介入超聲中穿刺活檢的臨床實(shí)踐教學(xué)探討

1、介入超聲中穿刺活檢的臨床實(shí)踐教學(xué)探討：Interventional ultrasound is an important part of ultrasonic medicine.To investigate the main points about studying the interventional ultrasound and suggest the teaching method on ultrasound guided needle biopsy in intership.Its difficult to grasp the knowledge about ultrasound f

2、or few hours of class， the teaching modeintroduced in this article may be improve this situation and increase the efficiency of teaching.超聲醫(yī)學(xué)是影像醫(yī)學(xué)的重要組成部分，它與普通X 線診斷學(xué)、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、計(jì)算機(jī)體層攝影（ CT、磁共振成像 （MR）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPECT、正電子發(fā)射計(jì) 算機(jī)斷層攝影（PET等構(gòu)成了臨床醫(yī)學(xué)中必不可少的影像診斷 技術(shù) 1 。近年來介入超聲發(fā)展迅速，可應(yīng)用于實(shí)質(zhì)性臟器病變 的穿刺活檢，穿刺抽液，超聲引導(dǎo)下乳

3、腺腫塊切除術(shù)，超聲引導(dǎo) 下射頻消融術(shù)等， 其中超聲引導(dǎo)下穿刺活檢因?yàn)閼?yīng)用廣泛， 較易 掌握，是一名合格的超聲醫(yī)師必須掌握的臨床操作， 也是醫(yī)學(xué)生 應(yīng)該熟悉的超聲課程。 但目前， 介入超聲僅占課堂教學(xué)的兩個(gè)學(xué) 時(shí)，而實(shí)踐課沒有安排，因此希望學(xué)生僅從教師的課堂講解中， 了解超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的具體操作方法有較大難度， 因此如何 利用學(xué)生短暫的實(shí)習(xí)期就尤為重要。1 目前介入超聲診斷的教學(xué)形勢 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展， 超聲診斷在一些臨床學(xué)科診療疾 病過程中已成為必不可少的診斷手段， 由于超聲具有實(shí)時(shí)、 靈活、 無放射性、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)， 成為臨床穿刺活檢的首選引導(dǎo)方法。目前超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)尚存在以下問題

4、：超聲醫(yī)學(xué)相關(guān)課程較少， 主要課程僅有醫(yī)學(xué)影像學(xué)、 超聲診斷學(xué)等。 非醫(yī)學(xué)影像專業(yè)超聲 醫(yī)學(xué)課時(shí)所占比例極小，甚至超聲診斷學(xué)僅作為選修課程之一， 而醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的必修課超聲診斷學(xué)， 也因?qū)W時(shí)較少， 教學(xué)效果 很難得到保證。教材內(nèi)關(guān)于超聲造影、三維重建、彈性成像、 血管內(nèi)超聲、介入超聲等新技術(shù)、新設(shè)備、新知識(shí)的教材也較少 2。課堂理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)二者不能很好的結(jié)合，超聲診 斷是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的過程， 不是靜態(tài)斷層圖像， 因此課堂教學(xué)所學(xué)理 論內(nèi)容難以通過實(shí)踐課一一顯示， 學(xué)生動(dòng)手能力訓(xùn)練少， 重理論 輕實(shí)踐成為普遍現(xiàn)象，學(xué)生操作技能、診斷能力還有待加強(qiáng)。 介入超聲屬于有創(chuàng)檢查，常規(guī)的實(shí)踐課時(shí)安排極少

5、甚至沒有排 課，因此如何利用學(xué)生超聲科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)期了解并且基本掌握介入 超聲的操作要點(diǎn)以及適應(yīng)癥就非常重要。雖然各所學(xué)校超聲教學(xué)存在的問題有所差異， 但上述問題的 存在還是較為普遍，這在一定程度上制約了學(xué)生綜合能力的提 高，作為超聲診斷教師，如何使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中，既能把握 理論知識(shí)， 又能將實(shí)踐與理論很好的結(jié)合， 就必須積極改善學(xué)生 培養(yǎng)方式，充分利用目前的信息系統(tǒng)、先進(jìn)設(shè)備加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，提高教學(xué)效果。2 加強(qiáng)理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合 目前，在超聲教學(xué)的授課中，由于超聲成像原理抽象復(fù)雜， 學(xué)生短期內(nèi)很難掌握， 教學(xué)效果不太理想。 超聲檢查有灰階超聲、 彩色多普勒血流成像、M型超聲等多種實(shí)時(shí)顯示方

6、式，不同于其 他影像學(xué)檢查， 圖像的成像及觀察都是在動(dòng)態(tài)中進(jìn)行， 檢查不受 時(shí)間限制， 這是超聲檢查的極大優(yōu)勢。 超聲掃查是一個(gè)連續(xù)的過 程，不同的角度、手法可以產(chǎn)生無數(shù)個(gè)切面，這也是學(xué)生不容易 掌握的難點(diǎn)。因此將超聲教學(xué)分成兩大部分，在課堂講解中，將 原理、超聲圖像改變、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，使學(xué)生了解超聲診斷 的要點(diǎn)、適應(yīng)癥、診斷價(jià)值。而超聲各個(gè)切面的具體操作手法及 技巧應(yīng)安排在實(shí)踐課重點(diǎn)講授， 同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)圖像， 回顧理論課 的內(nèi)容。這樣既節(jié)約了課時(shí)，又保證了教學(xué)效果。介入超聲診斷學(xué)屬于實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科， 涉及到解剖學(xué)、 病 理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí) 3 ，扎實(shí)的理 論知識(shí)

