二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準

1、 二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準 評審內(nèi)容第一部分 中醫(yī)藥服務功能（650分） 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分） 隊伍建設（100分） 臨床科室建設（170分） 重點專科建設 (100分) 中藥藥事管理（80分） 中醫(yī)護理（60分） 文化建設（60分） “治未病”服務（40分）第二部分 綜合服務功能（350分） 基本要求和醫(yī)院服務（40分） 患者安全（30分） 醫(yī)療質(zhì)量（170分） 藥事管理（35分） 護理質(zhì)量管理（35分） 醫(yī)院管理（40分）二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準二級甲等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分900分；2、第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3、第二部分得分300分；4、核心指標全部符合要求。二級乙

2、等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分750分；2、第二部分得分245分；3、中醫(yī)藥服務功能部分核心指標符合要求數(shù) 10；綜合服務功能部分核心指標符合要求數(shù) 6。醫(yī)院管理第一部分 中醫(yī)藥服務功能 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分） 隊伍建設（100分） 文化建設（60分） “治未病”服務（40分）第二部分 綜合服務功能 基本要求和醫(yī)院服務（40分） 患者安全（30分） 醫(yī)院管理（40分）總體說明本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以標示），具備否決作用。本細

3、則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。一 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（4分）發(fā)展戰(zhàn)略中長期規(guī)劃： 中醫(yī)為主方向原始資料2項措施1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分）1.2.1醫(yī)院年度工作計劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 年度工作計劃 具體措施 原始資料1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科和加

4、強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 具體措施 資金投入 落實措施1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少每年一次)，并制訂針對性措施。 定期調(diào)研分析 針對性措施 抽查2項措施1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)特色指標（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。 定期考核 分析1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（10分）1.3.1醫(yī)院制定

5、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。 資料、訪談有關人員 鼓勵和考核制度 系統(tǒng)完整 實施1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。 考核指標 實施1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。（訪談有關人員）實行績效工資管理體現(xiàn)在科室分配方案中1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（14分）1.4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。院長目標責任制醫(yī)院年度工作計劃確定的對口支援單位鼓勵措施

6、1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。專門部門或?qū)Ｈ素撠熛嚓P人員熟悉基層指導工作1.4.3 能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達到“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（國發(fā)201211號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。達到年度工作指標要求1.4.4開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。適宜技術推廣人員交流1.4.5 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓與會診等工作。建立視頻平臺參加視頻會議、交流、培訓與會診活動二 隊伍建設2.1.嚴格執(zhí)

7、行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50分）2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例60%。2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%。說明對該部分進行檢查時，除查看提供的相關證明材料外，還應現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。低于標準*個百分點，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求60%，評

8、分細則為每低于標準1個百分點，扣1分，某醫(yī)院實際檢查結果為58.4%，低于標準（60%）1.6個百分點，則扣2分。（下同）護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間100學時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間100學時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例

9、60%。2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。(證明材料)說明醫(yī)院領導班子是指上級主管部門任命的黨政領導。中醫(yī)藥專業(yè)技術人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學習培訓取得中醫(yī)、中西醫(yī)結合、中藥專業(yè)學歷或?qū)W位的人員。經(jīng)過西學中培訓是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓，有明確的教學計劃和考核標準，有學習證明。2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例

10、60%。2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例60%。2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（20分）2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。建設規(guī)劃或相關內(nèi)容抽查1項措施2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施并落實。 具體措施抽查1項措施2.2

11、.3醫(yī)院有重點?？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。選拔和激勵機制組織落實訪談相關人員2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。師承教育計劃(3年)具體措施抽查1項措施2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（30分）2.3.1根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 定期考核以中醫(yī)內(nèi)容為主2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。按計劃和要求培訓抽查2名醫(yī)師培訓檔案2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。按計劃和要求培訓抽查2名醫(yī)師培訓檔案2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)

