心肌梗死的早期活動(dòng)匯編

1、 冠心病是目前世界范圍內(nèi)致死與致殘的主要原因之一。在美國(guó)，每年約有900萬(wàn)人發(fā)生心肌梗死。據(jù)保守的估計(jì)，目前我國(guó)每年死于急性心肌梗死（AMI）及其并發(fā)癥的人數(shù)已超過(guò)100萬(wàn)。其中半數(shù)死于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)。 急性心肌梗死（AMI）屬于急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類(lèi)型。隨著人民生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變和壽命的延長(zhǎng)，AMI發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量，加重了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)可使冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血管調(diào)節(jié)能力發(fā)生改變，對(duì)心血管系統(tǒng)有益。通過(guò)對(duì)AMI病人實(shí)施正確的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練將有利于提高AMI病人的生活質(zhì)量。概念 急性心肌梗死（AMI）是心肌的缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀

2、動(dòng)脈學(xué)供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。在臨床上常表現(xiàn)為持久的胸痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、發(fā)熱以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。 AMI的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。臨床表現(xiàn) 先兆 50%到80%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

3、硝酸甘油療效差。 癥狀 疼痛：最早出現(xiàn)最為突出的癥狀，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感。 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高等，一般38左右；胃腸道癥狀；心律失常；低血壓和休克；心力衰竭。 急性心肌梗死患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而曲折的過(guò)程，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生患者都認(rèn)為“AMI后臥床時(shí)間越長(zhǎng)越好，可以減少心臟合并癥，預(yù)防再梗死或猝死”。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)AMI患者的早期活動(dòng)做了大量研究證實(shí)，無(wú)并發(fā)癥的AMI患者實(shí)行早期康復(fù)治療是安全可行的。 傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是基于AMI后1周到2周壞死組織開(kāi)始吸收，并且逐漸纖維化，在6周到8周形成瘢痕愈合的理論，絕對(duì)臥床休息1周到2周，再逐漸增加活動(dòng)量。 20世紀(jì)80

4、年代歐美國(guó)家提倡無(wú)合并癥AMI病人于發(fā)病第5天下床活動(dòng)，而且有研究證實(shí)這并不增加死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率，并能提高康復(fù)后的生活質(zhì)量。目前早期活動(dòng)作為一種必需的康復(fù)方式已經(jīng)沖擊著傳統(tǒng)的制動(dòng)觀念，并得到越來(lái)越多的認(rèn)同和響應(yīng)。 對(duì)于AMI患者早期活動(dòng)的適應(yīng)癥多年來(lái)并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般要求無(wú)并發(fā)癥。一般沿用下列排除條件：（1）安靜狀態(tài)下出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速；（2）有明顯的心臟并發(fā)癥如嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克、反復(fù)或持續(xù)心絞痛發(fā)作，中、重度左房室瓣（二尖瓣）反流以及心臟破裂等；（3）嚴(yán)重的心外疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、貧血、骨關(guān)節(jié)病和腦卒中后遺癥伴行走不穩(wěn)等；（4）對(duì)早期活動(dòng)不理解或不配

5、合者。1AMI患者早期活動(dòng)納入對(duì)象的選擇 近年來(lái)已發(fā)展到對(duì)有并發(fā)癥的AMI患者實(shí)行早期活動(dòng)同樣獲得滿意的療效而危險(xiǎn)性并未增加，但要強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的控制，加強(qiáng)活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)以及強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持個(gè)體化原則。 2.1AMI患者溶栓治療后活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)方案選擇 AMI患者靜脈溶栓治療已成為早期血管重建的重要治療手段之一，目的是使梗死組織相關(guān)的冠狀動(dòng)脈再通，最大限度地挽救缺血而瀕臨壞死的心肌，縮小梗死面積，提高左心室功能，降低死亡率。2AMI患者早期活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)方式的選擇 研究表明，靜脈溶栓患者恢復(fù)工作能力快，如無(wú)出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，其康復(fù)活動(dòng)時(shí)間應(yīng)在溶栓后24h即可進(jìn)行。其是安全和可行的，減少了AMI靜脈溶栓后

6、患者的臨床癥狀及并發(fā)癥。劉志遠(yuǎn)等對(duì)尿激酶溶栓的AMI患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)，結(jié)果表明，溶栓再通可明顯提高AMI患者急性期運(yùn)動(dòng)耐量，但對(duì)遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)耐量改善不明顯。 AMI患者介入治療指經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。隨著介入治療技術(shù)的深入開(kāi)展，PTCA及支架植入術(shù)可使病變血管再灌注及減少再狹窄的幾率，使處于頓抑的心肌重獲得學(xué)供而復(fù)活。因此，成功手術(shù)為AMI患者進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)提供了有利條件。2.2AMI患者介入治療后活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)方案選擇 術(shù)后早期活動(dòng)是安全和可行的，明顯減少絕對(duì)臥床的一系列不利影響，有效提高了患者的舒適度。但早期活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免心臟并發(fā)癥及穿刺點(diǎn)出血。 對(duì)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失

