護裝置，杜絕從業(yè)人員的違章行為； 五是應(yīng)當組織開展有針對性的安全教育培訓，進一步強化從業(yè)人員 的安全意識和風險辨識能力，特別要加大事故同類設(shè)備操作人員、 維保人員的教育力度，杜絕同類事故再次發(fā)生；六是應(yīng)當加強本單 位安全生產(chǎn)管理人員隊伍建設(shè)，充實安全監(jiān)管力量，按照 國家安全 監(jiān)管總局關(guān)于冶金有色建材機械輕工紡織煙草商貿(mào)等行業(yè)企業(yè)貫徹落實國務(wù)院的指導意見 中“超過 300 人的企業(yè)，要設(shè)置安全生產(chǎn)管 理機構(gòu)

10、，并按照冶金、有色、建材企業(yè)不少于從業(yè)人員3%。的比例配備專職安全生產(chǎn)管理人員”的要求，配備至少 6 名專職安全管理人 員，從而確保本單位各項安全管理制度的執(zhí)行和落實；七是應(yīng)當采 取有效管理、技術(shù)手段，加強現(xiàn)場安全管理，消除引發(fā)火災(zāi)、觸電、 機械傷害的危險條件，確保生產(chǎn)作業(yè)的安全運行，防止人身和設(shè)備 事故的發(fā)生。例如，加強作業(yè)現(xiàn)場的實時監(jiān)控，在車間增加監(jiān)控攝 像頭的數(shù)量，做到全覆蓋、無死角，確保及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員 的違章作業(yè)行為。2. 壓鑄機作為企業(yè)的重要設(shè)備，每天開機前應(yīng)對該設(shè)備的安全連鎖 裝置（電氣、機械） 進行檢查，絕不能帶病進行操作，對周圍妨礙操 作的障礙物、地面進行清理，要提前做好維修方案，要有監(jiān)護，不 能擅自獨立操作。3. 利優(yōu)比公司應(yīng)當嚴格對照OHSAS18000:200體系標準相關(guān)規(guī)定， 重新對本單位職業(yè)健康安全管理體系各環(huán)節(jié)進行梳理和確認，進一 步完善本單位各項安全管理規(guī)章