7、是順利完成介入超聲檢查的前提條件。 在實(shí)習(xí)中應(yīng)教會(huì)學(xué) 生，除了要具備較強(qiáng)的超聲診斷能力， 還要建立一定的臨床思維， 只有這樣全面分析， 才能增強(qiáng)介入超聲的成功率， 減少病人的痛 苦，增加介入超聲的臨床診療價(jià)值。更重要的一點(diǎn)是，作為一種 有創(chuàng)檢查， 必須要讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到介入超聲的風(fēng)險(xiǎn)， 掌握各種 臨床操作的適應(yīng)癥、并發(fā)癥及相關(guān)處理方法。3實(shí)踐課中的具體授課方法超聲診斷學(xué)是形象思維學(xué)科， 介入超聲需要有很強(qiáng)的空間觀 念，尤其是建立良好的立體思維習(xí)慣對(duì)介入超聲的順利操作意義 重大，而學(xué)生腦海中的解剖斷層圖像， 很難與實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像相聯(lián) 系4 。因此學(xué)生在實(shí)習(xí)期接觸超聲圖像時(shí)，教師的一個(gè)主要任 務(wù)就是

8、幫助學(xué)生充分了解器官的立體結(jié)構(gòu)和相互間的毗鄰關(guān)系， 改變學(xué)生的平面斷層觀念， 將靜態(tài)斷面圖像與動(dòng)態(tài)圖像之間進(jìn)行 轉(zhuǎn)換，建立空間觀念，幫助學(xué)生養(yǎng)成立體思維的習(xí)慣，將有利于 理解、分析圖像，提高穿刺的準(zhǔn)確性。目前介入超聲臨床應(yīng)用最多的是超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)。 首 先要讓學(xué)生掌握穿刺活檢槍及活檢針的使用方法及原理， 在正式 穿刺之前反復(fù)練習(xí)直到熟練掌握活檢槍的使用， 在操作的實(shí)施過 程中，可以讓學(xué)生參與活檢針的安裝及標(biāo)本的收集， 培養(yǎng)學(xué)生的 動(dòng)手能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)生的自信 心。結(jié)合具體病例， 實(shí)地講解穿刺活檢的適應(yīng)證， 強(qiáng)調(diào)適宜探頭、 相應(yīng)型號(hào)穿刺針的選擇，穿刺活檢的進(jìn)針部

9、位、角度、深度。穿 刺點(diǎn)的選擇至關(guān)重要， 比如肝臟占位穿刺活檢一般選取肋間或肋 下進(jìn)針，針道距離盡可能短，占位表面應(yīng)覆蓋一部分肝臟組織， 穿刺應(yīng)避開重要血管及臟器，根據(jù)占位大小選擇取材長度等等。 不同的臟器穿刺活檢術(shù)既有共性， 又有差別， 首先要掌握共性的 部分，然后再了解不同組織器官穿刺的各自特點(diǎn)。 因?yàn)檫@是一項(xiàng) 與臨床密切相關(guān)的操作， 最好是臨床醫(yī)師在場時(shí)現(xiàn)場就該病例進(jìn) 行討論學(xué)習(xí)，了解穿刺活檢的臨床適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的處理方法，使學(xué)生留有深刻的印象。4 培養(yǎng)實(shí)際操作能力、認(rèn)真寫好超聲報(bào)告 實(shí)習(xí)中適當(dāng)給與學(xué)生上機(jī)機(jī)會(huì)， 具體操作中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)注意病 人體位、探頭部位、 穿刺

10、點(diǎn)的選擇及穿刺中應(yīng)注意的事項(xiàng)等關(guān)鍵 問題。強(qiáng)調(diào)超聲診斷特點(diǎn)，超聲圖像無固定切面，可根據(jù)不同檢 查部位進(jìn)行任意切面掃查， 以清楚顯示針道及穿刺目標(biāo)為最終目 的，盡量避開重要臟器、血管，針對(duì)不同器官穿刺的超聲引導(dǎo)方 法，對(duì)學(xué)生進(jìn)行有序、系統(tǒng)地訓(xùn)練。在臨床實(shí)習(xí)中，注重對(duì)學(xué)生 影像思維能力的培養(yǎng)，比教師單純地看圖講解更具有實(shí)際意義。超聲診斷報(bào)告是超聲診斷的重要部分 5 ，可以為臨床診療 提供依據(jù)， 還能為教學(xué)和科研提供重要的參考， 寫好診斷報(bào)告有 利于學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)中遇到的病例進(jìn)行分析總結(jié)， 如超聲引導(dǎo)下 穿刺活檢的診斷報(bào)告就是對(duì)整個(gè)穿刺過程的簡要描述， 需要有清 晰的思路和對(duì)該穿刺的足夠了解。 教師須認(rèn)真修改報(bào)告， 結(jié)合自 己的臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確使用專業(yè)詞匯，客觀書寫報(bào)告內(nèi)容。規(guī)范的超聲診斷報(bào)告包括患者的基本信息、 超聲觀察的內(nèi)容 及超聲診斷的結(jié)果。 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的超聲報(bào)告內(nèi)容首先應(yīng) 對(duì)穿刺目標(biāo)作出簡單描述，消毒鋪巾局麻，穿刺點(diǎn)的選取，穿刺 針型號(hào)，取材數(shù)目、質(zhì)地、色澤，穿刺中及穿刺結(jié)束后患者的反 應(yīng)，若有不良反應(yīng)還應(yīng)記錄相應(yīng)的處理步驟及結(jié)果等全過程。 實(shí) 際教學(xué)中要向?qū)W生仔細(xì)講解超聲診斷報(bào)告的書寫要點(diǎn)， 并對(duì)不同 組織器官