放療室質量與安全管理.doc

1、.目錄專業(yè)資料.一、放射科放療室質量與安全管理小組工作制度一、放射科放療室質量與安全管理團隊人員由科主任和具備資質的質量控制人員組成，科主任任組長。二、參照國家、軍隊法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關制度制定放射科質量與安全管理核心制度。工作人員崗位職責、操作規(guī)范、診療指南與質量安全指標。三、放射科放療室醫(yī)療質量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責、規(guī)范的落實。四、強化放療室工作人員基礎理論、基本知識、基本技能的培訓與考核。五、定期進行放射科放療室全員醫(yī)療質量和安全教育。牢固樹立質量和安全意識，提高放射科全員醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的參與能力。六、建立醫(yī)療風險防范體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷

2、。七、每季度進行一次質量與安全管理團隊活動，查找提出改進措施，并作出前期的質量改進效果評價。提高放射科放療室質量管理與持續(xù)改進能力，每次活動要有記錄。專業(yè)資料.二、放射科放療室質量與安全管理小組職責一、放射科放療室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，在院醫(yī)療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。二、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質量標準及措施。三、建立健全本室醫(yī)療工作制度，制定切實可行的科室醫(yī)療質量管理目標和工作計劃并組織實施。四、定期開展活動，每季度對科室醫(yī)療質量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會。五、對職能部門反饋的質量問

3、題及時進行落實整改。六、負責落實本室醫(yī)、護人員的再教育，不斷提高醫(yī)護人員的職業(yè)素質和業(yè)務水平。專業(yè)資料.三、放射科放療室質量與安全小組成員名單組長：王悅中 (科主任）質量與安全管理第一負責人副組長劉鐵斌放療室管理負責成員：王浩楠治療方面黃禮戰(zhàn)放射物理方面關世雙技術方面專業(yè)資料.四、放射科放療室醫(yī)療質量管理目標及實施細則（一） 放射科放射治療醫(yī)療質量管理目標1 、健全放療質量管理組織體系，完善各項規(guī)章制度根據衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的有關醫(yī)院管理評審標準和相關規(guī)定，成立放射治療質量管理小組，由放療室負責人牽頭，放療醫(yī)生、物理師、技師各級組長為放療質量管理小組的成員，負責放療質量管理策劃、質量管理體系運行

4、的協(xié)調、監(jiān)督及考核等具體工作的管理和放療服務質量文件和資料控制的管理，參與質量控制、質量保證活動，如：參與和監(jiān)督質量監(jiān)督檢查和抽檢，以及放療服務質量體系運行信息的收集反饋，通過腫瘤患者建議和投訴系統(tǒng)追蹤病人的滿意情況等。質量管理小組定期舉行質量例會， 進行質量情況通報、 典型案例討論和質量評估，控制整個治療環(huán)節(jié)包括臨床計劃、物理計劃、糾正措施。結合工作實際, 制定一系列醫(yī)療規(guī)章制度 , 進一步健全各級人員崗位職責,建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度化的醫(yī)療質量管理體系 , 并使其高效運作來實現全面控制醫(yī)療質量、達到質量管理的最終目標 , 向患者提供滿意的服務。2 、規(guī)范放療工作流程，提高放射治療

5、效率腫瘤放療定位、計劃設計、驗證到治療分析的質量職能，確立質量管理目標，實現放射治療的全程目標管理。規(guī)劃放療內部工作流程，制定各種質量保證制度，制定和審核各放療設備操作規(guī)范。全員參與培訓教育，對員工進行質量教育，強調全員把關，組成質量管理小專業(yè)資料.組。開展持續(xù)的質量改進。從計劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段到處理階段，采取相應的措施不斷改進質量。專業(yè)資料.（二） 放射治療質量控制標準開展放射治療工作的醫(yī)療機構，必須獲準省級衛(wèi)生行政主管部門對放療診療科目的注冊登記。1、房屋的基本要求有獨立的醫(yī)、護辦公室，診療室，普通或特制防護的病房(有低劑量率近距離放射單位 )。有放射治療機房、定位設備機房、型模室

