人工氣道建立及管理.6完整版

1、 正常氣道的解剖 如圖，氣道從上向下依如圖，氣道從上向下依 次是鼻、口腔、咽、喉、次是鼻、口腔、咽、喉、 氣管、支氣管，圖中箭氣管、支氣管，圖中箭 頭所指部位為常用建立頭所指部位為常用建立 人工氣道路徑。人工氣道路徑。 人工氣道的概念 v人工氣道人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或 直接置入氣管所建立的氣體通道。直接置入氣管所建立的氣體通道。 v人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與 空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣 道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、

2、治療肺部 疾病提供條件。疾病提供條件。 q妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成 功的關(guān)鍵功的關(guān)鍵。 人工氣道的分類 v人工氣道技術(shù)大致可分為人工氣道技術(shù)大致可分為確定性確定性和和非確定性非確定性。 v確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng) 時(shí)間使用，而非確定性則相反，但非確定性時(shí)間使用，而非確定性則相反，但非確定性 人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)單、設(shè)備簡(jiǎn)單，常常在人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)單、設(shè)備簡(jiǎn)單，常常在 急救早期急救使用，掌握其應(yīng)用對(duì)急救和社急救早期急救使用，掌握其應(yīng)用對(duì)急救和社 區(qū)醫(yī)生意義更大區(qū)醫(yī)生意義更大。 人工氣道技術(shù) 手

3、法開(kāi)放氣道手法開(kāi)放氣道 口咽和鼻咽通氣管口咽和鼻咽通氣管 非確定性非確定性 面罩加簡(jiǎn)易呼吸器面罩加簡(jiǎn)易呼吸器無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣 喉罩喉罩 氣管食管聯(lián)合通氣管氣管食管聯(lián)合通氣管 經(jīng)口氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù) 經(jīng)鼻氣管插管術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù) 確定性確定性 纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù) 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺 氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù) 非確定性人工氣道技術(shù) 1 、簡(jiǎn)易呼吸器配合手法開(kāi)放、簡(jiǎn)易呼吸器配合手法開(kāi)放 氣道氣道 簡(jiǎn)易呼吸器的使用： v適用于人工呼吸、心肺復(fù)蘇時(shí)緊急通氣使用，熟練掌握簡(jiǎn)易 呼吸器的臨床應(yīng)用技術(shù)可以為搶救病人贏得時(shí)間，提高救治 成功率 通氣頻率： v患者有脈搏無(wú)呼吸

4、時(shí)： 成人10-12次/分（相當(dāng)于5-6秒送氣一次） 兒童及嬰兒12-20次/分（每3-5秒送氣一次） v患者無(wú)脈搏無(wú)呼吸時(shí)/建立人工氣道后： 8-10次/分 （相當(dāng)于6-8秒送氣一次） v每次送氣時(shí)間1秒 v手法：EC手法（3C法） v深度：球體的1/2-2/3 v氧流量：8-10L/min v潮氣量：400-600ml 操作中的注意事項(xiàng) 1.根據(jù)病人選擇合適的面罩以便得到最佳效果。 2.調(diào)節(jié)氧氣流量10L/min，至儲(chǔ)氧氣袋充滿氧氣后再使用。 有儲(chǔ)氧袋時(shí)，氧濃度可達(dá)99% 無(wú)儲(chǔ)氧袋時(shí)，氧濃度為45% 3.如無(wú)氧氣源，應(yīng)該取下儲(chǔ)氣袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）。 4.注意人工通氣

5、頻率的掌握。如有自主呼吸 的患者，應(yīng)注意同步輔助人工呼 吸。 5.隨時(shí)觀察簡(jiǎn)易呼吸器是否工作正常、通氣有效性。 6.注意病人癥狀的緩解情況，有無(wú)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)（如嘔吐、腹脹、人工 呼吸與自主呼吸的不同步等）。 7.完畢后應(yīng)清潔、消毒及測(cè)試簡(jiǎn)易呼吸器，以 保持備用狀態(tài)。 2.口咽通氣管口咽通氣管 適用范圍：適用范圍： 1.昏迷、舌根后墜病人昏迷、舌根后墜病人 2.牙關(guān)緊閉病人牙關(guān)緊閉病人 3.便于口腔護(hù)理，吸取便于口腔護(hù)理，吸取 分泌物分泌物 插管技巧：插管技巧： 1.反向進(jìn)入口腔反向進(jìn)入口腔2/3翻轉(zhuǎn)翻轉(zhuǎn) 2.從口側(cè)向進(jìn)入從口側(cè)向進(jìn)入2/3擺正擺正 功能功能 1.防止舌后墜防止舌后墜 2.加

