衛(wèi)生保健制度

1、 健康保健制度概述 醫(yī)療保障制度的基本模式 我國(guó)和西方國(guó)家的醫(yī)療保障制度 幾個(gè)相關(guān)的概念 衛(wèi)生保健制度（health care system）是政府 對(duì)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)實(shí)行宏觀管理的一種形式，是 衛(wèi)生費(fèi)用籌集、分配與支付方式以及衛(wèi)生服務(wù) 提供途徑的總稱。 醫(yī)療保障制度（medical security system）, 是 指國(guó)家或社會(huì)團(tuán)體對(duì)勞動(dòng)者或公民因疾病或其 他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時(shí) 對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失 給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實(shí)施的各種制度的總稱。 醫(yī)療保障制度實(shí)施的方式包括： 醫(yī)療救助、醫(yī)療保 險(xiǎn)及免費(fèi)醫(yī)療等 健康保障（health security）是在醫(yī)療

2、保障的基 礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的概念。 在WHO重新定義“健康”的概念后，一些國(guó)家為了 適應(yīng)健康標(biāo)準(zhǔn)的變化和醫(yī)療保障水平提高的要求， 將預(yù)防保健、疾病治療、護(hù)理康復(fù)、心理咨詢、健 康教育等作為保障服務(wù)的內(nèi)容，形成健康保障制度。 醫(yī)療保障制度的分類 按照不同的分類標(biāo)準(zhǔn) 以國(guó)家的經(jīng)濟(jì)水平為分類標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)達(dá)國(guó)家、發(fā)展中國(guó)家、不 發(fā)達(dá)國(guó)家 以kleczkowski氏分類法，根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)的組織程度及經(jīng)濟(jì)水 平分為九類； 經(jīng)典分類法：自費(fèi)醫(yī)療、集資醫(yī)療、免費(fèi)醫(yī)療 當(dāng)前的分類法： 按籌資方式自費(fèi)醫(yī)療模式、強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式、商業(yè)醫(yī)療 模式 按補(bǔ)償方式國(guó)家稅收模式、社會(huì)保險(xiǎn)模式 我國(guó)的醫(yī)療保障制度類型 基本醫(yī)療保險(xiǎn)： 具

3、有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，也稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌 相結(jié)合的籌資方式 補(bǔ)充醫(yī)療保健制度 廣義在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的，對(duì)某一部分社會(huì)成員起補(bǔ)充作 用的醫(yī)療保障形式的綜合 狹義用人單位福利 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn) 以追逐利潤(rùn)為目的，對(duì)投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn) 選擇 醫(yī)療救助 針對(duì)低收入貧困人口，或因患重病而無(wú)力支付昂貴 醫(yī)療費(fèi)用的居民 農(nóng)村醫(yī)療保障 醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì) 費(fèi)用控制機(jī)制 償付機(jī)制的發(fā)展趨勢(shì) 支付方式：從后付制預(yù)付制 支付標(biāo)準(zhǔn)：自由定價(jià)政府控制價(jià)格或統(tǒng)一價(jià)格 支付模式：全部支付部分自付制 醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的改革趨勢(shì) 醫(yī)療保險(xiǎn)從社會(huì)保險(xiǎn)中獨(dú)立 通過(guò)衛(wèi)生部主管的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在多個(gè) 國(guó)家中運(yùn)用 國(guó)家衛(wèi)生

4、保健制度模式 即國(guó)家（全民或政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式（national health service），又稱國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度、英國(guó)模 式或費(fèi)里奇模式。 保險(xiǎn)基金由國(guó)家財(cái)政提供，有政府進(jìn)行計(jì)劃性配置 醫(yī)療服務(wù)具有國(guó)家壟斷性、高度計(jì)劃性的特點(diǎn)，體 現(xiàn)了重視國(guó)家責(zé)任、普遍覆蓋、全面受益的特性。 實(shí)施的代表國(guó)家包括：英國(guó)、瑞典、丹麥、芬蘭、 愛爾蘭等北歐國(guó)家和加拿大等英聯(lián)邦國(guó)家、前蘇聯(lián) 和東歐國(guó)家 存在的問題：國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)大，醫(yī)療服務(wù)效率低， 衛(wèi)生服務(wù)過(guò)度利用。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式（social health insurance） 由國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種健康保障制度 保險(xiǎn)基金由國(guó)家、雇主和勞動(dòng)者共同