7、常、心絞痛、穿刺部位出血等并發(fā)癥的患者要適時(shí)選擇機(jī)會(huì)進(jìn)行早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生意外。一般主張術(shù)后24h下床，可有效減少并發(fā)癥。 2.3老年AMI患者的活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)方案選擇為更好地指導(dǎo)老年AMI患者實(shí)施早期康復(fù)方案，并保證其安全性，有專家對(duì)其進(jìn)行對(duì)比研究，對(duì)治療組實(shí)施3周6個(gè)階段早期康復(fù)方案，取得良好效果。 2.4未經(jīng)溶栓治療或經(jīng)尿激酶溶栓后未達(dá)到臨床再通標(biāo)準(zhǔn)以及有心臟并發(fā)癥者，活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)方案選擇專家對(duì)未經(jīng)溶栓治療或經(jīng)尿激酶溶栓后未達(dá)到臨床再通標(biāo)準(zhǔn)以及有心臟并發(fā)癥者進(jìn)行了研究，且證實(shí)是安全、可行、有效的。采用4周康復(fù)程序。研究表示對(duì)各種惡性心律失常、廣泛前壁心肌梗死的患者不宜實(shí)行早期康復(fù)治

8、療。 活動(dòng)方案根據(jù)不同的個(gè)體情況進(jìn)行選擇，以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則選擇活動(dòng)方案。我國(guó)AMI早期活動(dòng)方案有2周康復(fù)程序，三周康復(fù)程序以及為AMI合并心功能不全病人設(shè)計(jì)的4周康復(fù)程序。 現(xiàn)階段我國(guó)早期活動(dòng)方案多選擇2周康復(fù)程序：第1日絕對(duì)臥床休息；第2日臥床，床上坐起；第3日下床站立，床邊坐椅；第5日室內(nèi)走動(dòng)；第8日緩慢登梯，上下一層樓，至兩周末步行500米，上下2層樓。在早期活動(dòng)或增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，如有異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的措施。在實(shí)施過(guò)程中密切觀察活動(dòng)后心率、血壓、心電圖變化，有無(wú)心絞痛、呼吸困難等。因個(gè)體差異和病情的輕重不同，應(yīng)遵循個(gè)體化原則。如出現(xiàn)以下情

9、況應(yīng)停止活動(dòng)。 （1）心前區(qū)不適、氣短、心悸、頭暈、眩暈等癥狀；3AMI患者早期活動(dòng)中的監(jiān)測(cè) （2）心率110120次/分或增加25%； （3）活動(dòng)后收縮壓下降10mmHg或上升30mmHg； （4）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常； （5）出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、呼吸困難、顯疲勞、面色蒼白等。在增加活動(dòng)量時(shí)，要注意觀察對(duì)新增活動(dòng)量的耐受情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，防止意外發(fā)生。4.1減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥 長(zhǎng)期臥床會(huì)給機(jī)體帶來(lái)很多不利影響，如氣體交換功能下降，排痰功能障礙，發(fā)生肺炎；壓瘡、便秘的發(fā)生幾率升高；運(yùn)動(dòng)耐力降低；血栓機(jī)會(huì)增加，加重患者的心理應(yīng)激程度，出現(xiàn)驚恐、焦慮、抑郁等。4AMI患者早期活動(dòng)意義4.2促進(jìn)心功

10、能的恢復(fù) 早期活動(dòng)干預(yù)能夠改善AMI患者的預(yù)后，對(duì)心功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中表示，無(wú)并發(fā)癥首發(fā)AMI患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組，對(duì)運(yùn)動(dòng)組患者進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)。發(fā)病3天與3個(gè)月后自身對(duì)照，運(yùn)動(dòng)組左室射血分?jǐn)?shù)增加。4.3減少住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源 近年來(lái)我國(guó)AMI患者住院天數(shù)大大縮短，AMI無(wú)并發(fā)癥患者早期活動(dòng)治療方案已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，早期活動(dòng)的患者住院時(shí)間縮短至19天，比以前減少5至7天，但這顯然與美國(guó)主張6至7天出院的差距還很大。4.4改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后 活動(dòng)可增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善心肌功能，提高心肌儲(chǔ)備和應(yīng)激能力。AMI患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療具有重要的臨床意義?；仡櫄v史，我們看到急性心肌梗死疾病中對(duì)康復(fù)療法價(jià)值的正確評(píng)價(jià)的發(fā)展概況。從本質(zhì)上講，心臟康復(fù)的功績(jī)?cè)谟诠谛牟〉亩?jí)預(yù)防，降低已患病血管的再狹窄、再梗死率及病死率。心臟康復(fù)的模式、內(nèi)容究其核心是“教育、運(yùn)動(dòng)、有害生活方式的轉(zhuǎn)變”。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的重要核心。 我國(guó)AMI患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)起步較晚，院內(nèi)臨床康復(fù)始于80年代初期，至90年代才受到人們的重視，目前,國(guó)內(nèi)大型綜合性