中國(guó)農(nóng)村職業(yè)教育公益性

1、教育從根本上說(shuō)是培養(yǎng)人的一種社會(huì)活動(dòng)， 是為了造福他人、社 會(huì)乃至整個(gè)人類(lèi)，為人類(lèi)社會(huì)的生存和發(fā)展創(chuàng)造各種條件?；诮逃谋举|(zhì)屬性，可以得出判斷，教育是一項(xiàng)公益性的事業(yè)。而堅(jiān)持教育的公益性，就是均衡思想在教育上的體現(xiàn)，以此來(lái)平 衡兩元結(jié)構(gòu)，即城市和農(nóng)村、西部和東部、白領(lǐng)和藍(lán)領(lǐng)等的懸殊差異。在我國(guó)，農(nóng)村在社會(huì)整體大環(huán)境中處于弱勢(shì)地位， 本文即從教育 公益性角度來(lái)談?wù)勣r(nóng)村中等職業(yè)教育的發(fā)展。一、對(duì)教育公益性?xún)?nèi)涵的認(rèn)識(shí)一文化知識(shí)的公益性決定了教育的公益性教育是一項(xiàng)培養(yǎng)人的社會(huì)活動(dòng)，這是對(duì)教育本質(zhì)屬性的概括， 而教育的公益性是其本質(zhì)屬性的重要體現(xiàn)。教育的公益性是不隨辦學(xué)主體的意志為轉(zhuǎn)移的， 而是由公共

2、知識(shí) 的公益性所決定的。教育的過(guò)程就是以傳播和擴(kuò)散文化知識(shí)為主，兼而創(chuàng)新和生產(chǎn)文 化知識(shí)，以及應(yīng)用和物化文化知識(shí)的過(guò)程。從這一意義上講，教育利益可以歸結(jié)為教育的受益者即公眾、社 會(huì)民族乃至整個(gè)人類(lèi)在教育過(guò)程中獲得的文化知識(shí)。而文化知識(shí)自一產(chǎn)生出來(lái)就存在著被全人類(lèi)利用的可能性，因此無(wú)論其由哪里起源由誰(shuí)創(chuàng)造，都改變不了這種公共物品或服務(wù)的屬性。既然文化知識(shí)存在著非排他的共享屬性，那么公眾、社會(huì)、國(guó)家 乃至全人類(lèi)，從文化知識(shí)傳播應(yīng)用中獲益是不可避免的。文化知識(shí)的這種現(xiàn)象即為其公益性，而作為傳播文化知識(shí)主要途 徑的教育，其公益性也是必然存在的二傳統(tǒng)觀念中教育公益性的內(nèi)涵我國(guó)傳統(tǒng)的教育公益性?xún)?nèi)涵產(chǎn) 生于

3、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，教育由國(guó)家統(tǒng)一提供，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)的平等，人民接 受的都是免費(fèi)教育， 所以當(dāng)時(shí)的教育公益性可以概括為符合社會(huì)公共 利益，不以盈利為目的，由國(guó)家舉辦，追求平等，強(qiáng)調(diào)非經(jīng)濟(jì)價(jià)值取 向 1 。在傳統(tǒng)觀念中教育公益性往往與免費(fèi)掛鉤。隨著 20世紀(jì) 80 年代改革開(kāi)放政策的實(shí)施， 我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制 轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制， 教育體制尤其是辦學(xué)體制也發(fā)生了重大變革， 教 育這一公共產(chǎn)品隨之進(jìn)入市場(chǎng)， 像其他行業(yè)一樣開(kāi)始政府統(tǒng)籌， 主要 依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)， 免費(fèi)教育僅局限于基礎(chǔ)教育， 高中以上教育開(kāi)始收取 學(xué)費(fèi)，并且開(kāi)始涌現(xiàn)出大批社會(huì)辦學(xué)機(jī)構(gòu)， 產(chǎn)業(yè)性作為教育的一大屬 性凸顯出來(lái)。此時(shí)傳統(tǒng)教育公益性的內(nèi)涵開(kāi)

