足趾移植拇指與手指再造的現(xiàn)狀

1、【關(guān)鍵詞】指缺損；足；趾；移植；修復(fù)外科手術(shù)隨著顯微外科技術(shù)的成熟、器械完善及足部顯微解剖應(yīng)用研究和再造術(shù)普及與臨床經(jīng)驗(yàn)積累，使足趾移植拇手指再造手術(shù)得到不斷豐富與發(fā)展，移植成活率與功能效果得到不斷提高，現(xiàn)就足趾移植拇指與手指再造的現(xiàn)狀綜述如下。1拇指缺損再造1.1節(jié)段性拇趾移植拇指部分再造屈志剛等1采用吻合指趾動靜脈節(jié)段性拇趾移植再造、度拇指缺損14指，經(jīng)6個(gè)月13年隨訪拇指外形與功能良好。認(rèn)為節(jié)段性拇趾移植拇指部分再造，主要是改善拇指外形并增強(qiáng)其挾捏抓握功能。而應(yīng)反復(fù)比較健側(cè)拇指與拇趾大小的關(guān)系，使拇趾脛側(cè)舌狀瓣留足，拇趾末節(jié)趾骨基部膨大骨嵴咬除充分，趾骨修細(xì)適當(dāng)及縱向切除一條甲基和甲床。

2、脛側(cè)切口縫合后使再造拇指外形大小與健側(cè)相似，長度不宜過長。采取趾指骨固定或趾指間關(guān)節(jié)融合，對度缺損而近側(cè)關(guān)節(jié)面完整者行帶半關(guān)節(jié)拇趾末節(jié)再造，并修復(fù)拇長伸、屈肌腱以保留趾-指間關(guān)節(jié)功能，可使再造拇指功能更完美。吻合指趾動靜脈再造，手部和足部手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短；趾、指動脈解剖恒定，不受供受區(qū)血管解剖變異的影響，也不破壞供受區(qū)知名血管的血液循環(huán)，供足恢復(fù)快。但血管吻合技術(shù)要求較高，相當(dāng)于斷指再植，趾底動脈直徑0.6mm，指動脈直徑0.8mm。術(shù)者必須掌握成功吻通直徑0.5mm血管的技術(shù)，方可開展以確保手術(shù)成功。趾指動脈吻接，血管最低為指間關(guān)節(jié)部，且解剖到出現(xiàn)正常指動脈時(shí)方可在供區(qū)選擇血管斷蒂部。

3、亦要防止血管蒂過長，迂回卡壓導(dǎo)致血管危象。1.2第二足趾移植拇指再造程國良2 采用第二足趾移植再造拇指311例319指，成功率為98.7%。認(rèn)為拇指度缺損因保留有掌指關(guān)節(jié)，選對側(cè)第二趾移植再造并修復(fù)拇長伸、屈肌腱，再造拇指功能較好；拇指度缺損，宜選帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾移植再造。遇第二趾過長者，應(yīng)縮短第一掌骨；伴有虎口瘢痕縮短者，可選用帶舵形足背皮瓣和跖趾關(guān)節(jié)的第二趾移植再造，并修復(fù)拇短展肌，以恢復(fù)再造拇指對掌功能；拇指度缺損，采用帶菱形足背皮瓣和跖趾關(guān)節(jié)的第二趾移植再造，同時(shí)重建虎口及對掌功能。若仍保留拇短展肌者，應(yīng)予以修復(fù)以恢復(fù)拇指對掌功能；否則需采取其他肌腱轉(zhuǎn)位重建對掌功能；度缺損者應(yīng)在拇指

4、呈對掌位將跖骨固定于大多角骨或舟狀骨，并同時(shí)行肌腱轉(zhuǎn)位作對掌功能重建，以防止術(shù)后缺乏對掌動力而難以完成對掌功能，否則需將跖骨與第二掌骨作骨性對掌固定。第二足趾移植再造拇指，適用于度及度以上拇指缺損再造，其功能優(yōu)于拇甲瓣移植，但再造拇指呈足趾外形為其不足。王增壽等3采用拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾，能較好地改變足趾外形，使之更接近正常的拇指。1.3拇甲瓣移植拇指再造程國良4認(rèn)為拇甲瓣包裹髂骨條移植再造拇指度缺損不適宜用于拇指度以上缺損，因拇甲瓣切取范圍受限，且再造拇指無掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，即使成活，功能將受明顯影響，而應(yīng)改用帶跖趾關(guān)節(jié)的第 2趾移植再造，以獲得更好的功能，但再造拇指呈足趾外形為其不足

