第十七章 外科急腹癥病人的護(hù)理

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：各種外科急腹癥的護(hù)理措施不同器官、不同性質(zhì)急腹癥的鑒別熟悉：外科急腹癥的病因了解：外科急腹癥的輔助檢查概述：外科急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部外科疾病。其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展迅速，病情多變，因診斷、治療困難而給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。 病因：1.腹腔內(nèi)臟急性炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等2.胃腸急性穿孔：胃十二指腸潰瘍穿孔、小腸穿孔3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：膽結(jié)石、膽道蛔蟲病、腸梗阻、泌尿系結(jié)石等4.腹腔臟器破裂或扭轉(zhuǎn)：急性肝、脾破裂、腸扭轉(zhuǎn)等5.腹腔內(nèi)血管病變：腸系膜動(dòng)脈栓塞、脾栓塞等【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史外科急腹癥常有明顯

2、的誘因，了解發(fā)病前的情況有助于診斷急腹癥的類型。1.發(fā)病前飲食情況：有潰瘍病史者飽食后突發(fā)上腹部劇痛潰瘍穿孔；酗酒飽食后上腹痛急性胰腺炎；吃油膩食物后腹痛膽絞痛。2.既往病史：既往有腹部手術(shù)史而出現(xiàn)急性或慢性腹痛粘連性腸梗阻；高血壓、高血脂患者動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上易發(fā)生腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管壞死。3.有不當(dāng)運(yùn)動(dòng)史：飽餐后劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)突然腹痛腸扭轉(zhuǎn)4.月經(jīng)史宮外孕（二）身體狀況1.腹痛的部位及范圍：腹痛開始的部位或最顯著的部位一般就是病變器官的部位，且范圍越大提示病情越重。但是某些炎癥性、梗阻性疾病等早期腹痛的定位常不明確，當(dāng)刺激波及壁腹膜時(shí)，疼痛才轉(zhuǎn)移到或反映到病變器官所在部位即轉(zhuǎn)移性腹

3、痛。急性闌尾炎；胃十二指腸潰瘍穿孔/肝、脾破裂；膽囊炎、膽石癥；急性胰腺炎；腎、輸尿管結(jié)石；2.腹痛的性質(zhì)：腹痛性質(zhì)可以反映病變的類型；性質(zhì)變化可顯示病變的發(fā)展情況。刀割樣銳痛潰瘍穿孔；持續(xù)性劇痛炎癥、缺血、出血性病變；持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重空腔臟器梗阻合并絞窄或感染；持續(xù)性脹痛麻痹性腸梗阻；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣；間歇性“鉆頂樣”劇痛膽道蛔蟲病。腹痛的分類：1.內(nèi)臟神經(jīng)痛特點(diǎn)：定位不精確，對(duì)刺、割、灼等刺激不敏感；但對(duì)牽拉、膨脹、痙攣和缺血等刺激敏感。常伴惡心、嘔吐等。2.軀體神經(jīng)痛特點(diǎn)：感覺敏銳，定位準(zhǔn)確，可伴局部腹肌緊張、壓痛及反跳痛。3.牽涉性疼痛特點(diǎn)：內(nèi)臟病變產(chǎn)生的感覺信號(hào)被定

4、位于遠(yuǎn)離該內(nèi)臟的身體其他部位引起疼痛。3.腹痛的程度：一般情況下，不同的疾病其腹痛程度可有差異：炎癥性刺激其腹痛較輕；梗阻性疾病的絞痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安；絞窄性疾病和消化道穿孔、急性胰腺炎引起的化學(xué)性腹膜炎的腹痛劇烈甚至休克；多數(shù)疾病的腹痛與病情呈正相關(guān)，但在闌尾炎壞死穿孔或腹膜炎導(dǎo)致休克等特殊情況下，腹痛似有減輕，但卻是病情惡化的征兆。不同的病人對(duì)腹痛的敏感性及耐受性也有差異。4.腹痛的伴隨癥狀：嘔吐：反射性嘔吐因內(nèi)臟神經(jīng)末梢受刺激導(dǎo)致；嘔吐頻繁而劇烈機(jī)械性腸梗阻因腸腔積液與痙攣所致；溢出性嘔吐腸麻痹，或因毒素吸收后刺激嘔吐中樞所致；嘔吐物：無膽汁幽門梗阻；大量膽汁高位腸梗阻；糞臭樣物低位腸梗阻

5、；血性或咖啡色嘔吐物腸絞窄。腹脹：全腹脹低位性、麻痹性腸梗阻；不對(duì)稱腹脹腸扭轉(zhuǎn)；大便情況：肛門停止排便、排氣腸梗阻；腹腔臟器炎癥疾病伴有大便次數(shù)增多或里急后重感盆腔膿腫形成；果醬樣血便或粘液血便腸套疊、腸管絞窄。發(fā)熱：腹痛后發(fā)熱，表示有繼發(fā)感染；黃疸：可能系肝膽疾患或繼發(fā)肝膽病變；血尿：應(yīng)考慮泌尿系損傷、結(jié)石等疾病。5.腹部體征：視：腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型、腸或胃蠕動(dòng)波，局限性隆起或腹股溝腫塊等；觸：壓痛、包塊、腹膜刺激征等；叩：移動(dòng)性濁音、叩痛等；聽：腸鳴音亢進(jìn)或消失、氣過水聲、金屬音等；直腸指檢：觸痛、有波動(dòng)感、指套染有血性粘液等。（三）急腹癥的鑒別急腹癥涉及外科、內(nèi)科、婦科等許多疾

