(完整)2.高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案.doc

1、附件 2高血壓分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要合并癥致殘率、致死率高。實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病。降低高血壓患者的血壓水平，進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素綜合管理，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國高血壓的現(xiàn)狀（一）患病率。2002年中國居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18 歲以上成人高血壓患病率為18.8% 。根據(jù)高血壓患病率的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2012 年我國 15 歲以上人群高血壓患病率約為24% 。據(jù)此估算，全國現(xiàn)有高血壓患者約2.7 億人

2、（包括患病但沒有就診的患者）。（二）發(fā)病率。目前，我國高血壓的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)國內(nèi)不同隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)推算，我國40 歲以上人群高血壓的年發(fā)病率約為3% ，每年新發(fā)患者至少1800 萬。1（三）高血壓患者情況。據(jù)估算，現(xiàn)患高血壓患者中接受治療的約為1.2 億，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的患者約為8600萬人。在二級(jí)及以上醫(yī)院治療的高血壓患者中適合分級(jí)診療基層管理的患者約占60% 。二、高血壓分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達(dá)到控制目標(biāo)，降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。（二）路徑（如下圖） 。（三）雙向轉(zhuǎn)

3、診標(biāo)準(zhǔn)。1. 上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。2（ 1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測(cè)量血壓水平達(dá)三級(jí)需要進(jìn)一步評(píng)估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評(píng)估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。（ 2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一：采用 2 種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重；患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴有多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，

4、病情穩(wěn)定的患者。三、高血壓患者的篩查、診斷與評(píng)估（一）高血壓篩查。1.定期篩查：健康成人定期測(cè)量血壓， 每 2 年至少測(cè) 1 次。2.機(jī)會(huì)性篩查：健康體檢、家庭自測(cè)血壓、公共場(chǎng)所測(cè)量血壓等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常3診療過程中檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。3.重點(diǎn)人群篩查：35 歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群，建議每半年測(cè)血壓。高血壓易患因素主要包括：(1) 正常高值血壓人群， (2) 超重和肥胖，(3) 酗酒， (4) 高鹽飲食，（ 5）高血壓家族史，（ 6 ）年齡 55 歲。（二）高血壓診斷與評(píng)估。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3 次測(cè)量，收縮壓 140mmHg

5、和 / 或舒張壓 90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。1. 病史采集。（ 1）病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨癥狀，降壓藥使用情況及治療反應(yīng)。（ 2）個(gè)人史：生活方式（飲食、酒、煙等） ，體力活動(dòng)，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。（ 3）既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠4呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史。（ 4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。（ 5）社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度

6、等社會(huì)心理因素。2. 體格檢查。（ 1）規(guī)范多次測(cè)量非同日血壓，初診患者測(cè)量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測(cè)坐位和立位血壓。（ 2）測(cè)量身高、體重、腰圍。（ 3）心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目，推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見“高血壓患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)表”。4. 靶器官損害表現(xiàn)。（ 1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。5（ 2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（ 3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性

7、雜音。（ 4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動(dòng)脈減弱。5. 排除繼發(fā)性高血壓。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：（ 1）發(fā)病年齡小于 30 歲。（ 2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá) 3 級(jí)以上）。（ 3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（ 4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（ 5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。（ 6 ）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及。6（ 7）降壓效果差，不易控制。（ 8）夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（ 9）長(zhǎng)期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。6. 血壓水平的

8、定義和分級(jí)。級(jí)別收 縮 壓/ 舒 張 壓（ mmHg ）正常血壓120和80正常高值120 139和/ 或8089高血壓140和/ 或901 級(jí)高血壓（輕度）140 159和/ 或90992 級(jí)高血壓（中度）160 179和/ 或100 1093 級(jí)高血壓（重度）180和/ 或110單純收縮期高血壓140和55 歲，女性 65 歲正在吸煙已知血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，男55 歲、女 65 歲以前發(fā)病）腦血管病 (腦卒中、短暫腦缺血發(fā)作) 病史心臟病（冠心?。盒慕g痛、心肌梗死、冠脈重建，心力衰竭）病史周圍血管病病史腎臟病病史糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)尿常規(guī)

9、血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）心電圖8推薦項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲腎臟超聲X 線胸片脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)血漿同型半胱氨酸餐后 2 小時(shí)血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）尿微量白蛋白或白蛋白 / 肌酐比（糖尿病患者）眼底檢查24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓選擇項(xiàng)目：激素水平及影像學(xué)檢查（懷疑繼發(fā)性高血壓的患者）負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查（有心血管合并癥的患者）糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）8. 影響高血壓患者預(yù)后的因素。對(duì)初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因9素（表 2），并據(jù)此進(jìn)行心血

10、管危險(xiǎn)分層，量化估計(jì)高血壓患者的預(yù)后（表3）。10表 2影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素心血管危險(xiǎn)因素高血壓（ 13 級(jí)）男性55歲；女性65歲吸煙糖耐量受損（餐后2h 血糖 7.8 11.0mmol/L ）和和（或）空腹血糖受損（6.1 6.9 mmol/L ）血脂異常TC 5.7 mmol/L (220 mg / dl)或LDL-C 3.3 mmol/L (130 mg/ dl)或HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/ dl)早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性 55 歲，女性 38 mm或Cornell 2440 mm.ms ；超聲心動(dòng)圖LVMI ：男 125 g/m2，