5、負(fù)擔(dān)，強(qiáng)調(diào)個(gè) 人責(zé)任；健康保險(xiǎn)一般由中介組織實(shí)施，實(shí)行“現(xiàn) 收現(xiàn)付”，政府進(jìn)行宏觀監(jiān)督和管理； 注重政府作用，強(qiáng)調(diào)全面覆蓋和平等享有；籌資渠 道法制化、多元化，基金有穩(wěn)定來(lái)源 實(shí)施的代表性國(guó)家：德國(guó)、日本、法國(guó)、意大利、 西班牙、澳地利、韓國(guó)及我國(guó)的臺(tái)灣等 存在的問題：實(shí)行第三方付費(fèi)，難以控制醫(yī)療費(fèi)用 商業(yè)保險(xiǎn)模式 商業(yè)（市場(chǎng)）醫(yī)療保險(xiǎn)模式（private health insurance），也稱自愿醫(yī)療保險(xiǎn) 完全市場(chǎng)化；保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間是契約關(guān)系；公 民自愿投保，共同負(fù)擔(dān)疾病的經(jīng)濟(jì)損失，政府負(fù)擔(dān)輕 存在的主要問題：衛(wèi)生服務(wù)的不公平現(xiàn)象突出 實(shí)施的代表性國(guó)家：美國(guó)、瑞士 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

6、儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)（medisave），是在法律規(guī)定下，強(qiáng) 制性地以家庭為單位儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金，將個(gè)人消費(fèi)的一部 分以個(gè)人公積金的方式儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)化為保健基金 具有強(qiáng)制性；個(gè)人通過(guò)縱向積累解決患病時(shí)的醫(yī)療費(fèi) 用；個(gè)人賬戶資金不足時(shí)自費(fèi)補(bǔ)差獲以未來(lái)儲(chǔ)蓄償還； 政府負(fù)擔(dān)輕。 存在問題：公平程度差；社會(huì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)程度低。 實(shí)施的代表性國(guó)家：新加坡（每人工資的68納入 醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，雇員雇主各付一半） 其他的保險(xiǎn)模式 社會(huì)醫(yī)療救助政府主導(dǎo)、群眾參與、針對(duì)貧 困人口 “新農(nóng)合” 我國(guó)醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和存在的問題 我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入在非典以前是逐年下降的。 非典以后的2003年（被稱為“大幅度提高”的醫(yī) 療衛(wèi)生

7、事業(yè)投入），醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入占財(cái)政支 出的8.4%。 2004年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的 5.5%， 但其中政府支出的比例為16%，自費(fèi)占到 了55%。 （與西方國(guó)家的對(duì)比） 我國(guó)衛(wèi)生保健制度的主要形式 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 總體覆蓋率達(dá)到95% 現(xiàn)存的主要問題 資金的籌集 資金的使用 衛(wèi)生服務(wù)的公平性 保健制度的管理 流動(dòng)性 公平性 英國(guó)衛(wèi)生保健體系基本情況 英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的基本特征是全民免費(fèi)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù) ( National Healt h Services , NHS) 制度（國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度 自1948 年正式實(shí)施），其宗旨是基于健康

8、需要, 而非支付能力, 為全體居民提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 衛(wèi)生設(shè)施主要為國(guó)家所有。近年來(lái)出現(xiàn)了私人醫(yī)院、私人診所, 國(guó)家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍占絕對(duì)主導(dǎo)地位。大型?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院均 為國(guó)立機(jī)構(gòu), 全科醫(yī)生診所、健康中心、社區(qū)醫(yī)院等社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu)亦由國(guó)家投資興建、維護(hù)和添置設(shè)備。 衛(wèi)生人員分為兩大類別, 一類是受聘于NHS 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī) 生、護(hù)士, 以及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社區(qū)護(hù)士等, 此類人員屬國(guó)家職 工; 另一類為合同制雇員, 主要是全科醫(yī)生。 英國(guó)衛(wèi)生保健制度的運(yùn)作 衛(wèi)生服務(wù)的提供主要分為兩級(jí)：初級(jí)醫(yī)療是病人接觸的第一站, 主 要由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。初級(jí)醫(yī)療人員包括全科醫(yī)生、護(hù)士、健康訪 視者、牙科

