廣東省婦幼保健機構(gòu)等級評審標(biāo)準

1、廣東省婦幼保健機構(gòu)等級評審標(biāo)準（三級婦幼保健院）廣東省衛(wèi)生廳二一一年三月iv目 錄廣東省婦幼保健機構(gòu)等級評審一票否決條款（共9項）1廣東省婦幼保健機構(gòu)評審標(biāo)準（共1000分）2第一部分 行政管理 180分2一、規(guī)模與科室設(shè)置26分2（一）床位設(shè)置8分2（二）科室設(shè)置18分2二、人力資源管理12分4三、組織機構(gòu)與管理18分5四、依法執(zhí)業(yè)8分7五、科研教學(xué)管理36分8（一）科研管理16分8（二）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育10分9（三）教學(xué)與管理水平 10分10六、信息管理24分11七、財務(wù)管理22分14八、醫(yī)療設(shè)備管理16分17九、總務(wù)管理18分17第二部分 保健管理與技術(shù)水平 240分20一、保健質(zhì)量管理25

2、分20二、功能與服務(wù)116分21（一）婦女保健40分21（二）兒童保健32分23（三）婦幼衛(wèi)生信息22分24（四）健康教育22分26三、技術(shù)水平90分27（一）婦女保健服務(wù)45分27（二）兒童保健服務(wù)45分30四、保健質(zhì)量評價 9分33第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與技術(shù)水平 320分 35一、醫(yī)療質(zhì)量 100分35（一）醫(yī)療管理32分35（二）“三基”、“三嚴”8分38（三）病歷質(zhì)量25分39（四）院感管理30分39（五）愛嬰醫(yī)院5分44二、臨床科室管理與技術(shù)水平 140分45（一）急診工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平11分45（二）門診工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平8分48（三）婦科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平28分49

3、（四）產(chǎn)科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平28分51（五）生殖健康技術(shù)水平 8分54（六）兒科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平18分54（七）新生兒科工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平 18分56（八）麻醉科手術(shù)室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平 15分58（九）傳染病管理6分61三、醫(yī)技科室管理與技術(shù)水平 72分62（一）檢驗工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平 14分62（二）遺傳實驗室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平8分66（三）心電圖室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平2分67（四）超聲室工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平10分68（五）醫(yī)學(xué)影像工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平8分69（六）病理工作質(zhì)量管理與技術(shù)水平6分70（七）消毒供應(yīng)中心（室）質(zhì)量管理與技術(shù)水平 6分72（八）輸

4、血管理6分76（九）藥事管理12分77四、醫(yī)療質(zhì)量評價8分80第四部分 護理管理與技術(shù)水平 100分81一、護理管理30分81二、技術(shù)水平30分84三、質(zhì)量管理40分86第五部分 醫(yī)院服務(wù) 80分91一、維護患者合法權(quán)益18分91二、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與行業(yè)建設(shè)26分92三、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程18分95四、嚴格價格管理，杜絕不合理收費18分97第六部分 醫(yī)院績效 40分99一、社會效益10分99二、工作效益20分99三、經(jīng)濟運行狀態(tài)10分100第七部分 安全管理 40分101一、醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全15分101二、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全20分102三、危險物品及要害部門安全5分103廣東省婦幼保健機構(gòu)等

5、級評審一票否決條款評審內(nèi)容評審指標(biāo)評審方法評審結(jié)果違法和嚴重違規(guī)行為違反母嬰保健法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、人口計生法，發(fā)現(xiàn)無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、科室出租或承包、非法開展計劃生育手術(shù)、非法行進胎兒性別鑒定和非法終止妊娠等現(xiàn)象。查近2年衛(wèi)生行政主管部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的相關(guān)材料。有 無違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法，無資質(zhì)人員從事相關(guān)醫(yī)療、保健、護理工作。查近2年人事科提供的人員分科花名冊、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、母嬰保健技術(shù)考核合格證書、護士執(zhí)業(yè)證書原件以及調(diào)閱歸檔病歷。有 無行業(yè)作風(fēng)發(fā)生重大商業(yè)賄賂事件。查近2年司法機關(guān)、衛(wèi)生行政主管部門刑事處分或行政處罰相