12、技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查看人員檔案或?qū)W分記錄2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。開展培訓并考核現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整技術檔案有中醫(yī)內(nèi)容抽查2名中醫(yī)人員技術檔案七 文化建設7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（6分）7.1.1貫徹執(zhí)行關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見及中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南等相關文件要求。相關會議記錄7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。建設方案并實施抽查2項措施7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分）7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中

13、醫(yī)藥文化的價值觀念。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（19分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。3名中醫(yī)類別醫(yī)師7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范窗口、醫(yī)技、門診服務臺各1人7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和員工手冊并開展培訓。7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）7.4.1庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使

14、用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。充分宣傳使用中醫(yī)病名和術語體現(xiàn)科室中醫(yī)特色八 “治未病”服務8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標?！爸挝床　狈諆?nèi)容明確的發(fā)展目標8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。工作計劃（前3年）具體措施抽查2項措施8.2按照“治未病”服務平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。 （17分）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康

15、干預等功能。平臺建設滿足功能8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。實地考查設備清單8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。工作制度服務規(guī)范技術操作規(guī)范8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。提供服務流程合理原始資料8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。建立數(shù)據(jù)庫原始資料8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。8.3.4 “治未病”干預服務（包提供括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方

16、法干預等）。8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分）8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）5項。8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。第二部分 一 基本要求和醫(yī)院服務 -醫(yī)院設置、功能和任務1.1.1堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助

17、項目，或義診、健康咨詢、募捐等1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。相關制度項目培養(yǎng)資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）保障措施1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均100張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）基本要求和醫(yī)院服務 -醫(yī)院服務持續(xù)改進1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門

18、診。（9分）。1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準。 1.2.1.3開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治（3分）。1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責

19、制，及時救治急危重癥患者。實地考查1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。會診制度急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診的比例未達到95%以上。1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理（3分）。1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、

20、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。制度完善1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。患者投訴處理記錄1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分）實地考查1.2.5 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（0.5分）計劃 具體措施 醒目標志基本要求和醫(yī)院服務 -應急管理1.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任

21、務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）。專門部門 定期監(jiān)督檢查總結分析 信息登記完整1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務工作資料完整1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確

22、職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。主管職能部門醫(yī)院總值班職責和流程各部門、各科室負責人職責與任務訪談主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。應急隊伍 中

23、醫(yī)藥專家為主 人員構成合理1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）應急指揮系統(tǒng)應急預案應急響應機制專項預案不同突發(fā)公共事件的標準操作程序1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。 （訪談3名醫(yī)務人員）1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。基本要求和醫(yī)院服務 -臨床醫(yī)學教育1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機

24、構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分）承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才的指令性任務相關制度具體措施1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務專（兼）職人員負責教學管理工作基本要求和醫(yī)院服務 -臨床醫(yī)學教育及科研1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。(1分)制度保障1.4.4有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與

25、設施。（1分）相關制度開展調(diào)查研究1.4.5有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（1分）鼓勵制度和辦法經(jīng)費、設施第二部分 二 患者安全2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）2.1.1對就診患者實行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。身份標識制度兩個科室歸檔病歷5份2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。查對制度實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等2.1.3完善關鍵流程（急

26、診、病房、手術室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。轉(zhuǎn)科交接登記制度交接程序和身份識別措施交接記錄抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（icu、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分）2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。手術安全、風險評估制度與工作流程手術安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查：麻醉前 手術開始前 術后離開手術室前 手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方2.2.2建立手術部位識別標示制度

27、與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。手術部位識別標示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標記規(guī)定醫(yī)師了解訪談2名不同科室手術醫(yī)師2.3建立臨床“危急值” 報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確立“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。“危急值”管理制度與工作流程醫(yī)院“危急值”項目表定期對有效性進

28、行評估訪談護士、醫(yī)技各1人：檢驗、醫(yī)學影像、心電圖等相關人員熟悉 “危急值”的檢驗項目、相關制度和工作流程2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄記錄完整：復核確認 報告流程 醫(yī)生追蹤、處置2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。報告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪談2名醫(yī)師2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處