9、醫(yī)生、眼科醫(yī)生和藥劑師。初級(jí)醫(yī)療委托公司( PCTs) 負(fù)責(zé)為當(dāng)?shù)鼐用裼?jì)劃和代理委托衛(wèi)生服務(wù)。居民患病時(shí)必須先找 自己的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生(GP) , 全科醫(yī)生不能處理則將病人轉(zhuǎn) 診給醫(yī)院。 二級(jí)醫(yī)療通常指由醫(yī)院提供的?？坪图痹\服務(wù)。國(guó)家醫(yī)療委托公 司提供范圍較廣的服務(wù)以滿足病人的需求。工作人員包括衛(wèi)生專 業(yè)人員(如醫(yī)生、護(hù)士和治療師) 及輔助人員(如接待員、門衛(wèi)、搬 運(yùn)工和清潔人員等) 。 初級(jí)醫(yī)療委托公司是初級(jí)保健集團(tuán)發(fā)展或轉(zhuǎn)化而成的社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu), 主要負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等 的資源經(jīng)營(yíng)管理工作。到目前為止,NHS 共有303 個(gè)初級(jí)醫(yī)療委托 公司, 它們占N

10、HS 總預(yù)算中的80 %。初級(jí)醫(yī)療委托公司是獨(dú)立的 NHS 機(jī)構(gòu), 有自己的董事會(huì)、員工和預(yù)算。地方衛(wèi)生局對(duì)初級(jí)醫(yī) 療委托司進(jìn)行監(jiān)管。 英國(guó)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的核心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形 式多樣, 包括健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、日間中心、社區(qū)之 家等。 N HS 醫(yī)院提供急診和?？品?wù), 主要治療初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生不能處 理的疑難病例或者緊急入院的病人。二級(jí)醫(yī)療由NHS 委托公司 (N HSTs) , 基金委托公司, 急救、兒童和精神衛(wèi)生委托公司組成。 NHSTs 實(shí)際上是衛(wèi)生部及衛(wèi)生局與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的中介機(jī) 構(gòu), 是一種非常重要的經(jīng)營(yíng)管理組織。NHSTs 根據(jù)NHS 的法令 和政策

11、框架獨(dú)立工作, 受NHS執(zhí)行委員會(huì)監(jiān)督。主要職責(zé)是與衛(wèi) 生保健的供方簽訂服務(wù)合同, 使衛(wèi)生資源在國(guó)家預(yù)算范圍內(nèi)合理 用于衛(wèi)生服務(wù), 確保預(yù)算內(nèi)收支平衡; 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生工作框架, 監(jiān) 督衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。 社會(huì)照顧服務(wù)提供：照顧對(duì)象主要包括老年人、精神疾病病人、 身體殘疾和學(xué)習(xí)障礙者、藥物濫用者、酒精成癮者、出獄后需要 重新安置者、有特殊需求(如殘疾)孩子的家庭、處于危險(xiǎn)狀況的 兒童、通過(guò)兒童之家領(lǐng)養(yǎng)的兒童、年輕的罪犯等。 概況 德國(guó)是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家 1883年通過(guò)國(guó)家疾病義務(wù)保險(xiǎn)法 德國(guó)的社會(huì)健康保險(xiǎn)分國(guó)營(yíng)和私營(yíng)兩種。 社會(huì)疾病保險(xiǎn) 工傷事故和養(yǎng)老保險(xiǎn) 私人疾病保險(xiǎn) 醫(yī)療保障體