6、關(guān)材料。有 無安全事故發(fā)生重大醫(yī)療安全事故，不按規(guī)定上報或瞞報。查近2年省、市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機構(gòu)的鑒定材料和保健院材料。有 無發(fā)生因管理原因直接造成死亡2人以上或重傷5人以上的事故，發(fā)生經(jīng)濟損失在50萬元以上重大事故。查近2年當(dāng)?shù)卣踩a(chǎn)管理部門和衛(wèi)生行政部門的相關(guān)資料。有 無指令性任務(wù)無故不接受對口支援、救災(zāi)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性任務(wù)。查近2年衛(wèi)生行政部門及婦幼保健機構(gòu)提供的資料。有 無公共衛(wèi)生服務(wù)對基層婦幼保健機構(gòu)開展的婦幼衛(wèi)生服務(wù)進行指導(dǎo)、檢查、考核與評價。查近2年婦幼保健機構(gòu)資料，了解相關(guān)情況。有 無弄虛作假行為評審資料或評估過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。核實相關(guān)資料。有 無醫(yī)

7、療技術(shù)準入管理未經(jīng)技術(shù)準入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用查近2年相關(guān)資料。有 無注：一票否決指標(biāo)，要求全部合格；若有1項不合格，則被否決，整改3個月后可重新提交評審申請。廣東省婦幼保健機構(gòu)等級評審標(biāo)準（三級婦幼保健院）第一部分 行政管理 180分評審指標(biāo)分值評審內(nèi)容評審方法評分標(biāo)準評審情況實得分一、規(guī)模與科室設(shè)置26（一）床位設(shè)置81.床位設(shè)置350張41.以衛(wèi)生行政部門核定的床位數(shù)為準。2.婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科病床占總床位數(shù)的80%。1.查衛(wèi)生行政主管部門批準文件。2.查閱有關(guān)報表，實地核查。1實際開放床位每少10張扣1分，扣完4分為止。2. 婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科床位數(shù)每少1個百分

8、點扣0.1分。2.每床建筑面積90；每床凈使用面積8；母嬰同室每床使用面積9；分娩室面積100。41.每床建筑面積全院建筑面積床位數(shù)。2.每床凈使用面積病房建筑面積75%床位數(shù)。1.查閱有關(guān)建筑資料、房產(chǎn)賬目，計算面積。2.實地查看母嬰同室、分娩室。1.每床建筑面積少1扣0.2分；每床凈使用面積少1扣0.1分，扣完2分為止。2.母嬰同室每床使用面積少1扣0.1分；分娩室面積每少1扣0.2分，扣完2分為止。（二）科室設(shè)置18（1）管理科室3管理科室設(shè)置達到標(biāo)準要求，能滿足醫(yī)院各項管理工作需要，且合理、高效。31、應(yīng)嚴格執(zhí)行院科兩級管理體制，機構(gòu)健全、職能明確。應(yīng)設(shè)院辦、黨辦、質(zhì)控科、醫(yī)教科或醫(yī)務(wù)

9、科、保健部、護理部、院感科、門診辦、人事科、財務(wù)科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科、健康教育科、客戶服務(wù)中心（投訴管理科）。2、職能科室負責(zé)人不能兼任兩個以上科室負責(zé)人。查閱組織機構(gòu)圖及有關(guān)機構(gòu)設(shè)置和干部任命文件，隨機抽查2-3個科室。1.每缺1個科扣0.5分。2.職能科室負責(zé)人兼任兩個以上科室負責(zé)人扣0.5分。（2）保健科室41.一級科室：婦女保健科、兒童保健科。2一級科室設(shè)置達到標(biāo)準要求?？纯剖以O(shè)置文件并實地查看科室。一級科室缺1個科扣1分。2.二級專業(yè)科室：婚前保健、孕前保健、女職工保健、婦科病查治、青春期保健、圍絕經(jīng)期保健、老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)后康復(fù)、計劃生育、集居

10、兒童保健、兒童生長發(fā)育、兒童口腔、眼、聽力保健、兒童心理衛(wèi)生、兒童營養(yǎng)、兒童康復(fù)等專業(yè)。2婦女保健、兒童保健科的二級專業(yè)組各不少于6個?？纯剖以O(shè)置文件并實地查看。1.二級專業(yè)組缺一個組扣1分。2.每缺l個專業(yè)組工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。（3）臨床科室 41.一級科室：婦科、產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷中心、生殖健康科、兒科、新生兒科、急診科、麻醉科手術(shù)室、中醫(yī)科。2.二級科室：婦科：設(shè)普通婦科、婦科腫瘤、婦科內(nèi)分泌等專業(yè)科室。產(chǎn)科：設(shè)生理產(chǎn)科、病理產(chǎn)科。兒科：設(shè)普通兒科、小兒外科。新生兒科：設(shè)nicu。中醫(yī)科：設(shè)中醫(yī)婦產(chǎn)科、中醫(yī)兒科。41.科室設(shè)置達到標(biāo)準要求。2婦科、產(chǎn)科、兒科總床位300