6、病，只有掌握各科疾病急性腹痛的特點(diǎn)，才能做好門診的分診、接診工作，才能對(duì)住院病人做好及時(shí)、準(zhǔn)確的病情觀察和評(píng)估。外科急腹癥與炎癥、穿孔、出血、梗阻、較窄等有關(guān)；內(nèi)科急腹癥與心胸疾病、胃腸炎、重金屬中毒等疾病有關(guān)；婦科急腹癥與妊娠、盆腔、附件炎癥等疾病有關(guān)。急腹癥的鑒別外科急腹癥內(nèi)科急腹癥婦科急腹癥腹痛特點(diǎn)先腹痛，后發(fā)熱先發(fā)熱，后腹痛與女性月經(jīng)、妊娠等生理有關(guān)腹痛部位腹痛或壓痛位置較固定，程度重位置不固定，程度較輕，無腹肌明顯緊張以腹部或盆腔內(nèi)疼痛為主伴隨癥狀腹部腫塊、腹膜刺激征，甚至休克等咳嗽、胸悶、心悸等內(nèi)臟功能失調(diào)癥狀白帶增多、月經(jīng)失調(diào)等考點(diǎn)！炎癥性穿孔性出血性梗阻性絞窄性疼痛性質(zhì)起病緩慢

7、，由輕至重，呈持續(xù)性發(fā)病突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛外傷后出現(xiàn)，腹痛不劇烈起病急，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛病情發(fā)展快，呈持續(xù)性劇痛腹膜刺激征可出現(xiàn)明顯，波及全腹可有不同程度的腹膜刺激征發(fā)展為絞窄性時(shí)出現(xiàn)易出現(xiàn)伴隨癥狀發(fā)熱惡心、嘔吐、腸鳴音消失失血表現(xiàn)、移動(dòng)性濁音惡心嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等粘液血便或休克輔助檢查白細(xì)胞升高氣腹征、膈下游離氣體腹穿抽出不凝固血液氣液平面、結(jié)石征象等（三）輔助檢查1.腹腔穿刺：根據(jù)抽出液體的性質(zhì)、顏色、混濁度或涂片等測(cè)定結(jié)果，可估計(jì)病因及病情程度。清亮透明液體腹水；混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥；稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎；膽汁樣液體膽囊穿孔

8、或胃十二指腸潰瘍穿孔；不凝血液實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂。2.腹腔灌洗：對(duì)腹穿無結(jié)果的急性腹膜炎、腹部損傷進(jìn)行此項(xiàng)檢查。3.其他：三大常規(guī)、血生化、影像學(xué)檢查等?！咀o(hù)理措施】1.一般護(hù)理（1）體位：一般情況良好或病情允許時(shí)，宜取半臥位；休克者取平臥位。（2）飲食：急腹癥患者入院后常規(guī)暫禁飲食，診斷不明確或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。2.嚴(yán)密觀察病情變化生命體征：注意體液紊亂及休克表現(xiàn)；腹部情況及伴隨癥狀：腹痛的部位、范圍、性質(zhì)及程度的變化；有無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)；輔查結(jié)果：動(dòng)態(tài)觀察各項(xiàng)生化指標(biāo)及特征性輔查結(jié)果；出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系：全身情況不良或發(fā)生休克；腹膜刺激征明顯；有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；經(jīng)

9、非手術(shù)治療短期內(nèi)（68小時(shí)）病情未見改善或趨于惡化者。3.治療配合（1）胃腸減壓：急性腸梗阻、胃腸道穿孔或破裂（2）輸液或輸血：防治休克，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；（3）抗感染：（4）疼痛護(hù)理：安慰、舒適體位、使用解痙藥物等。注意，凡一切診斷不明或治療方案未確定的急腹癥病人嚴(yán)禁使用嗎啡類麻醉性鎮(zhèn)痛藥。（5）手術(shù)病人的護(hù)理：按照相關(guān)疾病常規(guī)護(hù)理。練習(xí)題：1.下列哪項(xiàng)是急腹癥最突出的臨床表現(xiàn)（ ） A.腹痛 B.發(fā)熱 C.惡心、嘔吐、腹瀉 D.腹部壓痛 E.白細(xì)胞增高2.能提供急腹癥腹腔內(nèi)臟病變性質(zhì)的依據(jù)是（ ） A.腹痛的部位 B.腹痛發(fā)生緩急 C.腹痛的性質(zhì) D.腹痛的程度 E.腹痛時(shí)伴隨癥狀3.下列不符合內(nèi)臟痛特點(diǎn)的是（ ） A.由內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維傳人引起 B.定位精確 C.對(duì)牽拉、痙攣等刺激敏感 D.對(duì)割、灼等刺激不敏感 E.常伴焦慮不安等情緒反應(yīng)ACB4.內(nèi)臟性疼痛的特點(diǎn)敘述中不正確的是（ ） A.由內(nèi)臟神經(jīng)感覺纖維傳入引起 B.對(duì)刺、割、灼等刺激不敏感 C.對(duì)較強(qiáng)的張力及缺血、炎癥等刺激不敏感 D.緩慢、持續(xù)，常伴有焦慮、恐怖、不安等情緒或精神反應(yīng) E.痛感彌散，