12、制運(yùn)作情況社會(huì)健康保險(xiǎn)制度是德國(guó)醫(yī)療衛(wèi) 生體制的主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)只起到一定的輔助作用。 德國(guó)凡是月工資收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)（2003年為3825歐元）的雇員 都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，超過(guò)這一標(biāo)準(zhǔn)的居民可以自主選擇參 加社會(huì)健康保險(xiǎn)或商業(yè)健康保險(xiǎn)。 社會(huì)健康保險(xiǎn)支付的范圍包括預(yù)防接種、預(yù)防性體檢、精神心理 治療和各類疾病救治等。德國(guó)衛(wèi)生服務(wù)中的門診服務(wù)主要由家庭 醫(yī)生、牙醫(yī)、精神病醫(yī)生和藥劑師等提供。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的 患者可以自由選擇門診醫(yī)生。 住院服務(wù)的提供者可以是公立醫(yī)院，也可以是私立非營(yíng)利性或私 立營(yíng)利性醫(yī)院。 日本衛(wèi)生保健體系基本情況 政府對(duì)衛(wèi)生保健實(shí)行較為間接的管理和控制；政府的主要作

13、用是 對(duì)體系進(jìn)行規(guī)范，而不是經(jīng)營(yíng) 日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系可以簡(jiǎn)單地劃分為醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)。 300張病床以上的大中型醫(yī)院基本都是以公立為主，中等以下規(guī)模 的醫(yī)院和診所以民營(yíng)為主。 實(shí)施地方自主、住民參與型的衛(wèi)生保健計(jì)劃運(yùn)行模式 日本衛(wèi)生保健制度的運(yùn)作 自1961年實(shí)施國(guó)家健康保險(xiǎn)計(jì)劃（目前參保人數(shù)占99.5） 日本的醫(yī)療保險(xiǎn)分別隸屬于兩個(gè)系統(tǒng)管理：一是企業(yè)在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)， 二是國(guó)民健康保險(xiǎn)。凡沒有加入職工醫(yī)療保險(xiǎn)者，均必須加入國(guó)民健康保 險(xiǎn)。 健康保險(xiǎn)對(duì)所有的人員均按70%的比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用?？床r(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān) 30%的醫(yī)療費(fèi)，直接付給醫(yī)院。其余的70%由保險(xiǎn)組織與醫(yī)院結(jié)算。 企業(yè)在職職工按工資

14、收入的一定比例交納保險(xiǎn)費(fèi)。一般是8.5%。國(guó)民健康 保險(xiǎn)的資金交納，一般與養(yǎng)老保險(xiǎn)金的交納合并計(jì)算 。職工醫(yī)療保險(xiǎn)由企 業(yè)（株式會(huì)社）運(yùn)營(yíng)，國(guó)民健康保險(xiǎn)由市町村運(yùn)營(yíng) 。 補(bǔ)償制度：當(dāng)病人每月的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)60，000日元（580美元）時(shí)，給與 格外補(bǔ)償；低收入病人每月醫(yī)療費(fèi)超過(guò)33，600日元（325美元）也可得到 補(bǔ)償；年齡超過(guò)70歲的老人醫(yī)療費(fèi)用全部由國(guó)家健康保險(xiǎn)支付； 全國(guó)1/3的醫(yī)生是私人開業(yè)醫(yī)生，其余為醫(yī)院聘用的全 日制醫(yī)生，非醫(yī)院聘用的醫(yī)生不得治療住院病人； 政府收費(fèi)表是政府控制衛(wèi)生服務(wù)成本的基本機(jī)制。收 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由政府規(guī)定，私人開業(yè)醫(yī)生的收費(fèi)按照政府統(tǒng) 一的價(jià)目表；收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的修訂由