11、張應(yīng)設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科（icu）1.看科室設(shè)置文件并實地查看科室設(shè)置情況。2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、診療常規(guī)、必要的設(shè)備、工作量記錄、工作計劃、總結(jié)及各種相關(guān)記錄。1.一級科室缺1個科扣1分。二級科室缺1個科扣0.5分。2.每缺l科工作制度、人員職責(zé)、診療常規(guī)各扣0.5分。（4）市級重點（或特色）專科3全院應(yīng)有3個以上市級重點（或特色）?？疲總€?？凭哂械膶I(yè)診療水平與質(zhì)量處于本省前列。查資料，現(xiàn)場檢查。每缺一個重點（或特色）專科扣1分。（5）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室2檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、藥劑科、心電圖室、病理科、遺傳實驗室、理療室、消毒供應(yīng)室、病案室、圖書室等。21.科室設(shè)置達到

12、標(biāo)準要求，輸血科可與檢驗科合設(shè)。2.各科工作制度健全。1.查看科室設(shè)置文件并實地查看科室設(shè)置情況。2.查看各科室工作制度、人員崗位職責(zé)、必要的設(shè)備、工作量記錄、工作計劃、總結(jié)及各種相關(guān)記錄。1.每少設(shè)1個科（室）扣1分。2.每缺l科工作制度、人員職責(zé)各扣0.5分。（6）成立各專業(yè)管理委員會2醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、臨床用血管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等6個管理組織，組成人員結(jié)構(gòu)合理。21.組織健全。2.人員配備合理。3.每個管理組織每半年至少開展一次活動并有記錄，監(jiān)督檢查有記錄和改進意見。1.查看是否按要求成立管理組織。2.查看組成人員結(jié)構(gòu)是否合理

13、。3.查看活動開展情況。1.缺1個組織扣0.2分，扣完2分為止。2.1個組織人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.1分，扣完1分為止。3.1個組織少一次活動或無整改意見、記錄不全扣0.1分，扣完1分為止。二、人力資源管理121.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。41.有人力資源配置方案（各科室有人員編制）2.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)80%3.病床數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員之比例為1:1.5-1.8。1.查人事科資料，人員配置表及醫(yī)院有關(guān)文件。2.計算病床數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員之比例1.無人力資源配置方案扣1分，2.病床數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員之比每低0.1扣2分；低于0.2不得分。2.專職保健人員地市級61人，省級120人，其中

14、從事保健管理人員2人，從事社區(qū)保健人員4人。3保健人員數(shù)符合要求。查閱保健部門科室設(shè)置及人員安排。1.專職保健人員不達標(biāo)不得分，2.保健管理人員少于2人扣1分,社區(qū)保健人員數(shù)少于4人扣1分。3業(yè)務(wù)科室負責(zé)人資質(zhì)符合要求21重點?？茖W(xué)科帶頭人、婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科主任必須是主任醫(yī)師。2.其他業(yè)務(wù)科室主任必須是副主任醫(yī)師或以上職稱查人事科資料及醫(yī)院聘任文件1個科室主任不符合要求扣0.5分3.實行崗位職務(wù)聘任制。31.對各類人員實行崗位職務(wù)聘任制2.對技術(shù)人員實行職稱評聘分離制。查文件及聘任合同檔案1.無制度扣1.5分2.未實行評聘分離扣1.5分三、組織機構(gòu)與管理181.醫(yī)院有健全的科學(xué)管理體

15、系，有一個結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負責(zé)管理。31.有醫(yī)院組織架構(gòu)圖。2.領(lǐng)導(dǎo)班子成員有明確的分工。3.有專職管理干部負責(zé)管理職能科室，有工作計劃和工作總結(jié)。1.查看醫(yī)院組織架構(gòu)圖2.查看院領(lǐng)導(dǎo)分工3.查看職能科室工作計劃和工作總結(jié)。1無醫(yī)院組織架構(gòu)圖扣1分，領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理、分工不明確扣1分。2.職能科室有一科無計劃、無總結(jié)扣1分。2.辦院方向端正，發(fā)展目標(biāo)明確，制定年度工作計劃和中長期發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)職代會通過。31.醫(yī)院有年度工作計劃和中長期發(fā)展規(guī)劃并經(jīng)職代會通過。2.規(guī)劃和計劃中有學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)措施。1.查資料，看是否制定中長期發(fā)展規(guī)劃和