4、始面臨巨大挑戰(zhàn)， 部分人甚至開(kāi)始 對(duì)教育是否具備公益性產(chǎn)生了動(dòng)搖。三新時(shí)代對(duì)教育公益性的理解教育的公益性源于文化知識(shí)的公 益性，并不取決于其提供形式，同時(shí)也并不排斥市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)形式。傳統(tǒng)對(duì)教育公益性的理解， 是基于免費(fèi)提供的形式以及其崇尚社 會(huì)價(jià)值的原則， 認(rèn)為教育就是一項(xiàng)純公益事業(yè)， 不涉及任何經(jīng)濟(jì)價(jià)值 取向。但隨著商品經(jīng)濟(jì)時(shí)代的到來(lái)， 教育進(jìn)入到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)之中， 部分教 育開(kāi)始具有了經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向， 但這并未否定教育的公益性， 因?yàn)榻逃?結(jié)果帶來(lái)的超強(qiáng)的正外部效應(yīng)是始終存在的，從更廣泛的視角來(lái)看，教育的公益性可以分為教育供給上的公益性與教育外部效應(yīng)上的公 益性?xún)蓚€(gè)方面。所謂教育供給上的公益性， 即

5、指教育提供相關(guān)的公益性， 即投入 由政府負(fù)責(zé)，無(wú)任何盈利性質(zhì)， 關(guān)注的是公眾是否都可以擁有受教育 的權(quán)利。教育外部效應(yīng)上的公益性也可稱(chēng)為與教育結(jié)果相關(guān)的公益性， 即 教育的外部正效應(yīng)，任何類(lèi)型的學(xué)校都是為國(guó)家培養(yǎng)人才。這兩方面的公益性是密切相關(guān)的， 當(dāng)一種教育外部效應(yīng)上的公益 性越強(qiáng)時(shí)，國(guó)家便會(huì)加大其投資，進(jìn)而使其成為免費(fèi)教育，那么這種 教育具備了兩種形式的公益性。同樣，當(dāng)一種教育的直接公益性得不到良好保障時(shí)， 其教育結(jié)果 所帶來(lái)的相關(guān)公益性就會(huì)受到阻礙，僅停于理論階段。本文所要談的農(nóng)村中等職業(yè)教育的公益性就是從外部的公益性 著手，即農(nóng)村中等職業(yè)教育所帶來(lái)的結(jié)果是惠及全體社會(huì)成員的， 對(duì) 我國(guó)

6、的發(fā)展起到至關(guān)重要的作用。從而提出， 對(duì)于處于弱勢(shì)地位的農(nóng)村， 應(yīng)該讓能帶動(dòng)農(nóng)村又好又 快發(fā)展的農(nóng)村中等職業(yè)教育變成一項(xiàng)純公益事業(yè)。二、我國(guó)農(nóng)村中等職業(yè)教育結(jié)果的相關(guān)公益性表現(xiàn)一發(fā)展農(nóng)村中 等職業(yè)教育是提升我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)的重要舉措據(jù) 2008 年中國(guó)農(nóng)村 統(tǒng)計(jì)年鑒 ，我國(guó)現(xiàn)有農(nóng)村人口 72135萬(wàn)人，占全國(guó)總?cè)丝诘?5432， 其中高中及高中以上勞動(dòng)力合計(jì)只占到農(nóng)村勞動(dòng)力總數(shù)的1368，而有 8632 的農(nóng)村勞動(dòng)力受教育程度都在初中及以下，沒(méi)有接受過(guò)任何技術(shù)培訓(xùn)的勞動(dòng)力占 70。據(jù) 2006 年普查結(jié)果顯示，我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力中，平均受教育年限 僅為 73 年，城鎮(zhèn)人口受教育平均年限在 122年左