11、女 120 g/ m2頸動(dòng)脈超聲 IMT 0.9 mm 或動(dòng)脈粥樣斑塊頸 -股動(dòng)脈脈搏波速度 12m/ s踝 / 臂血壓指數(shù) 0.9eGFR 降低（ eGFR 60ml.min -1.1.73m-2 ）或血清肌酐輕度升高：男性 115133 mol/ L （ 1.31.5 mg / dl）女性 107124 mol/ L（ 1.21.4 mg / dl）微量白蛋白尿：30 300mg/ 24h 或白蛋白 / 肌酐比： 30mg/g (3.5mg/mmol)伴臨床疾患腦血管病腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病，腎功

12、能受損，血肌酐：男性 133 mol/ L （ 1.5 mg/ dl ）,女性 124 mol/ L （ 1.4 mg/ dl ）,蛋白尿（ 300mg/24h ）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲血，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖 7.0 mmol/L （ 126mg / dl），餐后 2h 血糖 11.1mmol/L （200 mg / dl），糖化血紅蛋白 6.5%注： TC: 總膽固醇； LDL-C ：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白膽固醇；BMI ：體質(zhì)指數(shù)；LVMI ：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT ：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度； eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率11表 3 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估

13、計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表血壓（ mmHg ）其它危險(xiǎn)因素、靶器1 級(jí)高血壓2 級(jí)高血壓3 級(jí)高血壓官損害和疾病史SBP140-159SBP160-179SBP180或 DBP90-99或 DBP100-109或 DBP 110：無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危： 1-2 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危：3 個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害高危高危高危并存的臨床疾患四、高血壓患者的治療高血壓治療的目的是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。（一）治療目標(biāo)。一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmHg/90 mmHg以下； 65 歲及以上老年人的收縮壓宜 控 制 在150mmHg以 下 ， 如 能 夠 耐 受

14、可 以 降 低 至140mmHg以下。（二）健康生活方式。121.限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐步降至 6 克。2.合理膳食，減少膳食脂肪，營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量。3.適量運(yùn)動(dòng)，每周5-7 次，每次持續(xù)30 分鐘。4.控制體重。5.戒煙限酒。6.保持心理平衡。（三）藥物治療。常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素 II 受體拮抗劑(ARB) 、噻嗪類利尿藥和- 受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。二級(jí)及以上高血壓患者常需要聯(lián)合治療。采用單片固定復(fù)方制劑可以更好的

15、增加患者的治療依從性、控制血壓、降低治療費(fèi)用。降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則， 即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。 以降低血壓為目標(biāo)，依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適宜的治療藥物。（圖 4）13圖 4高血壓初始藥物治療選擇參考圖確診高血壓(1)血壓 160/100mmHg或 /和(1)血壓 160/100mmHg 或 /和對(duì)象：低?；颊?2)高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg 的高?；颊?2)第一步血壓未達(dá)標(biāo)第二步CADBC+AA+DC+DC+BF血壓未達(dá)標(biāo)第三步FC+AA+DC+ DC+BC+D+AC+A+BA+D+ C+A+

16、DC+A+BA+D+ 可再加其它降壓藥，如可樂定等注： A ： ACEI 或 ARB ； B ：小劑量阻滯劑；C ：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）； D ：小劑量噻嗪類利尿劑；: 受體阻滯劑。 ACEI ：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB ：血管緊張素受體拮抗劑；F ：固定低劑量復(fù)方制劑。第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。（四）合并危險(xiǎn)因素的控制。高血壓常伴有多種危險(xiǎn)因素，或并存臨床疾患。在積極治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險(xiǎn)因素，處理并存臨床疾患。如針對(duì)合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并高同型

17、半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治療等。五、高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容。14項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療可隨訪 3 個(gè)月后仍可隨訪 1 個(gè)月后仍立即開始藥物治療（初診者）140mmHg/90mmHg140mmHg/90mmHg即即開始開始血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少 1 個(gè)月一次測(cè) BMI 、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)（

18、二）高血壓管理級(jí)別與調(diào)整。根據(jù)初診高血壓患者的血壓水平，危險(xiǎn)因素，靶器官損害，伴臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層，然后分級(jí)管理。1.一級(jí)管理：男性年齡55 歲、女性年齡65 歲，高血壓 1 級(jí)，無其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于低危的高血壓患者。152.二級(jí)管理： 高血壓 2 級(jí)或 1-2 級(jí)同時(shí)有 1-2 個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素，按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者。3.三級(jí)管理：高血壓3 級(jí)或合并 3 個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險(xiǎn)分層屬于高危和很高危的高血壓患者。管理 1 年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù) 6 個(gè)月控制好的， 可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別。對(duì)新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者及時(shí)升級(jí)管理。（三）患者自我管理。1.患者自我管理小組：提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)高血壓的危害，學(xué)會(huì)自測(cè)血壓，學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉快等保健知識(shí)，增強(qiáng)防治高血壓的主動(dòng)性及降壓藥物治療的依從性，提高與醫(yī)生溝通的能力和緊急情況下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高高血壓的管理效果。2. 家庭血壓測(cè)量： 家庭自我測(cè)量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件