16、年度工作計劃。2.看規(guī)劃和計劃是否包括規(guī)定內(nèi)容。3.查會議記錄等材料，看規(guī)劃、計劃是否經(jīng)職代會討論通過。1.缺中長期發(fā)展規(guī)劃或年度工作計劃各扣0.5分。2.規(guī)劃或計劃缺學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)內(nèi)容各扣0.5分。3.規(guī)劃和計劃未經(jīng)職代會討論通過扣1分。3.醫(yī)院有健全的各項工作制度和各類人員崗位職責(zé)。21.院內(nèi)所開展的每項工作均有工作制度，每個工作崗位均有工作職責(zé)與任務(wù)。2.制度、職責(zé)編印成冊。1.查相關(guān)資料，考核制度、職責(zé)制定情況。2.抽查5個不同崗位工作人員，考核制度、職責(zé)掌握情況。1.制度、職責(zé)不完善扣1分。2.1人工作制度、職責(zé)不熟悉各扣0.2分，扣完1分為止。4.建立會議制度和行政查房制度

17、。會議制度：院務(wù)會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次）2提供相關(guān)制度。1.查會議記錄及其落實情況。2.查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。1.缺1項會議制度扣0.5分。2.會議決議不落實，1項扣0.5分。3.行政查房缺1項紀錄扣0.5分。4.發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣0.5分。5.實行院長負責(zé)制，建立科學(xué)決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4提供院班子會議記錄及院長工作表1.查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件。2.了解院長

18、目標(biāo)責(zé)任制的實施情況，對“三重一大”事項（重大事項決策.重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論、決策依據(jù)和表決情況。3.了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況。4.任期目標(biāo)責(zé)任制的實施情況。 1.無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分。2.院長從事管理時間少于三分之二扣1分。 3.重大事項未經(jīng)集體討論扣2分。6.醫(yī)院成立職代會（或工會），有民主管理制度，行使民主權(quán)力。2提供院職代會（工會）成立文件及章程，有關(guān)會議記錄。1.查職代會相關(guān)資料。2.查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行業(yè)作風(fēng)、廉政建設(shè)等公開情況。1.未成立職代會扣0.5分。2.未對重大事件實現(xiàn)民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣0.5分

19、。7.全面推行院務(wù)公開工作。21.院務(wù)公開工作有院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)。2.及時準確向衛(wèi)生行政部門上報醫(yī)院院務(wù)公開和醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)。3.提供醫(yī)院院務(wù)公開制度。4.開展患者、職工對院務(wù)公開的滿意度調(diào)查。1.查相關(guān)資料：衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料。2.現(xiàn)場查看公示欄；查看患者、員工滿意度調(diào)查表等資料。1.無院領(lǐng)導(dǎo)分工負責(zé)院務(wù)公開工作扣0.5分。2.未按要求向衛(wèi)生行政部門上報院務(wù)公開情況和數(shù)據(jù)扣0.5分。3.無院務(wù)公開制度和公示欄扣0.5分。4.未按要求開展?jié)M意度調(diào)查扣0.5分。四、依法執(zhí)業(yè)81.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。41.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)或診療科

20、目等注冊事項發(fā)生變化時應(yīng)及時變更。2.未經(jīng)批準不得擅自改變或加掛機構(gòu)及診療中心名稱。3.問卷考核院領(lǐng)導(dǎo)班子、有關(guān)職能處（科）室負責(zé)人、部分科主任、護士長(共20人)對衛(wèi)生法律、法規(guī)的知曉情況。1.查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本、變更記錄。2.實地查看。3.組織考試。1.未按時校驗扣1分，未及時變更注冊扣0.5分。2.名稱不符合規(guī)范扣0.5分。3.考核合格率低于90，每下降10%扣0.5分，1人不及格扣0.5分。2.醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章。醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓(xùn)計劃。41.醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等制成匯編并組織培訓(xùn)。2.定期組織職工學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、母嬰

21、保健法實施辦法、傳染病防治法、獻血法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責(zé)任法等法律、法規(guī)，每年不少于2次,并有記錄。查資料及相關(guān)記錄。1.未提供匯編扣1分。2.少1次培訓(xùn)記錄扣0.5分。五、科研教學(xué)管理36（一）科研管理161.有完善的科研工作管理組織。11.有院領(lǐng)導(dǎo)分管科研管理工作。2.有專職人員管理科研工作。1.查分管院長職責(zé)2.查閱醫(yī)院人事資料。1.無院領(lǐng)導(dǎo)分管扣0.5分。2.無專職管理人員扣0.5分。2醫(yī)院制定科研管理制度，對科研工作給予支持，醫(yī)院每年有科研經(jīng)費投入，年度有科研計劃，并組織實施。41.制訂科研管理制度，制度中有科研支持措施，并落實2.制訂科研計劃，并組織實施。3