5、。Lee等5則認(rèn)為該術(shù)式對于拇指度以上缺損再造并不是絕對禁忌證，將髂骨條屈曲 30，內(nèi)旋45仍可獲得較好的對掌功能。然而，無掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動為其欠缺。李少華等6 采用拇甲瓣與帶血管神經(jīng)的第二趾骨關(guān)節(jié)肌腱復(fù)合移植再造拇指，克服了第二趾移植再造拇指呈足趾外形、拇甲瓣加髂骨條移植再造拇指活動功能差及髂骨條溶解吸收的缺點(diǎn)，而吸取兩術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)使再造拇指外形和功能均取得較理想的效果。眭述平等7對全拇指皮膚脫套傷、無再植條件的拇指離斷傷或拇指再植失敗者，利用拇指健全的骨關(guān)節(jié)肌腱行拇甲瓣移植急診或亞急診再造拇指，取得滿意效果。認(rèn)為拇甲瓣移植具有不減少足趾數(shù)，再造拇指近似原拇指外形的優(yōu)點(diǎn)。亦存在拇趾縮短而

6、影響外形，及供區(qū)趾底的皮片不耐磨，有時(shí)妨礙行走的缺點(diǎn)。應(yīng)重視供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)，采用帶拇趾脛側(cè)趾底血管神經(jīng)束的脛側(cè)舌狀皮瓣覆蓋趾骨殘端，殘余創(chuàng)面用中厚皮移植修復(fù)紗包加壓固定，以獲得早期愈合而減少對供足功能的影響。2手指缺損再造2.1節(jié)段性足趾移植手指部分再造任志勇等8采用吻合指趾動靜脈節(jié)段性足趾移植再造部分手指缺損22例30指，全部成功而獲得滿意功能與外形。認(rèn)為手指部分缺損，無論從功能丟失及美觀看，有充分理由作再造。手指部分缺損再造，可選用第24足趾節(jié)段性移植再造。具體選用哪個(gè)足趾，要根據(jù)手指外形、優(yōu)勢指動脈，趾體大小、長度、趾腹外形和趾甲的大小等綜合因素決定。趾甲較指甲小，趾腹較指腹凸起，要盡量

7、選擇趾甲大的、趾腹扁平的作為供趾，使再造手指與其他手指相協(xié)調(diào)，做到相對一致；需要長度者選用較長的第2趾，末節(jié)再造可選用趾腹扁平外形較好的第3、4趾。食指以尺側(cè)指動脈較粗，應(yīng)選用對側(cè)第2趾，而環(huán)指以橈側(cè)指動脈較粗則選同側(cè)第2趾，以便能與第2趾脛側(cè)較粗的趾底動脈相對應(yīng)吻合。再按受區(qū)手指皮膚、血管神經(jīng)、肌腱及骨關(guān)節(jié)缺損情況，有目的切取足趾各種組織，以滿足再造的需要而達(dá)到缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少的要求?？祽c林等9認(rèn)為足趾移植部分手指再造，供趾選擇應(yīng)按優(yōu)勢側(cè)動脈相吻合的原則；足趾跖側(cè)皮膚短縮使其呈屈曲狀，切取足趾時(shí)跖側(cè)切口要注意多留足底皮膚以糾正屈曲畸形；將趾短伸肌腱與指側(cè)腱束縫接，可防止“駝背”畸形

8、；對趾腹和趾根跖側(cè)整形，可使再造手指獲得逼真的外形；術(shù)后感覺再教育是促進(jìn)再造指感覺功能恢復(fù)的重要保證。2.2第二足趾或第二、三足趾移植手指再造王成琪等10采用第二趾移植再造手指81例，帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾移植再造手指27例，全部成活并取得滿意功能。侯書健等11采用第二趾或第二、三趾移植再造手指130例204指，成活201指，成活率98.5%。術(shù)后對56例87指隨訪114年，功能優(yōu)良率為80.3%。認(rèn)為第25手指缺損保留掌指關(guān)節(jié)者，有趾蹼時(shí)應(yīng)切取雙側(cè)第二趾，無趾蹼時(shí)切取趾蹼相連的第二、三趾移植再造2手指；凡掌指關(guān)節(jié)已缺損，應(yīng)切取同側(cè)帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾再造1手指或切取雙側(cè)再造2指，并同時(shí)重建蚓狀肌功