7、右，而國(guó)民平均受 教育年限在 86 年左右，農(nóng)村勞動(dòng)力受教育年限明顯低于全國(guó)平均標(biāo) 準(zhǔn)。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)農(nóng)村人口平均受教育年限更低，在美國(guó)， 農(nóng)民受教育年限平均為 12 年，大體相當(dāng)于高中畢業(yè)程度。法國(guó) 7以上的農(nóng)民具有大學(xué)文憑， 60的青年農(nóng)民具有中專(zhuān)水平。德國(guó) 7 的農(nóng)民接受過(guò)大學(xué)教育， 53左右的農(nóng)民受過(guò) 235年的職 業(yè)培訓(xùn)。而我國(guó)農(nóng)村勞動(dòng)力受過(guò)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)和職業(yè)教育的人口比例不到 30，這就決定我國(guó)農(nóng)村人口主要從事體力型和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型勞動(dòng)?；谖覈?guó)農(nóng)村勞動(dòng)力受教育水平現(xiàn)狀， 大力發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教 育，對(duì)提高農(nóng)村勞動(dòng)力科技素質(zhì)是最具有現(xiàn)實(shí)意義的舉措。正如黨的十七屆三中全會(huì)中提出的要

8、加快普及農(nóng)村高中階段教 育，作為農(nóng)村高中階段教育的農(nóng)村中等職業(yè)教育如果得到進(jìn)一步普及， 首先可以保證我國(guó)農(nóng)村人均受教育年限得以提高， 而總目標(biāo)就是使每 一個(gè)農(nóng)村勞動(dòng)力都接受一定程度的技能培訓(xùn)， 成為掌握一技之長(zhǎng)的技 能型勞動(dòng)者，提高我國(guó)勞動(dòng)力整體素質(zhì)。二發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教育有利于農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)移目 前，我國(guó)農(nóng)村約有近 2 億剩余勞動(dòng)力，且每年增加 1000 萬(wàn)人，這些 剩余勞動(dòng)力的存在，與 2004 年以來(lái)我國(guó)沿海發(fā)達(dá)地區(qū)出現(xiàn)的技工荒 形成了鮮明對(duì)照， 原本富余的勞動(dòng)力應(yīng)成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的人力資源優(yōu) 勢(shì)，但現(xiàn)在卻成了阻礙我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)。因此，推動(dòng)我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，要積極提高農(nóng)村勞

9、動(dòng)者的素質(zhì)， 實(shí)現(xiàn)剩余勞動(dòng)力向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)的優(yōu)質(zhì)轉(zhuǎn)移。但受制于自身勞動(dòng)素質(zhì)加之面臨著城鎮(zhèn)大批下崗職工的競(jìng)爭(zhēng)， 農(nóng) 村勞動(dòng)力進(jìn)入城市后無(wú)法到資本密集型和知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)就業(yè)， 只能 選擇在市政、裝修、建筑、環(huán)衛(wèi)等苦、累、險(xiǎn)、臟行業(yè)就業(yè)。一方面，通過(guò)農(nóng)村職業(yè)教育， 使這些剩余勞動(dòng)力流向資本密集型 和知識(shí)密集型產(chǎn)業(yè)就業(yè)， 農(nóng)民自身經(jīng)濟(jì)水平得以提高的同時(shí)也對(duì)經(jīng)濟(jì) 發(fā)展起到巨大的推動(dòng)作用。另一方面，目前我國(guó)二三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人口中，農(nóng)民工占半壁江山， 在制造業(yè)中約占 60，在建筑業(yè)中占 80。因此，通過(guò)職業(yè)教育使這些從業(yè)者素質(zhì)提高， 必然會(huì)提高產(chǎn)業(yè)勞 動(dòng)生產(chǎn)率，推進(jìn)我國(guó)二三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。三發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教育有利于實(shí)