22、.每年醫(yī)院提取醫(yī)院收支結(jié)余的2%作為科研專項基金。查文件及有關(guān)記錄。1.無科研計劃或有計劃未落實扣1分2.無制度扣1分。無支持措施扣0.5分，未落實扣0.5分。3.無投入扣2分，經(jīng)費不達標(biāo)扣1分。3.有相應(yīng)的科研能力。4提供評審周期2年內(nèi)科研課題立項資料。查科研課題計劃任務(wù)書，看被立項的科研課題數(shù)量、級別。1. 項目第一完成單位為本單位者：部、省級一般或市廳級重點項目以上每項得2分。市廳級一般或縣級重點項目每項得1分。2. 與其他單位合作項目參照第1條酌情給分。3超過4分可加分，加分最多不超過4分。4.有相應(yīng)的市級及以上科技獎勵。4提供評審周期2年內(nèi)科技進步獎的相關(guān)證書及資料。查科技進步獎獲獎

23、證書，看獲得的項目數(shù)和達到等級。1項目第一完成單位為本單位者：.部、省級1項得2分。市廳級一等獎得2分，二等獎得1.5分，三等獎得1分。2. 與其他單位合作項目參照第1條酌情給分。 3超過4分可加分，加分最多不超過4分。5. 評審周期內(nèi)，公開發(fā)表學(xué)術(shù)論文刊登數(shù)達標(biāo)。31公開發(fā)表的論文登數(shù)達標(biāo)（按普通期刊、核心期刊以及sci收錄統(tǒng)計，原件或網(wǎng)上查詢）。2評審周期2年內(nèi)，在公開發(fā)行的專業(yè)期刊上發(fā)表的論文數(shù)量大于本院中級以上醫(yī)療技術(shù)人員總數(shù)的50%。1.查人事科人員花名冊和學(xué)術(shù)論文登記冊。2.看論文發(fā)表情況。1每上升1個百分點得0.2分。2每降低1個百分點扣0.2分，扣完3分為止。3超過3分可加分，

24、加分最多不超過3分。（二）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育101.開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，按照廣東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法對在職人員進行繼續(xù)教育。3檢查醫(yī)院的管理制度等相關(guān)資料，了解對管理辦法的執(zhí)行情況以及全院在職人員繼續(xù)教育的達標(biāo)率。1.有衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度、計劃、實施記錄及其必要設(shè)施，對衛(wèi)生技術(shù)人員有系統(tǒng)的學(xué)分管理。2.有院內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)制度和實施記錄。1.管理制度不健全扣1分。 2無按管理辦法執(zhí)行扣1分；達標(biāo)率85%扣1分。2、按照規(guī)范開展?？漆t(yī)師/住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，管理規(guī)范，檔案齊全；住院醫(yī)師培訓(xùn)率達到100，培訓(xùn)合格率75。21.有專科醫(yī)師/住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，建立相關(guān)培訓(xùn)檔案。2.抽查5名住院醫(yī)師，了

25、解培訓(xùn)情況，查看培訓(xùn)手冊是否按培訓(xùn)計劃輪轉(zhuǎn)和考核。1.查制度及看資料。2.考問住院醫(yī)師制度不健全扣0.5分；管理欠規(guī)范，檔案不齊全扣0.5分；未按培訓(xùn)計劃輪轉(zhuǎn)和考核扣0.5分；培訓(xùn)率100，培訓(xùn)合格率75扣0.5分。3.承擔(dān)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。2承擔(dān)下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。查閱進修教育及管理記錄及相關(guān)資料。1.無承擔(dān)進修教育扣1分。2.無管理制度或無組織進修考核扣1分。4.每年承擔(dān)各級各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。3每年承擔(dān)各級各類繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。查閱上一年度的上級管理部門批文。1國家級1項得1.5分，省級1項得1.0分，市級1項得0.25分。2超過3分可加分,加分最多不

