疑難危重病例討論記錄本

1、井店鎮(zhèn)衛(wèi)生院疑難危重病例討論記錄本科 另I科主任護(hù)士長(zhǎng)疑難危重病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院 3 天內(nèi)未明確診斷、或雖診斷清楚但經(jīng)過(guò)一周以上正規(guī)治療療效不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。二、凡遇上述疑難病例，經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任決定是否進(jìn)行科內(nèi)疑難病例討論。必要時(shí)由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院 長(zhǎng)，組織院內(nèi)外有關(guān)科室進(jìn)行大會(huì)診討論。討論前，各級(jí)各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。大會(huì)診討論前必須要有科內(nèi)討論及記錄。三、若經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)并組織院外專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診。四、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。五、會(huì)診由

2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持， 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例認(rèn)真進(jìn)行 討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。六、討論意見(jiàn)，按照醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求分別書(shū)寫(xiě)在病程錄及疑難病人討論記錄本上。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加 人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的。病程記錄中除上述內(nèi)容外只記錄確定性或結(jié)論性意見(jiàn)；而疑難病例討論記錄本上除上述 記錄外須逐一記錄從低資到高年資醫(yī)師發(fā)言、討論的意見(jiàn)、記錄者的簽名等。疑難危重病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求一、一般項(xiàng)目：必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫(xiě)，不能留有空格。二、內(nèi)容包括 1 、對(duì)患者疾病的診斷的分析、討論。2、診治經(jīng)

3、過(guò)、病情發(fā)展的分析、討論。3、提出合理的檢查、治療方案。三、注意事項(xiàng) 1 、凡遇疑難病例、入院 3 天內(nèi)未明確診斷、或雖診斷清楚但經(jīng)過(guò)一周以上正規(guī)治療療效不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)進(jìn)行疑難病 例討論。2、疑難危重病例討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。按照醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)，記錄的內(nèi)容包括參加討論者的姓 名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期，在病程錄中只記錄討論的綜合性一致性意見(jiàn)；而疑難危重病例討論記錄本上按示范記錄。3、在病歷中、疑難危重病例討論記錄本上的記錄必須認(rèn)真、詳實(shí)、嚴(yán)肅。作為績(jī)效考核中“疑難危重病例討論制度”的必 查內(nèi)容。4、所有記錄內(nèi)容（病歷中、記錄本上）最后必須有主持人審簽疑難 危重病 例討論 記錄本患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)討論日期年 月曰主持人入院診斷參加者討論情況醫(yī)師：匯報(bào)病史：上級(jí)醫(yī)師：補(bǔ)充病史：實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師：住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：（副