10、現(xiàn)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化農(nóng)村中等職業(yè) 教育是實(shí)現(xiàn)農(nóng)業(yè)又快又好發(fā)展的重要橋梁。首先，農(nóng)村中等職業(yè)教育為農(nóng)村培養(yǎng)高素質(zhì)的勞動(dòng)者。農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的直接參與者就是農(nóng)民， 農(nóng)民對(duì)土地的熱愛(ài)， 使他們 成為農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化進(jìn)程中最忠誠(chéng)也最有激情的擁護(hù)者， 但基于他們自身 文化素質(zhì)限制，農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展緩慢甚至停滯不前。通過(guò)農(nóng)村中等職業(yè)教育，可以向農(nóng)民傳授基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能， 不斷提高農(nóng)民的科技文化素質(zhì)和農(nóng)業(yè)科技裝備水平， 培養(yǎng)有文化、 懂 技術(shù)、會(huì)管理、 善經(jīng)營(yíng)的高素質(zhì)農(nóng)民，推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)的順利進(jìn)行和 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面發(fā)展。其次，農(nóng)村中等職業(yè)教育為農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化提供信息指導(dǎo)和技術(shù)支持。 服務(wù)于新農(nóng)村建設(shè)的農(nóng)村中職教育機(jī)構(gòu)， 擁有大

11、量的農(nóng)業(yè)專(zhuān)家和 技術(shù)員，他們不僅掌握著農(nóng)業(yè)方面的科技知識(shí)， 而且還了解農(nóng)業(yè)的最 新走勢(shì)和農(nóng)業(yè)領(lǐng)域出現(xiàn)的新變化 , 因而有能力、有義務(wù)為農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化 的發(fā)展提供科技指導(dǎo)和信息服務(wù) , 為農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的順利推行提供強(qiáng)有 力的科技信息保障。最后，發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，就要將新的科技成果應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)之中， 轉(zhuǎn)變農(nóng)業(yè)增長(zhǎng)方式，促進(jìn)農(nóng)業(yè)又快又好發(fā)展。據(jù)調(diào)查，在我國(guó)現(xiàn)有 70 左右適合農(nóng)村應(yīng)用的科技成果在農(nóng)村中 很難推廣，農(nóng)業(yè)科技轉(zhuǎn)化率只有 3040，僅為發(fā)達(dá)國(guó)家的一半 2 。這一現(xiàn)狀就更要求大力發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教育， 保證農(nóng)民具有一 定的文化基礎(chǔ)， 確保農(nóng)業(yè)科技成果在農(nóng)村的推廣應(yīng)用， 使農(nóng)民走上依 靠科技致富的道路

12、。四發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教育有利于農(nóng)村勞動(dòng)力的城鎮(zhèn)化進(jìn)程農(nóng)村 勞動(dòng)力走進(jìn)城鎮(zhèn)工作生活，并不代表他們已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)化進(jìn)程。由于生活環(huán)境、 文化的落后， 使農(nóng)民身上沉淀了許多與現(xiàn)代生活 不相融合的思想觀念與行為習(xí)慣。據(jù)有關(guān)資料顯示，在北京地區(qū)罪案中，外來(lái)人口罪案比例在 40 左右，外來(lái)人口聚居區(qū)的罪案高達(dá) 70 以上；在廣州近年來(lái)破獲的各 類(lèi)刑事犯罪中， 有 80 是外來(lái)暫住人口， 這些人 90 以上集中在各大城鄉(xiāng)結(jié)合部的出租屋內(nèi) 3在家庭方面，農(nóng)民工家庭常表現(xiàn)出子女無(wú)教，父母無(wú)養(yǎng)，婚姻失 和。在農(nóng)村，留守兒童現(xiàn)象已非常嚴(yán)重，孩子得不到父母的關(guān)愛(ài)，不 能接受良好的教育，這已成為社會(huì)發(fā)展的隱患。城鎮(zhèn)化過(guò)