26、超過3分。（三）教學(xué)與管理水平 101.有院領(lǐng)導(dǎo)分管教學(xué)管理工作，有主管教學(xué)的職能部門或?qū)Ｂ毴藛T。11.有院領(lǐng)導(dǎo)分管教學(xué)管理工作。2.有主管教學(xué)的職能部門或?qū)Ｂ毴藛T。1.查分管院長職責(zé)。2.查閱醫(yī)院人事資料。1.無院領(lǐng)導(dǎo)分管扣0.5分。2.無專職管理人員扣0.5分。2.具有承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)任務(wù)的能力。2具有承擔(dān)包括大課、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)等教學(xué)任務(wù)的能力。查教學(xué)醫(yī)院協(xié)議書、本科或大專理論大課授課表、實習(xí)及見習(xí)輪轉(zhuǎn)表等相關(guān)資料。缺一項扣0.5分。3.教學(xué)組織健全。 3教學(xué)組織健全，按教學(xué)的需要設(shè)置婦、產(chǎn)、兒、新生兒等教研組（室）。有切實可行的教學(xué)計劃并組織實施與評價，有健全的教學(xué)工作規(guī)

27、章制度,建立備課、評教和督導(dǎo)性聽課制度并有檢查和落實。職能部門督導(dǎo)檢查活動記錄等。查閱文件及有關(guān)資料，抽查教學(xué)工作計劃和組織實施相關(guān)資料；教研組（室）。1.無按照需要設(shè)置教研組（室）扣1分。2.教學(xué)計劃、工作計劃、教學(xué)制度不完善扣0.5分。3.無備課、教評、聽課制度扣0.5分。4.教研組（室）及職能部門無定期組織開展督檢查活動扣1分。4.教師隊伍穩(wěn)定。31.主干教研室有1名以上正高級職稱及3名以上副高職稱教師。2.教學(xué)查房和理論教學(xué)任務(wù)由主治醫(yī)師以上承擔(dān),臨床帶教任務(wù)由3年以上住院醫(yī)師承擔(dān)。1查閱有關(guān)資料了解婦、產(chǎn)、兒、新生兒教研室?guī)熧Y隊伍組成情況，查教學(xué)工作安排表。2實地檢查抽查2位老師講課

28、10分鐘(題目可自選)了解老師的教學(xué)水平。1.師資隊伍一個學(xué)科不達標(biāo)扣0.5分，二個學(xué)科以上不達標(biāo)扣1分；一個學(xué)科帶教老師資質(zhì)不達標(biāo)扣0.5，二個以上不達標(biāo)扣1分。2.抽查聽課不合格扣1分。5.教學(xué)設(shè)施齊備。11.教學(xué)設(shè)施齊備：教學(xué)資料（教材、教案、病例病種數(shù)等）、教學(xué)設(shè)備（投影、電腦、標(biāo)本模型等）能滿足臨床教學(xué)要求。2.有教室、示教室、學(xué)生宿舍.圖書館等教學(xué)配套設(shè)施，圖書館向?qū)W生開放。實地檢查。1.教學(xué)資料、設(shè)備不齊備扣0.5分。2.教學(xué)配套設(shè)施不齊全扣0.5分。六、信息管理241.有醫(yī)院信息化組織機構(gòu)、建設(shè)規(guī)劃、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。21.建立專職管理機構(gòu)(信息中心等)，有崗位職責(zé)

29、。2.制定檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃,年度計劃和預(yù)算。3. 制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機使用管理制度和操作規(guī)程。1.查看相關(guān)管理制度和規(guī)劃、計劃。2.查看崗位職責(zé)。1.無規(guī)劃或計劃扣0.5分。2.無預(yù)算扣0.5分。3.無專職管理機構(gòu)和崗位職責(zé)扣0.5分；機構(gòu)掛靠其他部門內(nèi)扣0.5分。4.無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。2.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。41.信息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。2.建立內(nèi)容豐富的醫(yī)院網(wǎng)站。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定進行檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門的需求

30、。1.醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)扣2分，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善的根據(jù)情況適當(dāng)扣分。2.未建立醫(yī)院網(wǎng)站扣1分。3.不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣1分。3.嚴格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。41.制定信息化安全和保密制度。2.制定具體安全措施。3.實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理。1.檢查系統(tǒng)是否安全、數(shù)據(jù)是否安全及應(yīng)急措施。2.檢查信息系統(tǒng)主機房各項安全措施情況。3.是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備。4.是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施，是否有應(yīng)急措施。5.是否實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理人員授權(quán)機制。1.沒有獨立的主機房扣1分。2.沒有應(yīng)急措