6、強(qiáng)牙托加強(qiáng)牙托 3.利于導(dǎo)入吸痰管利于導(dǎo)入吸痰管 選擇通氣管：選擇通氣管： 1.過(guò)小不能壓舌過(guò)小不能壓舌 2.過(guò)大會(huì)過(guò)大會(huì)壓會(huì)厭壓會(huì)厭 3.鼻咽通氣管鼻咽通氣管 適用范圍：適用范圍： 1.長(zhǎng)時(shí)間插管后長(zhǎng)時(shí)間插管后 2.對(duì)口咽管抗拒對(duì)口咽管抗拒 3.淺昏迷并有張口呼吸淺昏迷并有張口呼吸 4.不能張口（破傷風(fēng)）不能張口（破傷風(fēng)） 5.口腔創(chuàng)傷嚴(yán)重口腔創(chuàng)傷嚴(yán)重 功能功能 v1.鼻呼吸管鼻呼吸管 v2.氧氣導(dǎo)管氧氣導(dǎo)管 選擇通氣管選擇通氣管 1.鼻孔至耳垂鼻孔至耳垂 2.過(guò)大損傷鼻粘膜出血過(guò)大損傷鼻粘膜出血 3.過(guò)長(zhǎng)刺激喉、嘔吐過(guò)長(zhǎng)刺激喉、嘔吐 4.喉罩喉罩 v喉罩主要由套囊、喉罩插管、指示球囊、充氣

7、管、機(jī)器端 接頭和充氣閥組成。適用于沒(méi)有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī) 護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或 怕搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 v喉罩作為一種新型通氣道，既可以讓患者自主呼吸，有能喉罩作為一種新型通氣道，既可以讓患者自主呼吸，有能 實(shí)行正壓通氣，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。實(shí)行正壓通氣，是介于氣管插管與面罩之間的通氣工具。 5.食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管(ETC) v1986年奧地利維也納Frass等設(shè)計(jì)，具有食道阻塞式通氣管 和常規(guī)氣管內(nèi)插管的聯(lián)合功能的一種新型雙腔，雙囊導(dǎo)管， 稱為食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(ETC，又稱聯(lián)合導(dǎo)氣管）。 v在院前急救、心肺復(fù)蘇和困難氣管插管時(shí)，ETC

8、比喉罩 （LMA）能更加迅速、有效地開(kāi)放氣道，并且減少胃內(nèi)容物 誤吸等致命性的并發(fā)癥發(fā)生。 v1993年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）將ETC列為困難氣管插管 的解救措施之一。 氣管食管聯(lián)合通氣管：氣管食管聯(lián)合通氣管：是一種雙腔管。操作時(shí)操作是一種雙腔管。操作時(shí)操作 者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將 蘭色咽氣囊充入蘭色咽氣囊充入100ml空氣，將白色遠(yuǎn)端氣囊充入空氣，將白色遠(yuǎn)端氣囊充入 15ml氣體。通過(guò)較長(zhǎng)的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管氣體。通過(guò)較長(zhǎng)的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管 位置，如果有效，則提示該管已插入氣管，繼續(xù)用位置，如果有效，則提示該管已

9、插入氣管，繼續(xù)用 該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見(jiàn)胸廓抬起，該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見(jiàn)胸廓抬起， 則提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼則提示該管已插入食管，改用另一短管通氣，并繼 續(xù)檢查并確認(rèn)位置。續(xù)檢查并確認(rèn)位置。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：氣管食管聯(lián)合通氣管可在多種場(chǎng)合使用，有氣管食管聯(lián)合通氣管可在多種場(chǎng)合使用，有 較多優(yōu)點(diǎn)，易于掌握，從專業(yè)人員到護(hù)士、急救士較多優(yōu)點(diǎn)，易于掌握，從專業(yè)人員到護(hù)士、急救士 均可掌握使用。均可掌握使用。 禁忌癥：禁忌癥：(1)年齡年齡16歲；歲；(2)身高不足于身高不足于150cm； (3)張口反射強(qiáng)烈；張口反射強(qiáng)烈；(4)食道病變或急性腐蝕性食管食道病變