13、程中產(chǎn)生的問(wèn)題，已逐漸危害社會(huì)穩(wěn)定和諧。 究其原因，教育缺失是目前農(nóng)民工成為城市化建設(shè)中問(wèn)題群體的 一個(gè)突出原因。盡管隨著城市化步伐的加快， 農(nóng)民工隊(duì)伍越來(lái)越壯大， 但卻沒(méi)有 一只相對(duì)穩(wěn)定的技術(shù)工人隊(duì)伍， 沒(méi)有形成農(nóng)民工素質(zhì)得以提高的培訓(xùn) 成長(zhǎng)機(jī)制。如前文提到，大部分農(nóng)民工是沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何職業(yè)教育或培訓(xùn)直接 進(jìn)入到城市生活工作， 這就極易造成他們公共意識(shí)缺乏， 不了解基本 的法律法規(guī)和職業(yè)道德。而對(duì)農(nóng)民工基本法律法規(guī)及職業(yè)道德的培養(yǎng)， 農(nóng)村中等職業(yè)教育 是主要承擔(dān)者。這就要求農(nóng)村中等職業(yè)教育在培養(yǎng)農(nóng)民生產(chǎn)技能的同時(shí)， 引導(dǎo)其 形成正確的價(jià)值觀、世界觀。三、推動(dòng)我國(guó)農(nóng)村中等職業(yè)教育公益性實(shí)現(xiàn)的重要

14、形式免 費(fèi)教育一農(nóng)村中等職業(yè)教育理論效應(yīng)與發(fā)展現(xiàn)狀的矛盾沖突在 2004 年時(shí)，我國(guó)的基尼系數(shù)已達(dá)到 047，在 2006 年時(shí)達(dá)到 0496，而國(guó)際 普遍將基尼系數(shù) 04 作為監(jiān)控貧富差距的警戒線， 顯然我國(guó)在 2004年時(shí)已超過(guò)這一警戒線同時(shí)國(guó)際社會(huì)普遍認(rèn)為當(dāng)基尼系數(shù)超過(guò) 06 時(shí)，一國(guó)的貧富差距 過(guò)大進(jìn)而易導(dǎo)致社會(huì)動(dòng)亂、政局動(dòng)蕩。因此大力發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、 縮小貧富差距， 已成為我國(guó)促進(jìn)社會(huì)公 平和實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧發(fā)展的首要任務(wù)。世界銀行提供的一份研究報(bào)告表明， 在中國(guó)農(nóng)村各項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)投 資中，教育投資對(duì)減貧的作用位于第一， 投資教育對(duì)中國(guó)減貧影響系 數(shù)達(dá)到 63，而排在第二和第三位的通訊和農(nóng)業(yè)

15、推廣技術(shù)分別為402和 3364 。由此可見(jiàn)，發(fā)展教育能夠?qū)F(xiàn)在的人口負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)槿肆Y源優(yōu)勢(shì)， 有利于農(nóng)民增收，對(duì)緩解和解除農(nóng)村貧困具有戰(zhàn)略意義?；谖覈?guó)農(nóng)村地區(qū)勞動(dòng)力素質(zhì)現(xiàn)狀、 對(duì)人才需求的規(guī)格、 農(nóng)村產(chǎn) 業(yè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)， 從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的邏輯性來(lái)看， 大力發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教育 是解決我國(guó)農(nóng)民增收最根本、可持續(xù)的方法。然而自 2001年來(lái)，農(nóng)村成人文化學(xué)校數(shù)從 4964 萬(wàn)所下降到 1666 萬(wàn)所，農(nóng)民教育和培訓(xùn)的教職工數(shù)從 4135萬(wàn)人下降到 2057 萬(wàn)人，農(nóng) 民實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)規(guī)模也逐年縮小， 從 2001年培訓(xùn) 873231 萬(wàn)人下降到 2005年的 479318萬(wàn)人，不少地方農(nóng)村職業(yè)教育出現(xiàn)發(fā)