31、施扣1分。3.沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備扣1分。4.沒有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施扣1分。5.未實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理扣0.5分。6.沒有管理人員授權(quán)機制扣0.5分。4.圖書館管理按廣東省醫(yī)院圖書館管理規(guī)范要求進行管理。11.有專職人員管理。2.制定圖書館人員崗位職責(zé)及規(guī)章制度。1.檢查規(guī)章制度、年度計劃和預(yù)算。2.檢查有無建立館長負責(zé)制和崗位職責(zé)。1.無規(guī)章制度扣0.5分。 2.無崗位職責(zé)扣0.5分。5.圖書館在文獻采集上應(yīng)兼顧各種文獻載體形式。11.文獻采集包括印刷版、電子版、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)資源和視聽媒體等。2.有明確圖書文獻經(jīng)費開支保證。1.檢查印刷版及

32、電子版的文獻計劃。2.檢查被采集文獻分類、編目標(biāo)引的依據(jù)。3.檢查有無具體圖書文獻經(jīng)費數(shù)目。1.無醫(yī)學(xué)圖書采集計劃的扣0.5分。 2.對被采集中文獻無分類、編目、標(biāo)引依據(jù)的扣0.5分。3.無經(jīng)費的扣0.5分。6.圖書館應(yīng)做好書刊閱覽、外借、文獻復(fù)印等工作。11.制定書刊借閱制度。2.開展參考咨詢服務(wù)、文獻定題服務(wù)。3.建立電子閱覽室。1.檢查書刊借還計算機管理。 2.檢查開展參考咨詢等服務(wù)。 3.檢查電子閱覽條件。1.未采用自動化管理的扣0.5分。 2.未開展參考咨詢等服務(wù)的扣0.5分。 3.未提供電子閱覽條件的扣0.5。7.圖書館有固定的館舍，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。11.圖書館應(yīng)落實防火、防水

33、、防蟲蛀等各項安全措施。2.環(huán)境整潔、安靜、有禁煙標(biāo)志。1.現(xiàn)場檢查。2.檢查防火、防水、防蟲蛀等各項安全措施和讀者學(xué)習(xí)環(huán)境。1.無專用館舍扣0.5分。 2.安全措施不落實、讀者學(xué)習(xí)環(huán)境差的適當(dāng)扣分。3.無禁煙標(biāo)識扣0.5分。8.建立病案管理制度，落實廣東省病歷書寫規(guī)范。31.有病案管理委員會，定期研究管理工作。2.病案首頁要完整無缺項，診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范。3.使用icd-10編碼和icd-9cn-3手術(shù)室分類編碼，編碼錯漏率少于2%。4.登記及索引完備。5.有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。1.按廣東省病歷書寫規(guī)范進行檢查、考核。2.檢查病案管理委員會工作記錄。3.查閱病案質(zhì)量管理制度及

34、落實情況。4.查閱20份病歷icd-10編碼和icd-9cn-3科室分類編碼。5.有保障病歷的安全制度、病歷借閱管理制度及實施情況。要點中有一條達不到扣1分。9.按照衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（2010年版）的要求使用電子病歷。31.建立電子病歷計算機系統(tǒng)，有電子病歷書寫及管理規(guī)范。2.有保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全的措施。查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)；抽查15份電子病歷。1.無電子病歷管理規(guī)范扣1分。2.電子病歷不符合衛(wèi)生部標(biāo)準要求扣2分。3.有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣0.5分（共3分）。10.統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼都必須采用國家和部頒標(biāo)準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。 41.醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認

35、可的上崗證。2.準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表。3.必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量。4.主要診斷選擇、icd編碼、手術(shù)操作編碼、診斷符合情況要準確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機操作無誤。5.從計算機網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費，收集統(tǒng)計各項工作量。6.有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度，定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報送統(tǒng)計報表信息。7.每年度編篡年度統(tǒng)計資料匯編。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析。8.有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。可通過字、表格、圖形等形式表現(xiàn)。1.查看醫(yī)院統(tǒng)計人員上崗證。2.查看相關(guān)統(tǒng)計報表。3.查看統(tǒng)計臺賬。4.查

36、看工作量收集統(tǒng)計方法。5.查看年度統(tǒng)計資料匯編。1.無國家認可的上崗證，一人扣0.5分。2.報表數(shù)據(jù)不準確扣1.5分。3.收集統(tǒng)計工作量不準確扣1分。4.其余一項達不到要求扣0.5分。七、財務(wù)管理221.醫(yī)院設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。21.保健院只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，負責(zé)全院收支、核算工作。2.財務(wù)科配備具有專業(yè)職稱的會計，編制合理。3.有健全的工作制度，人員崗位職責(zé)分明。1.聽匯報，查看科室設(shè)置文件、干部任命文件及人員配備情況。2.查看制度、人員崗位職責(zé)及有關(guān)證件(會計證及聘書)。3.根據(jù)所開展的相關(guān)經(jīng)濟活動查看