29、理預案和工作流程。 報告制度 處理預案及工作流程2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 壓瘡風險評估與報告制度 診療及護理規(guī)范 訪談2名護士第二部分 六 醫(yī)院管理6.1 依法開展執(zhí)業(yè)活動。（7分）6.1.1依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構年度校驗。醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，及時完成變更登記實際提供服務的診療項目與登記的內(nèi)容一致年度校驗6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。許可證登記范圍開展診療活動診療活動符合法律法規(guī)及規(guī)范要求醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理

30、的相關制度評審周期無群體性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整抽查5名專業(yè)技術人員6.2加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7分）6.2.1醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。 中長期規(guī)劃和年度計劃 抽查2項措施6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制

31、，有與信息化建設配套的相關管理制度。 院長為核心的領導小組 定期召開信息化建設會議 專職機構或?qū)Ｈ素撠?管理制度及協(xié)調(diào)機制6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）并逐步完善。 實地考查6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案實行權限分級管理安全監(jiān)管記錄落實國家信息安全等級保護制度信息系統(tǒng)運行維護記錄6.3 加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（9分）6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。決策機制和

32、程序集體決策制度責任追究制度6.3.2實行成本核算，降低運行成本。成本核算制度實施方案和流程專(兼)職成本核算員科室成本核算6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。價格公示制度價格公示及時更新醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范價格監(jiān)管自查記錄收費投訴記錄6.3.4執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招投標法及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。采購制度和流程審批程序規(guī)范主管部門全程管理6.4成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（9分）6.4.1成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修

33、、更新資產(chǎn)處置制度與措施。醫(yī)學裝備管理部門工作制度與崗位職責管理部門會議記錄抽查2份50萬元以上設備購置計劃、論證和審批程序抽查2個重點科室重點設備保養(yǎng)維修記錄6.4.2按照大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。醫(yī)學裝備購置論證制度與決策程序醫(yī)學裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設備單機成本核算資料使用人員資質(zhì)符合要求抽查2種大型設備（ct、mri、x光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)6.4.3建立醫(yī)院保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應急調(diào)配機制。保障設備的管理制度與規(guī)范

34、主管部門實行統(tǒng)一保障管理全院應急調(diào)配機制 6.4.4對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)。實地考查：保持在待用狀態(tài)監(jiān)管記錄6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。管理制度與程序采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄不良事件監(jiān)測與報告制度及程序監(jiān)管情況與不良事件的分析報告6.5實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（8分）6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。6.5.2按照醫(yī)療衛(wèi)生服務單

35、位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。工作制度與程序領導小組會議記錄公開信息6.5.3按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。院務公開內(nèi)容符合要求院務公開投訴信箱6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。職工參與院務公開院務公開記錄職代會民主評議領導資料6.5.5按照患者的服務流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。滿意度期測評指標體系定期開展，至少每年一次對社會評價結果進行分析和反饋改進措施說明檢查資料的時限性以評價方法中要求為準，評審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開始往前倒推的一年；如

36、無特殊要求，則不要求時限。核心指標是否符合要求，以核心指標說明為準：如2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%，評分細則：“每低于標準（60%）1個百分點，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點?！本C合服務功能部分核心指標判定：只有當出現(xiàn)評分細則中不得分的情況時才認為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。如指標2.2.1“建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。”只有是“未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，

37、或未執(zhí)行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。評審標準實施細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止，不倒扣分。評價指標、評價方法及評分細則互為參考，扣分項以評分細則為準。建議準備相關備查資料時，按細則的條目分列。 二級醫(yī)院等級評審細則 藥事管理部分 李培紅 2012.6.28相關法規(guī)醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定醫(yī)院中藥房基本標準醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范推廣應用小包裝中藥飲片的通知關于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關問題的通知處方管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

38、藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法第一部分 中醫(yī)藥服務功能第五章 中藥藥事管理中藥藥事管理5.1藥事管理與治療學委員會中藥遴選中藥使用的監(jiān)督、評價、指導5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。 （2分）查閱評審前3年相關資料。中藥房建設5.2部門設置設備設施面積人員培訓5.2中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。 （26分）5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。注：醫(yī)院未設中藥飲片庫房的，應有具備資質(zhì)的供應商提供飲片儲存服務，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設置，但應滿足工作需要。5.2.2中