16、展緩慢甚至弱 化的趨勢(shì) 5 。二矛盾沖突原因分析農(nóng)村中等職業(yè)教育超強(qiáng)的外部正效應(yīng)是不 可否認(rèn)的，那是什么阻礙了其發(fā)展？究其原因主要在于經(jīng)費(fèi)的不足。首先，職業(yè)教育主要是進(jìn)行技能培訓(xùn)， 這就決定其需要大量的實(shí)驗(yàn)設(shè)施，以及相應(yīng)的設(shè)備維護(hù)及更新資金， 這就決定職業(yè)教育辦學(xué)成 本要比普通教育高。因此，職業(yè)教育的收費(fèi)就要高于普通教育。在河北省中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生每年需要繳納 2000 多元的學(xué)費(fèi)、住 宿費(fèi)等費(fèi)用，再加上生活開(kāi)銷(xiāo)，每年上學(xué)至少要花費(fèi)近 4000 元。一個(gè)農(nóng)村家庭， 在 2008年人均可支配收入為 4761 元，這筆上學(xué) 開(kāi)銷(xiāo)對(duì)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)很難承受，剔除個(gè)別富裕農(nóng)村人口收入的拉動(dòng)， 大部分農(nóng)村人口

17、是達(dá)不到這樣一個(gè)人均可支配收入的。因此，高昂的學(xué)費(fèi)迫使他們只能作出教育放棄的抉擇。其次，農(nóng)村中等職業(yè)教育師資力量嚴(yán)重不足。一是數(shù)量不夠，學(xué)歷合格率偏低。二是具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)的教師比重很低。三是結(jié)構(gòu)性矛盾突出，文化課教師所占比例偏高， 兼職教師很少，13 所學(xué)校外聘教師只占 39；雙師型教師嚴(yán)重不足 6 。師資的薄弱，辦學(xué)條件的劣勢(shì)使農(nóng)村家庭更不愿意花高昂的學(xué)費(fèi) 接受職業(yè)教育。由此可見(jiàn)，經(jīng)費(fèi)不足已成為困擾農(nóng)村中等職業(yè)教育發(fā)展的最主要 瓶頸。三推行農(nóng)村中等職業(yè)教育免費(fèi)政策我國(guó)農(nóng)村中等職業(yè)教育就猶 如前文所提到的， 當(dāng)一種教育的直接公益性得不到良好保證時(shí)， 其教 育結(jié)果所帶來(lái)的相關(guān)公益性就會(huì)受到阻礙。因

18、此，保障我國(guó)農(nóng)村中等職業(yè)教育公益性實(shí)現(xiàn)形式的主要辦法是政府承擔(dān)起主要責(zé)任，加大財(cái)政支出，使其成為免費(fèi)教育。在 2010 年頒布的國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要中明 確提出，要把促進(jìn)教育公平作為國(guó)家基本教育政策。教育公平的主要責(zé)任在政府， 全社會(huì)要共同促進(jìn)教育公平， 形成 惠及全民的公平教育。這就為強(qiáng)化職業(yè)教育公益性質(zhì)作出了戰(zhàn)略規(guī)劃。 通過(guò)免費(fèi)形式大力發(fā)展農(nóng)村中等職業(yè)教育， 使農(nóng)村人口能夠掌握 技能和本領(lǐng)順利就業(yè)， 是我國(guó)促進(jìn)社會(huì)教育公平， 縮小城鄉(xiāng)差距的一 項(xiàng)重大舉措?；谵r(nóng)村中等職業(yè)教育超強(qiáng)的公益性，各級(jí)政府更應(yīng)加大投入， 使其盡快成為免費(fèi)教育，惠及更廣范圍的百姓。本 word 為可編輯版

19、本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (

20、ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診

21、斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率3

22、0次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2

23、） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原

24、菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒

25、、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡

26、率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。

27、易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎

28、衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、

29、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和

30、紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但

31、 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)