37、相關(guān)帳目。1.無工作制度扣1分，工作人員分工不合理扣0.5分、職責(zé)不明確扣0.5分。2.醫(yī)院一切收入未歸財務(wù)科管理扣2分。2.按照會計法醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。21.按規(guī)定開展財務(wù)工作。2.無違反會計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度及國家有關(guān)規(guī)定現(xiàn)象。抽查評審前半年的會計憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù)工作是否落實。要點：1.會計科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定。2.收支標(biāo)準有無制度要求。3.銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理，空白支票不出門。4.帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。1.未按國家有關(guān)法律、法規(guī)開展財務(wù)工

38、作不得分。2.發(fā)現(xiàn)有嚴重違反會計制度的現(xiàn)象此項不得分。3.按照預(yù)算法和財政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴格執(zhí)行預(yù)算。21.每年根據(jù)醫(yī)院工作計劃制定收支預(yù)算及年終決算并經(jīng)職代會通過。2.正確執(zhí)行預(yù)算，增加或調(diào)整預(yù)算應(yīng)有調(diào)整方案并報院長辦公會審批。3.對年度財務(wù)收支進行專題分析。1.查預(yù)算及審批文件。2.查決算分析報告。3.查調(diào)整方案及院長辦公會審批記錄。4.查分析報告。1.無預(yù)算扣2分；未得到批準扣0.5分。2.未進行年終決算扣1分。3.未經(jīng)批準調(diào)整預(yù)算扣1分。4.無分析報告扣0.5分。4.有健全的財務(wù)監(jiān)督和審計監(jiān)督制度。21.配有內(nèi)部審計人員，并具有一定

39、的審計專業(yè)知識。2.審計人員對財務(wù)收支及其他經(jīng)濟活動進行經(jīng)常性的審計監(jiān)督。3.有健全的財務(wù)監(jiān)督制度和措施。1.審計人員配備情況。2.查看審計記錄。3.查閱審計制度和措施。4.查看違紀處理記錄。1.無審計組織機構(gòu)不得分。2.審計人員配備不合理扣0.5分。3.未開展審計工作不得分。4.未建立審計制度和措施不得分。5.對違紀現(xiàn)象未處理不得分。5.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)制和責(zé)任追究制。41.有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。2.實行重大項目、重大金額的使用集體討論和決策。1.查看經(jīng)濟活動決策規(guī)定、制度。2.查看集體討論、報批記錄。1.

40、無相關(guān)規(guī)定和制度不得分。2.未進行集體討論不得分。3.未按規(guī)定程序報批不得分。6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。4完善獎金分配綜合目標(biāo)考核機制，實行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實施情況。1.無分配方案、違反規(guī)定扣2分。2.不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。7.醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項目明碼標(biāo)價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢電腦，實行一日清單制提供查詢。31.有專職物價管理員。2.各項收費符合國家、省、市物價政策。1.查看資料與實地考察。2.抽查20項收費項目（門診住院各10項）。1

41、.未配備專職人員扣1分。2.未明碼標(biāo)價扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分。8.制定并落實成本核算制度。31.有專職核算員，進行醫(yī)院、科室成本核算，對醫(yī)院各項成本支出要有預(yù)算。2.明確成本對象、成本項目及費用歸集、分攤方法，制定較合理的、對成本費用有控制、有考核的醫(yī)療成本核算規(guī)程。3.進行成本效益分析并提出改進意見。1.查看相關(guān)文件資料。2.查相關(guān)制度及成本核算過程。3.看成本核算有無成本效益分析，成本分析中有無成本對象分析。1. 未開展工作扣2分,未配備人員扣0.5分。2.未建立制度扣0.5分， 3.未進行成本效益分析扣1分，成本分析中無成本對象分析扣0.5分。八、醫(yī)療設(shè)備管理161.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責(zé)。41.建立醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織。2.有設(shè)備科工作制度。3.有設(shè)備科工作人員崗位職責(zé)。1.查看設(shè)備管理部門組織機構(gòu)。2.查看各種制度和崗位職責(zé)。 1.組織、制度不落實扣1分。2.工作職責(zé)不到位扣1分。2.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。41.要有100萬元