6、、物理室。注：放射治療及定位機房的設計、防護、消防均須通過省、地市勞動衛(wèi)生放射質量技術監(jiān)督等部門檢測及驗收合格。2、放射治療及配置設備的基本要求深部病灶外部照射治療機：醫(yī)用直線加速器；淺層病灶外照射治療機：醫(yī)用電子線（加速器產生）；模擬定位設備和治療計劃系統(tǒng)（TPS）型模制作設備頭、胸、腹、四肢等固定裝置電離室型劑量監(jiān)測儀、個人劑量監(jiān)測儀其中三級醫(yī)院需增配：三維放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）專用模擬定位機有條件的單位配置三維水箱專業(yè)資料.注：大型放射治療機及劑量儀必須有質量合格證，并經省、地市勞動衛(wèi)生放射質量技術監(jiān)督部門驗收合格。3、放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技

7、師、維修工程師及護師。醫(yī)師與物理師及技術員比例的最低要求為5：1：3。放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專業(yè)本科以上學歷，獲得相應專業(yè)的上崗證書。臨床物理師（必須配有專職物理師） ：具有大學本科以上學歷，并獲得相應的專業(yè)上崗證書；或具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)學物理人員。放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)大專以上學歷，獲相應的專業(yè)上崗證書。機器維修工程師：經過相關專業(yè)培訓（可兼職）。專業(yè)資料.（三） 科室管理制度放療室的人員、設備、病人不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)療質量及安全。1、臨床治療方面放療醫(yī)師治療病人需臨床診斷明確（應有組織病理學或細胞學證據）。建立、完善三級醫(yī)師查房制度和疑難病例討論制度。嚴格按

8、照 ICRU 50 號文件要求執(zhí)行，包括放療前明確靶區(qū)范圍、設野的合理性及相關補償技術、射線質及能量的選擇等等，應用TPS 指導照射野的設計。病歷及放療單中應記錄所用射線質及能量、患者的體位、固定裝置、設野面積、照射野界 (以體表較固定的標記為準、定位時X 線片或打印圖片 )、腫瘤深度、源皮距離 (SSD)、百分深度劑量、機架角度、機頭角度、補償器、濾過裝置、照射方式、單次劑量、總劑量及總次數、周圍重要組織和器官的劑量(脊髓、腎、腦干等 )。指導技師特殊照射野的擺位及照射。臨床物理師根據臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計劃。核查臨床醫(yī)師的處方劑量。參與特殊照射野的擺位及照射。定期

9、檢測各放射治療設備的技術指標。不定時地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。放療技師每日工作前檢查放射治療機的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架專業(yè)資料.透光清晰度是否良好。檢查機架、機頭轉角、運動方向、速度是否正常，周圍有無障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（0.5 。）治療床升、降、停止、轉角、方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。認真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現行照射條件 (照射距離、射線質、射野面積 )、照射劑量、照射標志、擺位要求(照射方式、體位 )、照射附件 (填充物、固定器、擋板 )、楔形板、照射要求、當日醫(yī)囑及注意事項。記錄者根據照射條件核對病人姓名、射線質、

10、照射方式、應給劑量、機器單位指數及相應時間、準確將控制臺條件設計好。去治療室擺位者（不少于2 人）先查看放療單、請病人進入治療室，并簡單解釋照射中注意事項，將床面下降至適當高度，幫助病人上床。認真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時要按次序完成各項工作條件，尤其要注意體位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過板的度數和方向，重要器官的遮檔和體位的固定及應放的填充物等。擺位結束后核對距離、機架、機頭的轉角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時用室內激光定位燈，觀察射出方向及應照射的范圍和照射區(qū)是否正確。治療中技術員必須在監(jiān)視器中仔細觀察病人體位是否有移動，如果變動要立即停止出射線，進入治療室核對有無變動，核對

11、后再開機繼續(xù)治療。如變動較大或病人不能堅持該體位治療，應記錄下來并及時向主管醫(yī)師匯報，以決定是否更改治療計劃。照射完畢擺位技術員進入室內應再核對照射野，體位有無移動變化 (如有移動應記錄下來或報告主管醫(yī)師)，協(xié)助病人下床，作下一病人治療準備。專業(yè)資料.治療工作結束后， 要將機器及輔助設備 (包括空調器、 監(jiān)視器、擴大器等 )按要求復位關閉、檢查門窗、水、電關閉情況及安全、衛(wèi)生情況。2、放射治療設備方面各放射治療設備應嚴格按照國家技術指標要求執(zhí)行(附表 1 、2、3、4)，每年應接受省、地市勞動衛(wèi)生放射技術監(jiān)督部門的檢測，并符合國家標準。醫(yī)用放射源每月應驗證衰減系數及相關數據的校正。每天機器治療