9、能。單純切取帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾對供足負(fù)重和行走步態(tài)無明顯影響12，但不宜切取帶跖趾關(guān)節(jié)的第二、三趾移植再造，以免影響供足行走功能。切取足趾時(shí)對血管、神經(jīng)、肌腱的切取以寧長勿短為原則，避免移植再造時(shí)長度不足而需要行自體血管、神經(jīng)、肌腱移植橋接，增加手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷。受區(qū)要選擇良好的動力肌來橋接，修復(fù)重建再造手指的伸、屈和蚓狀肌功能。然而，足趾移植再造手指，實(shí)質(zhì)上是短的足趾再造長的手指，導(dǎo)致再造手指較健存手指短而影響外形。程國良等13采用雙足第二趾節(jié)段橋接移植再造全長手指1例，再造指外形與功能較佳，但需犧牲兩個(gè)足趾再造一個(gè)手指，多數(shù)患者無法接受。李小軍等14采用帶跖趾背皮瓣和跖骨的第二趾移植再

10、造全長中指1例，第二趾和肘外側(cè)皮瓣聯(lián)合移植再造全長示指1例。兩個(gè)全長指均完全存活，并恢復(fù)良好外觀和部分實(shí)用功能。認(rèn)為此再造全長指方法可行，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，均因病例少有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與充實(shí)。2.3第二趾甲瓣移植手指再造侯瑞興等15對手指皮膚脫套傷及無再植條件的手指離斷傷，利用患指完整的骨關(guān)節(jié)肌腱行第二趾甲瓣或帶足背皮瓣的第二趾甲瓣移植再造手指23例25指，全部成活并取得滿意效果。但須犧牲第二足趾，及趾腹大而垂時(shí)需行二期整形為其不足。3拇手指缺損再造3.1雙足第二趾與第二、三趾移植再造程國良等16采用雙足趾移植再造拇手指25例57指，全部成功，均恢復(fù)捏握功能，達(dá)到預(yù)期再造目的。認(rèn)為外傷

11、性全手指缺失或先天性手缺如，將喪失95%以上手的功能，是拇手指再造的絕對適應(yīng)證。采用雙足趾移再造三指，可恢復(fù)手的捏、握、鉤主要功能，以基本滿足患者工作和生活需要。而對雙側(cè)供足的功能無明顯影響，除外形欠缺之外，能正常行走、彈跳與站立。避免一足切取三趾或更多足趾，術(shù)后無法維持足橫弓而有可能影響供足負(fù)重與行走功能。對側(cè)第2趾和同側(cè)第2、3趾組合移植再造三指為首選，用對側(cè)第2趾移植再造拇指，具有不必切取髂骨，關(guān)節(jié)活動良好的優(yōu)點(diǎn)，而拇指呈足趾外形為其不足。同側(cè)第2、3趾移植再造食、中指或中、環(huán)指。3.2拇甲瓣和第二、三足趾移植再造于仲嘉等17采用拇甲瓣和第二、三足趾移植再造拇手指58例，成功率為92.2

12、%。認(rèn)為同側(cè)拇甲瓣和對側(cè)第2、3趾組合移植再造，適用于拇指度以下缺損，掌指關(guān)節(jié)仍存在者，但不適宜度以上缺損，因外形雖好，但再造拇指無指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，活動功能較差。切取髂骨植于拇指近節(jié)指骨上重建骨支架后，用同側(cè)拇甲瓣包繞再造拇指。術(shù)后因有掌指關(guān)節(jié)，拇指功能與外形均較滿意，外形優(yōu)于第2趾移植再造。對側(cè)第2、3趾移植再造示中指或中、環(huán)指。3.3第二足趾與異體手指復(fù)合組織移植再造侯明鐘等18采用自體第二趾和拇甲瓣包繞冷凍異體手指復(fù)合組織組合移植再造拇手指24例50指。15例平均隨訪4年，臨床效果滿意。冷凍異體手指骨關(guān)節(jié)肌腱組織的抗原性明顯降低，無需組織配型和對合血型即可移植，術(shù)后無須使用抗排斥反應(yīng)