10、或急性腐蝕性食管 炎。炎。 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管(ETC) v適應(yīng)癥：停止呼吸、心跳停止、無(wú)意識(shí)，沒(méi) 有咽反射、氣管導(dǎo)管插管失敗。 v優(yōu)點(diǎn)：1.插入迅速、可盲插；2.限制返流，誤吸及 胃擴(kuò)張，可用于非禁食病人；3.不需太多培訓(xùn)，可 在自然體位插管。 v缺點(diǎn)：1.必須用于沒(méi)反應(yīng)和沒(méi)有咽反射的成人；2. 部分病人密封性差不能完全避免誤吸；3.多數(shù)有反 應(yīng)的病人拔管時(shí)出現(xiàn)嘔吐可能誤傷食道。 確定性人工氣道技術(shù) v經(jīng)口/鼻氣管插管術(shù) v氣管切開(kāi)術(shù) 環(huán)甲膜穿刺術(shù) 傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù) 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù) 纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管 氣管插管氣管插管 概概 念念 v氣管插

11、管氣管插管 將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立將合適的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立 人工通氣道的可靠途徑人工通氣道的可靠途徑 其作用有：其作用有： 任何體位下均能保持呼吸道通暢；任何體位下均能保持呼吸道通暢； 有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸； 增加有效氣體交換量；增加有效氣體交換量； 消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血； 防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)；防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)； 便于氣管內(nèi)給藥。便于氣管內(nèi)給藥。 適應(yīng)證適應(yīng)證 （1 1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。 （

12、2 2）氣道的反射功能消失。）氣道的反射功能消失。 （3 3）顱內(nèi)壓增高（）顱內(nèi)壓增高（GCS8GCS8）。）。 （4 4）躁動(dòng)的患者（需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，）躁動(dòng)的患者（需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑， 便于進(jìn)行搶救操作）。便于進(jìn)行搶救操作）。 禁忌證禁忌證 （1 1）喉頭水腫；）喉頭水腫； （2 2）頸椎骨折；）頸椎骨折； （3 3）喉頭粘膜下血腫；）喉頭粘膜下血腫； （4 4）急性咽喉炎。）急性咽喉炎。 卒中患者氣管插管標(biāo)準(zhǔn)卒中患者氣管插管標(biāo)準(zhǔn) v卒中患者可由于誤吸或合并肺炎而出現(xiàn)呼吸衰竭。卒中患者可由于誤吸或合并肺炎而出現(xiàn)呼吸衰竭。 v氣管插管標(biāo)準(zhǔn)氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：

13、昏迷：昏迷：GCS8 不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物 咳嗽或吞咽反射消失咳嗽或吞咽反射消失 由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻 呼吸窘迫或衰竭的體征：呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2,PaCO2,RR,附屬肌肉輔助呼吸附屬肌肉輔助呼吸 氣管插管前的評(píng)估： v1.插管方式的選擇？經(jīng)口或經(jīng)鼻 v2.預(yù)測(cè)是否存在插管困難？ a.頜面部骨與軟組織有無(wú)畸形 b.張口度：張口切牙間距3cm c.甲頦距6cm d.Mallampati分級(jí)級(jí)（發(fā)聲時(shí)） e.上唇咬合試驗(yàn) f.頭頸屈伸度：頸項(xiàng)強(qiáng)直 插管插管用品準(zhǔn)備用品準(zhǔn)備 麻醉喉鏡麻醉喉鏡 氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管 氣管

14、導(dǎo)管銜接管氣管導(dǎo)管銜接管 導(dǎo)管管芯導(dǎo)管管芯 牙墊牙墊 注射器注射器 吸痰管吸痰管 氧氣氧氣 搶救藥品搶救藥品 呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器呼吸機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸器 監(jiān)護(hù)儀等監(jiān)護(hù)儀等 喉鏡型號(hào)和類型喉鏡型號(hào)和類型 型號(hào)選擇型號(hào)選擇 成人選用成人選用34號(hào)，號(hào)， 48歲兒童選用歲兒童選用2號(hào)，號(hào)， 嬰幼兒（嬰幼兒（3歲以下）選用歲以下）選用1號(hào)號(hào)。 類型包括類型包括 彎鏡（彎鏡（macintosh） 直鏡（直鏡（miller）。）。 5歲以下的兒童選用直鏡。歲以下的兒童選用直鏡。 導(dǎo)管的準(zhǔn)備導(dǎo)管的準(zhǔn)備 v導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對(duì)粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對(duì)粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣 囊，