12、前，物理師和機器維修工程師應檢查機器及連鎖裝置等，待試運行正常后方可開始治療患者，每次檢測均應記錄在案備查。建立放射治療設備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內容。放射劑量測量儀應每年接受國家劑量技術監(jiān)督部門的校對。專業(yè)資料.（四） 放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求1、放療設備：性能良好、穩(wěn)定，符合國家標準要求。2、設野：布野范圍設計合理（據明確的臨床診斷、分期）。3、擺位照射：簡便、舒適、照射準確。4、射線：根據病灶部位、深度，合理匹配射線質及能量。5、補償濾過裝置：合理選擇，力爭腫瘤區(qū)劑量分布均勻。6、固定裝備：方便、舒適、重復性好。7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學的基本原則，劑量計算準確

13、。8、開展三維適形及調強放療技術的醫(yī)療機構，必須有放療前的計劃驗證記錄。專業(yè)資料.（五） 附表：放射治療質量控制指標表 1 、治療機、模擬定位機的機械和幾何性能的要求及檢查頻數項 目允許精度檢查頻數備注機架 (等中心型 )0.5 每年檢查垂直、水平四個位置治療機頭 (鈷-60 機)0.2每月機頭零度時0.5每年機頭零度時機架等中心2mm每年機頭零度時源距離指示2mm每周對不同源皮距離檢查束流中心軸2mm每月十字線符合性射野大小數字指示2mm每月標準治療距離處燈光野指示2mm每周標準治療距離處準直器旋轉0.5 每年治療床：橫向、縱向運動標尺s每年旋轉中心2mm每年與機械等中心垂直標尺2mm每月相

14、對等中心高度垂直下垂 (坐上病人5mm每年時)激光定位燈 (兩側及天2mm每周花板 )治療擺位驗證系統(tǒng)與規(guī)定的指標符合每月對所控的相關基礎上進行檢查擺位輔助裝置及固定2mm每月或新病人的檢查其可靠性和重復性器固定器射野擋塊、補償器等每周檢查規(guī)格是否齊全專業(yè)資料.表 2 、照射野特性和與燈光野符合性檢查內容允許精度檢查頻數備 注燈光野與射野的符合性燈光野指示每周在四個機架角位置上目測與照射野的符合性2mm每月用膠片測量射線質 (能量)加速器X線20%每月或修理后J20/J10 比值的變化量加速器電子束2mm每月或修理后治療深度 R85 的變化量X 線治療機每半年或更換球對所使用的 KV 和濾過板

15、進行管后測量常規(guī)劑量測量(中心軸上參考點處 )加速器2%每天或至少每周以所有能量，檢查 cGy/M.U2 次關系加速器劑量監(jiān)測儀線性1%每年或修理后加速器X線射野平坦度3%每月二次或修理后射野對稱性3%每月二次或修理后加速器電子束射野平坦度和對稱性3%每月二次或修理每種能量后楔形因素和補償器2%每年擋塊托架因素2%每年或修理后專業(yè)資料.表 3 、劑量儀及測量水箱 (帶掃描裝置 )的允許精度和檢查頻數檢查內容允許精度檢查頻數備注比對參考劑量儀每三年或修理后在次級標準實驗室進行比對現場劑量儀每年或修理后在治療機上進行比對穩(wěn)定性檢查在次級標準實驗室進行比對參考劑量儀2%之前或之后，在校對現場劑量儀之

16、前現場劑量儀2%每月或在作新的數據不箱中探頭到位和lmm測量之前重復性檢查專業(yè)資料.五、放射治療質量控制標準評價體系表分內容檢查情況得分備注值醫(yī)用直線加射器千伏級 X 線機或有電子線每年各放射治療機均經放模擬定位設備和治療計劃系統(tǒng)省、地市勞動衛(wèi)生技術監(jiān)療（ TPS）督部門的檢測合格，劑量設型模制作設備儀經國家劑量監(jiān)督部門校備電離室型劑量監(jiān)測儀、個人劑正?；勘O(jiān)測儀本配三級醫(yī)院增配：置專用模擬定位機三維治療計劃系統(tǒng)(TPS)放療醫(yī)師：具有醫(yī)療專業(yè)大?？苾扔幸幻哂蟹暖煂I(yè)(新進人員本科)以上學歷或中中級以上任職資格的放射專學歷并具有中級職稱，相應腫瘤醫(yī)師專業(yè)上崗證醫(yī)技臨床物理師：具有本科以上學必須配臨床物理師。人歷，獲相應專業(yè)上崗證。或中員級以上專業(yè)技術職務任職資格素的醫(yī)學物理人員。質放療技師：具有