13、藥物。本法可減少足趾喪失，多造手指，保持供足步行功能。無疑為多指再造新增一條可提供足趾的有益途徑。4合并手部皮膚缺損的拇手指再造4.1帶足背皮瓣的拇甲瓣、第二或第二、三趾移植再造拇手指，同時(shí)修復(fù)手部皮膚缺損杜昭等19采用帶足背皮瓣的拇甲瓣、第二趾或第二、三趾移植再造拇手指并修復(fù)手部皮膚缺損15例，全部成功。經(jīng)6個(gè)月4年隨訪，優(yōu)良率為76.9%。認(rèn)為足背皮瓣的血供主要來自足背動脈在踝前橫韌帶及十字韌帶平面至足底深支之間發(fā)出47條皮支，不受第一跖背動脈分型影響。遇Gilbert 型時(shí)，可按常規(guī)切取足背皮瓣而拇甲瓣或足趾血供則改用第二套動脈供血系統(tǒng)即可。帶足背皮瓣的拇甲瓣、第二或第二、三趾移植再造拇

14、、手指并修復(fù)手部皮膚缺損，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。4.2皮瓣與拇甲瓣或足趾組合移植修復(fù)手部皮膚缺損并再造拇手指侯書健等20采用吻合血管的游離皮瓣與第二足趾組合移植再造拇指11例，除1例游離皮瓣部分壞死而再造拇指成活外，其余10例順利成活，恢復(fù)良好的功能與外形。認(rèn)為拇手指缺損合并較大面積手部皮膚缺損而采用帶足背皮膚的足趾移植再造不能一期完全修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，可采用并聯(lián)足外側(cè)皮瓣、股外側(cè)皮瓣或足底內(nèi)側(cè)皮瓣組合移植；或串聯(lián)小腿或前臂皮瓣組合移植，能一期修復(fù)全部創(chuàng)面同時(shí)再造拇手指，并取得滿意外形和功能。組合移植再造，要求在正常血管部位、無張力、無扭轉(zhuǎn)吻合，合理配置橋接及高質(zhì)量吻合血管以確保每一個(gè)吻合口通暢。組

15、合移植風(fēng)險(xiǎn)較大，吻合技術(shù)要求較高。只要任一吻合口栓塞，將危及皮瓣與再造指的成活，而不具備熟練血管吻合技術(shù)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)者應(yīng)慎重使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 屈志剛，方光榮，程國良，等.拇指、手指、度缺損的再造J.中華骨科雜志，2002，22（7）：386-389.2 程國良.不同形式的足趾移植拇手指再造與修復(fù)J.中華顯微外科雜志，2002，25(1)：8-9.3 王增壽，蔡錦方，曹學(xué)成，等.拇趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指J.中華手外科雜志，2002，18(1)：20-22.4 程國良，潘達(dá)德.手指再植與再造M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：276-278.5 Lee KS，Park JW，

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17、9，22(1)：62.9 康慶林，張春才，許碩貴.足趾移植再造部分手指若干技術(shù)問題探討J.中國矯形外科雜志，2003，11(1)：18-20.10 王成琪，王劍利，王增壽，等.足趾移植再造拇指及手指541例J.中國修復(fù)重建外科雜志，1997，11(6)：350-352.11 侯書健，程國良，方光榮，等.游離足趾移植再造與修復(fù)手指缺損J.中華手外科雜志，2001，17(4)：212-214.12 Chung KC，Wei FC.An outcome study of thumb reconstruction using microvascular toe transfer J.J Hand Surg (Am)，2000，25(4)：651-658.13 程國良，方光榮，侯書健.雙足第二趾節(jié)段橋接移植再造手指1例J.中華手外科雜志，1999，15(2)：71-72.14 李小軍，陳振鶴，童靜，等.一期再造正常長度手指的實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用J.中華顯微外科雜志，2001，24(2)：110-112.15 侯瑞興，王*，馮連根，等.第二趾甲皮瓣修復(fù)手指皮膚脫套傷J.中華顯微外科雜志，2000，23(4)：271-273.16 程國良，方光榮，潘達(dá)德，等.不同程度拇、手指缺損采用不同形式的足趾組織移植再造與修復(fù)