15、并潤(rùn)滑導(dǎo)管。囊，并潤(rùn)滑導(dǎo)管。 v成年女性常用內(nèi)徑成年女性常用內(nèi)徑7.08.0 的導(dǎo)管，的導(dǎo)管， v成年男性常用內(nèi)徑成年男性常用內(nèi)徑7.58.5的導(dǎo)管，的導(dǎo)管， 經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管 方法方法 v1 1仰臥，頭墊高仰臥，頭墊高10cm10cm，置入導(dǎo)管芯。，置入導(dǎo)管芯。 v2 2右手拇、示、中指撥開(kāi)上、下唇啟開(kāi)口腔。右手拇、示、中指撥開(kāi)上、下唇啟開(kāi)口腔。 v3.3.左手持喉鏡沿左手持喉鏡沿右口角右口角置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。 v4 4喉鏡片抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡，撬起會(huì)厭喉鏡片抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡，撬起會(huì)厭, ,顯露聲門。

16、顯露聲門。 v5 5右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，插過(guò)聲門右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，插過(guò)聲門, ,進(jìn)入氣管。進(jìn)入氣管。 v6.6.放牙墊，退喉鏡。放牙墊，退喉鏡。 v7.7.確定位置后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。確定位置后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。 v8 8注套囊空氣注套囊空氣(3-5m1)(3-5m1)。 操作步驟操作步驟 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 操作輕柔。操作輕柔。 選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過(guò)聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣 管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。 導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門后再深入導(dǎo)管尖端通過(guò)聲門后再深入5

17、 56cm6cm，使套囊全部越過(guò)聲門，但不要誤入一，使套囊全部越過(guò)聲門，但不要誤入一 側(cè)支氣管或食道。側(cè)支氣管或食道。 套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣 管壁缺血壞死。管壁缺血壞死。 放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。放置好手術(shù)休位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。 留置時(shí)間一般不宜超過(guò)留置時(shí)間一般不宜超過(guò)72h72h，72h72h后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。后病情不見(jiàn)改善，可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。 氣管導(dǎo)管的深度 導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突2-3CM （纖支鏡探查）

18、v經(jīng)口插管（222）CM v經(jīng)鼻插管 (272）CM v小兒年齡/2+12厘米 位置管理位置管理 v1、插管后立即聽(tīng)診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是插管后立即聽(tīng)診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是 否對(duì)稱。插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，否對(duì)稱。插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直， 此時(shí)左側(cè)無(wú)呼吸音。此時(shí)左側(cè)無(wú)呼吸音。 v2 2、拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上、拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm1-2cm 處。處。 v3 3、在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長(zhǎng)度（自門、在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長(zhǎng)度（自門 齒至插管末端

19、距離），嚴(yán)格交接班。齒至插管末端距離），嚴(yán)格交接班。 v4 4、妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。、妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。 對(duì)神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護(hù)理，防止患者自行拔管。對(duì)神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護(hù)理，防止患者自行拔管。 躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。 v5 5、整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部、整理體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部 的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液 引流。引流。 氣管插管常見(jiàn)并

20、發(fā)癥氣管插管常見(jiàn)并發(fā)癥 v插管期間并發(fā)癥：插管期間并發(fā)癥： v氣管導(dǎo)管誤入食管、口鼻軟組織損傷、牙齒損傷、高血壓及心動(dòng)過(guò)速、氣管導(dǎo)管誤入食管、口鼻軟組織損傷、牙齒損傷、高血壓及心動(dòng)過(guò)速、 心律失常、胃內(nèi)容物誤吸、顱內(nèi)高壓、休克心律失常、胃內(nèi)容物誤吸、顱內(nèi)高壓、休克 v導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥：導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥： v氣管導(dǎo)管阻塞、意外拔管、氣管導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管、支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管阻塞、意外拔管、氣管導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管、支氣管痙攣、 肺部感染、中耳炎及鼻竇炎、黏膜潰瘍、鼻唇壞死、肉芽形成、氣道黏肺部感染、中耳炎及鼻竇炎、黏膜潰瘍、鼻唇壞死、肉芽形成、氣道黏 膜損傷、氣管食管瘺、氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺膜

21、損傷、氣管食管瘺、氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺 v拔管時(shí)并發(fā)癥：拔管時(shí)并發(fā)癥： v喉痙攣、喉頭水腫或聲門下水腫、勺子軟骨脫位、異物阻塞聲門、拔管喉痙攣、喉頭水腫或聲門下水腫、勺子軟骨脫位、異物阻塞聲門、拔管 后氣管塌陷窒息后氣管塌陷窒息 v拔管后并發(fā)癥：拔管后并發(fā)癥： v氣管軟化、聲帶粘連或麻痹、氣管狹窄、喉狹窄氣管軟化、聲帶粘連或麻痹、氣管狹窄、喉狹窄 經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較 經(jīng)口插管經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)易于插入，適于急救易于插入，適于急救易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)易于耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng) 管腔大，易于吸痰管腔大，易于吸痰易于固定易于固定 便于口腔護(hù)理，患者

22、可經(jīng)便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng) 口進(jìn)食口進(jìn)食 缺點(diǎn)缺點(diǎn)容易移位、脫出容易移位、脫出管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便 不宜長(zhǎng)期使用不宜長(zhǎng)期使用不適于急救不適于急救 不便于口腔護(hù)理不便于口腔護(hù)理易發(fā)生出血、鼻骨折易發(fā)生出血、鼻骨折 可引起牙齒、口腔出血可引起牙齒、口腔出血可合并鼻竇炎、中耳炎可合并鼻竇炎、中耳炎 等等 v氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)- 對(duì)于短期內(nèi)無(wú)法脫離呼吸機(jī)的病患以及咳痰能對(duì)于短期內(nèi)無(wú)法脫離呼吸機(jī)的病患以及咳痰能 力不佳的病患而言，氣切是建立人工氣道最佳的做法；力不佳的病患而言，氣切是建立人工氣道最佳的做法； 病患較舒適，活動(dòng)不受限，甚至可由口進(jìn)食病患較舒適，活動(dòng)不受限，甚至可由口進(jìn)食 不易

23、滑脫且換管容易故較安全不易滑脫且換管容易故較安全 清除呼吸道分泌物容易清除呼吸道分泌物容易 套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脫離呼吸機(jī)套管短，呼吸道阻力小更有助于病患脫離呼吸機(jī) 氣管切開(kāi) 緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù) 緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù) v仰臥暴露頸部仰臥暴露頸部 v于喉結(jié)下方于喉結(jié)下方23cm處捫及環(huán)甲間隙處捫及環(huán)甲間隙 v以尖刀作橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、環(huán)甲肌以尖刀作橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、環(huán)甲肌 v用剪刀或者針頭穿刺環(huán)甲膜，向下、后伸入聲門腔。用剪刀或者針頭穿刺環(huán)甲膜，向下、后伸入聲門腔。 v擴(kuò)大切口，置入合適的氣管套管。擴(kuò)大切口，置入合適的氣管套管。 v緊急狀況下可以直接用銳器刺入環(huán)甲膜或者

24、用數(shù)根緊急狀況下可以直接用銳器刺入環(huán)甲膜或者用數(shù)根 粗針頭插入環(huán)甲膜。粗針頭插入環(huán)甲膜。 氣管切開(kāi)適應(yīng)癥 （一）喉阻塞： 由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞，由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴(yán)重喉阻塞， 呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管 切開(kāi)術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困切開(kāi)術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困 難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開(kāi)術(shù)。 （二）下呼吸道分泌物潴留： 由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保由各種原因引起

25、的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保 持氣道通暢，可考慮氣管切開(kāi)，如重度顱腦損傷，呼吸道持氣道通暢，可考慮氣管切開(kāi)，如重度顱腦損傷，呼吸道 燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上燒傷嚴(yán)重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上 述疾病時(shí)，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌述疾病時(shí)，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌 物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低， 二氧化碳濃度增高，氣管切開(kāi)后，吸凈分泌物，改善了肺二氧化碳濃度增高，氣管切開(kāi)后，吸凈分泌物，改善了肺 泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過(guò)咽、喉部

26、，泡之氣體交換。同時(shí)，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過(guò)咽、喉部， 減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功 能的恢復(fù)。此外，氣管切開(kāi)后也為使用人工輔助器提供了能的恢復(fù)。此外，氣管切開(kāi)后也為使用人工輔助器提供了 方便方便。 （三）預(yù)防性氣管切開(kāi)： 對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手 術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保 持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(kāi)（目前由于持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開(kāi)（目前由于 氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開(kāi)已較以氣管插管術(shù)的