15、專門的委員會(huì)決定， 有8位衛(wèi)生服務(wù)供方代表（醫(yī)生、牙醫(yī)和藥劑師）、8 位買方代表（4位保險(xiǎn)公司代表、2位政府代表、2位 管理與勞工代表）和4位公益代表（3位經(jīng)濟(jì)學(xué)家和律 師） 政府的收費(fèi)表是政府控制衛(wèi)生服務(wù)成本的基本機(jī)制 政府鼓勵(lì)私人組織建立自己的福利計(jì)劃 美國(guó)衛(wèi)生保健提供體系基本情況 美國(guó)主要的衛(wèi)生保健組織包括： 官方機(jī)構(gòu) 自愿機(jī)構(gòu) 健康維持組織（HMOs） 優(yōu)先提供者組織（PPOs） 聯(lián)合衛(wèi)生企業(yè) 不斷上漲人均衛(wèi)生費(fèi)用 國(guó)家國(guó)家人均衛(wèi)生費(fèi)用支人均衛(wèi)生費(fèi)用支 出（美元，出（美元，1990） 嬰兒死亡率（每嬰兒死亡率（每 千活產(chǎn)嬰兒死亡千活產(chǎn)嬰兒死亡 率率,1996） 平均期望壽命平均期望壽命

16、 （1996） 日本日本15384.479.6 澳大利亞澳大利亞13315.579.4 加拿大加拿大19456.179.1 法國(guó)法國(guó)18696.278.4 瑞典瑞典23434.578.1 意大利意大利14266.978.1 荷蘭荷蘭15004.977.7 英國(guó)英國(guó)10396.476.4 德國(guó)德國(guó)15116.076.0 美國(guó)美國(guó)27636.776.0 表：表：某些發(fā)達(dá)國(guó)家的平均期望壽命與嬰兒死亡率某些發(fā)達(dá)國(guó)家的平均期望壽命與嬰兒死亡率 為解決衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性，控制衛(wèi)生保健費(fèi)用， 美國(guó)進(jìn)行了衛(wèi)生保健制度改革。改革的主要方式就是 推行管理保健計(jì)劃 （managed care ） 一種健康組織，通

17、過(guò)監(jiān)管醫(yī)院和醫(yī)生的工作，限制患 者在一個(gè)特定的管理保健網(wǎng)絡(luò)內(nèi)?？凭驮\的次數(shù)，和 到該網(wǎng)絡(luò)以外的其他醫(yī)生處就診的次數(shù)，患者住院需 要提前得到批準(zhǔn)等措施來(lái)管理或者控制衛(wèi)生保健費(fèi)用。 按人頭費(fèi)籌資，患者只有在初級(jí)保健醫(yī)師（守 門人，gate-keepers）診療以后，才允許就診 于專科醫(yī)師管理保健將第三方，病例管理者， 引入決策過(guò)程，改變了醫(yī)患關(guān)系； 代表付賬者，常為保險(xiǎn)公司，確保所提供的衛(wèi) 生保健有效而費(fèi)用最低。 國(guó)外醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì) 醫(yī)療衛(wèi)生體制成為國(guó)家基本制度的重要組成部分 例如，英國(guó)、加拿大等國(guó)家的衛(wèi)生體制，成為其國(guó)家形 象的重要標(biāo)志。；古巴的醫(yī)療改革 在世界衛(wèi)生組織190多個(gè)成員國(guó)中

18、，除美國(guó)以外的所有高 收入國(guó)家、60%的中高收入國(guó)家、40%的中低收入國(guó)家、 10%的低收入國(guó)家，共約90個(gè)國(guó)家建立了全民覆蓋的健 康保障制度。其他國(guó)家也把醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)作為改善 居民健康的重要戰(zhàn)略任務(wù)，明確為政府的一項(xiàng)重要責(zé)任。 注重公平和效率的統(tǒng)一、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。 國(guó)民的健康公平是一個(gè)國(guó)家社會(huì)公正公平的基礎(chǔ)。 在實(shí)現(xiàn)公平和效率統(tǒng)一的過(guò)程中，一般都堅(jiān)持政府 主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合。 例如，在高度商業(yè)化的美國(guó)，政府預(yù)算在疾病預(yù)防控制、 食品藥品管理、健康服務(wù)監(jiān)管、弱勢(shì)群體健康救助以及鼓 勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展等方面，也發(fā)揮著重要的作用。 公共籌資越來(lái)越成為重要的衛(wèi)生籌資手段 據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，2003年，在世界低收入、中低 收入、中高收入和高收入國(guó)家中（不含美