39、藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積80平方米；中成藥調(diào)劑室面積40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進行判定 2 中藥房的設備（器具）包括中藥儲存設備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設備（器具）、中成藥調(diào)劑設備（器具）、中藥煎煮設備（器具）、臨方炮制設備

40、（器具）。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工； 中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格； 小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；查閱本年度人事檔案及相關證明資料。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。注：煎藥人員經(jīng)培訓取得相應資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學術團體或醫(yī)院等

41、部門培訓后取得相應資格。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關資料。中藥飲片管理5.3采購驗收養(yǎng)護毒性飲片、按麻醉藥管理飲片調(diào)劑5.3嚴格執(zhí)行中藥飲片管理規(guī)范。（18分）5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進貨質(zhì)量驗收記錄。5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關資料，并實地考查。5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉

42、藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在5%以內(nèi)。查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。小包裝中藥飲片5.4品種數(shù)量品種使用5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣3分中藥煎藥制度、sop面積、布局、設施消毒、清潔煎藥記錄5.5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)

43、范。（16分）5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。查閱相關資料。注：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。查閱相關資料。注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應當根據(jù)本醫(yī)療機構的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應當分開，工作區(qū)內(nèi)應當設有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)

44、程和每日清潔記錄。查閱相關資料。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。注：2009年4月份之后購買的煎藥機必須達到二煎、先煎后下等要求。調(diào)劑給付5.6資料處方訪談5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥臨床藥學5.7臨床藥師配備中藥咨詢不良反應報告中藥處方點評中藥合理用藥宣教5.7臨

45、床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。查閱相關資料，并實地考查。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。查閱相關資料并抽查3份病歷。5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關資料。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關資料。第二部分 綜合服務能力部分第四章 藥事管理用藥安全4.1采購制度和流程、藥品適宜儲備藥品效期管理高危藥品管理易混淆藥品管理特殊藥品管理急救藥品管

46、理退藥管理4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關資料，并實地考查。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。查閱上年度相關

47、資料。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實到位。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關資料。處方管理辦法4.2醫(yī)師簽字留樣處方規(guī)范（含麻精處方）處方點評和干預4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥

48、品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。查閱上年度相關資料?？咕幬锱R床應用4.3藥事會抗菌藥物管理小組培訓、考核納入考核實施細則、分級管理等制度使用指標抗菌藥采購4.3按照抗菌

49、藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。查閱相關資料。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，類切口（手術時間2小時）預防性抗菌藥物使用率30%。查閱上年度相關資料。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照

50、目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱相關資料。安全性監(jiān)測4.4不良反應和藥害事件報告藥害事件調(diào)查、處理程序4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。查閱相關資料，并抽查3份病歷。4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序查閱相關資料。二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審細則 護理部分解讀 第一部分中醫(yī)藥服務功能：中醫(yī)護理（60分）第二部分綜合服務能力：護理質(zhì)量管理（35分）第6章 中醫(yī)護理6.1：參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）開展

51、中醫(yī)護理工作。（22分） 6.2：執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程積極開展辨證施護。（17分） 6.3：護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（21分） 6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）開展中醫(yī)護理工作。 從指南中挑選出，對開展中醫(yī)護理工作起到非常重要作用的內(nèi)容作為評價指標。（7項）6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。（23分）6.1.1制定落實指南的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護

52、理管理職能和管理人員職責查閱相關資料。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5 分。 6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。（2個數(shù)字）病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合

53、要求，每份技術檔案扣0.5分。6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1 分。 6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。查閱上年度相關資料。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。查閱相關資料。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。（體現(xiàn)優(yōu)勢病種）現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。抽查1個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。未開展專科中醫(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，每個病區(qū)扣3分。6.2.3在入院評估和相關記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。抽查2份相關資料，并實地考查。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。6.3掌握常規(guī)和操