27、廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開(kāi)已較以 前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也 須考慮預(yù)防性氣管切開(kāi)，以防發(fā)生窒息。須考慮預(yù)防性氣管切開(kāi)，以防發(fā)生窒息。 （四）取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取氣管異物：氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗 取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施取未成功，估計(jì)再取有窒息危險(xiǎn)，或無(wú)施 行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切 開(kāi)途徑取出異物。開(kāi)途徑取出異物。 （五）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管 損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，損傷者，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者， 應(yīng)及

28、時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者， 應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手 術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。術(shù)的一切準(zhǔn)備。一旦需要即行氣管切開(kāi)。 氣管切開(kāi)的方法 v外科手術(shù)-傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù) v經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)-一種先進(jìn)的、低侵害的氣 管切開(kāi)技術(shù) 常規(guī)氣切方法 v術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外，術(shù)前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，除準(zhǔn)備手術(shù)器械外， 并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管并應(yīng)備好氧氣、吸引器、氣管插管、或氣管 鏡，以及各種搶救藥品。對(duì)于小兒，特別是鏡，以及各種搶救藥品。對(duì)于小兒，特別是 嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管

29、鏡，待呼嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼 吸困難緩解后，再作氣管切開(kāi)，更為安全。吸困難緩解后，再作氣管切開(kāi)，更為安全。 2-7 固定套管固定套管 經(jīng)皮氣切技術(shù)簡(jiǎn)介 經(jīng)皮氣切技術(shù)使用經(jīng)皮氣切技術(shù)使用 “Seldinger Technique”，利，利 用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開(kāi)氣管，再將氣用特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張鉗撐開(kāi)氣管，再將氣 切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂切套管插入氣管。擴(kuò)張鉗可將外力平均分布在鉗臂 上，盡量減少對(duì)氣管壁定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷上，盡量減少對(duì)氣管壁定點(diǎn)傷害，減少對(duì)氣管的傷 害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中固定氣切套管。害。導(dǎo)引鋼絲亦可用于最后階段中

30、固定氣切套管。 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)勢(shì)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)勢(shì) v可以在床旁實(shí)施氣管切開(kāi)；可以在床旁實(shí)施氣管切開(kāi)； v手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無(wú)需逐手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無(wú)需逐 層切開(kāi)、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽層切開(kāi)、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽 部；部； v安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少安全簡(jiǎn)便、成功率高、并發(fā)癥少 ； 步驟一：病人仰臥位，頭后仰 步驟二：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如 果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào) 整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管 ?？梢栽诰植啃芯致椤＝ㄗh選用2-3軟骨環(huán)之 間為穿刺點(diǎn)。 步驟三：在選擇的穿刺

31、點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米 的橫切口。 步驟四：注射器內(nèi)充入1- 2ml水，刺入氣管。如果回 抽注射器時(shí)有氣泡，說(shuō)明 已進(jìn)入氣管 步驟五：移去注射器，將 導(dǎo)絲沿針導(dǎo)入氣道，移去 針頭 步驟七：合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑 入，當(dāng)鉗尖端接觸氣管前壁時(shí)， 撐開(kāi)氣切鉗，擴(kuò)張皮下組織后， 取出氣切鉗 步驟六：用皮膚擴(kuò) 張器擴(kuò)張皮下組織 步驟八：第二次合攏氣切鉗，沿導(dǎo)絲滑入氣管內(nèi)，撐 開(kāi)氣切鉗，擴(kuò)開(kāi)氣管前壁 第九步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前 壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病 人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi) 擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗。

32、第十步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的 氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。 氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥氣管切開(kāi)術(shù)并發(fā)癥 圍手術(shù)期的并發(fā)癥：圍手術(shù)期的并發(fā)癥： v出血出血 v皮下氣腫皮下氣腫 v縱隔氣腫縱隔氣腫 v氣胸氣胸 v窒息窒息 套管留置期間常見(jiàn)并發(fā)癥：套管留置期間常見(jiàn)并發(fā)癥： 套管脫出套管脫出 肺部感染肺部感染 套管堵塞套管堵塞 氣管食管瘺氣管食管瘺 氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺 氣管軟化及氣管狹窄氣管軟化及氣管狹窄 逆行氣管插管術(shù)逆行氣管插管術(shù) v適應(yīng)證適應(yīng)證：由于上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無(wú)法看到 聲帶甚至?xí)?，無(wú)法完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管者。 v主要作為困難氣道管理的一種補(bǔ)救措施。主要作為困難氣道管理的一種補(bǔ)救措施。 v操作方法：操作方法：先行