最新：臨床藥師如何評價抗菌藥物的合理應用(講義)文檔資料

1、內(nèi)容提要 “非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表”評閱評閱 對抗菌藥物的了解對抗菌藥物的了解 對疾病的了解對疾病的了解 對病原學資料的了解對病原學資料的了解 “非手術(shù)病人抗菌藥物非手術(shù)病人抗菌藥物 使用情況調(diào)查表使用情況調(diào)查表”評閱評閱 對抗菌藥物的了解對抗菌藥物的了解 抗菌藥物的分類抗菌藥物的分類按pk/pd分類 可將抗生素分為三類：可將抗生素分為三類： 1.1.時間依賴性藥物：包括大多數(shù)時間依賴性藥物：包括大多數(shù)內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 抗生素、林可霉素類；抗生素、林可霉素類； 2.2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟 喹諾酮類、酮內(nèi)

2、酯類和二性霉素喹諾酮類、酮內(nèi)酯類和二性霉素b b等；等； 3.3.與時間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時間較長的與時間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時間較長的 抗菌藥物：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、抗菌藥物：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、 碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。 濃度依賴性濃度依賴性時間依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且時間依賴且paepae或或t1/2t1/2較長較長 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素b多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林

3、可霉素類大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥唑類抗真菌藥主要參數(shù)主要參數(shù)aucauc0-240-24/mic/micc cmaxmax/mic/mic 主要參數(shù)主要參數(shù)tmictmic和和auc/micauc/mic主要參數(shù)主要參數(shù) auc/micauc/mic （一）時間依賴性抗菌藥物（一）時間依賴性抗菌藥物 抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān) 該類藥在大約該類藥在大約4-54-5倍倍micmic時殺菌率處于飽和，更高的濃時殺菌率處于飽和，更高的濃度也不可能產(chǎn)生更高的殺菌作用，且此類藥無度也不可能產(chǎn)生更高

4、的殺菌作用，且此類藥無paepae或短或短paepae，故藥物濃度低于，故藥物濃度低于micmic時細菌即快速恢復生長。所時細菌即快速恢復生長。所以要求給藥間隔時間中血藥濃度均高于以要求給藥間隔時間中血藥濃度均高于micmic。因而對于。因而對于半衰期短的藥物需半衰期短的藥物需多次給藥方能達到要求多次給藥方能達到要求。 最好的療效評價參數(shù)是：最好的療效評價參數(shù)是：tmictmic（二）濃度依賴性抗生素（二）濃度依賴性抗生素 影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時間關(guān)系影響其療效的主要是藥物的濃度，而與其作用時間關(guān)系不密切。對于此類藥物不密切。對于此類藥物在一定范圍內(nèi)可通過提高濃度來在一定范

5、圍內(nèi)可通過提高濃度來提高療效，提高療效，但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應。但超出一定范圍可增加對機體的毒性反應。最好的療效評價參數(shù)是：最好的療效評價參數(shù)是：auc/micauc/mic90 90 和和c cmaxmax/mic90 /mic90 對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時曲線下面積與最對于此類藥物可通過提高峰濃度和藥時曲線下面積與最低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對于革蘭氏陰性菌需低抑菌濃度比值來提高臨床療效。對于革蘭氏陰性菌需auc/micauc/mic9090大于大于125125，而，而c cmaxmax/mic/mic9090大于大于8-108-10，其抗菌效果其抗菌效果較好，

6、且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。較好，且也有減緩耐藥性產(chǎn)生的作用。 抗菌藥物的抗菌特點抗菌藥物的抗菌特點青霉素類青霉素類 （一）天然青霉素類（一）天然青霉素類 （二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 （三）廣譜青霉素（三）廣譜青霉素 （一）天然青霉素類代表代表 青霉素青霉素g g特點：特點：1 1殺菌作用強，毒性?。粴⒕饔脧?，毒性小；2 2除除g g+ +球菌外，對陽性桿菌、陰性球菌及球菌外，對陽性桿菌、陰性球菌及 螺旋體效；螺旋體效；3 3窄譜，對腸道陰性菌無效；窄譜，對腸道陰性菌無效；4 4口服不吸收，對酸不穩(wěn)定，不耐酶；口服不吸收，對酸不穩(wěn)定，不耐酶；5 5約約80%80%金葡菌對其不同程度耐藥

7、；金葡菌對其不同程度耐藥；6 6有過敏反應，嚴重者發(fā)生過敏性休克。有過敏反應，嚴重者發(fā)生過敏性休克。 （二）耐酶青霉素（二）耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林、氯唑包括甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 特點特點 耐酶，對耐酶，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要應用內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要應用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。 （三）廣譜青霉素 1 1氨基青霉素氨基青霉素 主要有氨芐西林、阿莫西林主要有氨芐西林、阿莫西林特點：特點：（1 1）對青霉素）對青霉素g g敏感菌的作用與青霉素敏感菌的作用與青霉素g g

8、相似；相似；（2 2）對）對g g- -桿菌作用超過青霉素桿菌作用超過青霉素g g（目前耐藥菌多，（目前耐藥菌多， 值得注意）；值得注意）；（3 3）對腸球菌有效；）對腸球菌有效；（4 4）不耐酶，對產(chǎn)）不耐酶，對產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的金葡菌無效；內(nèi)酰胺酶的金葡菌無效；（5 5）綠膿桿菌和克雷伯桿菌對其天然耐藥。）綠膿桿菌和克雷伯桿菌對其天然耐藥。2 2羧基青霉素羧基青霉素 主要有羧芐西林、替卡西林主要有羧芐西林、替卡西林特點：特點： 抗菌譜與氨基青霉素相似，略遜于氨基青霉素，抗菌譜與氨基青霉素相似，略遜于氨基青霉素， 但對銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。但對銅綠假単胞菌有一定抗菌作用。3 3磺基青霉素磺

9、基青霉素 主要有磺芐西林主要有磺芐西林特點：特點：抗菌譜與羧基青霉素相似，但對于綠膿桿菌和金葡菌作用略強于羧芐西抗菌譜與羧基青霉素相似，但對于綠膿桿菌和金葡菌作用略強于羧芐西林。林。 4 4酰脲類青霉素酰脲類青霉素 包括呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林；包括呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林； 目前認為是臨床應用最有價值的一類青霉素目前認為是臨床應用最有價值的一類青霉素。特點：特點：（1 1）抗菌譜廣；）抗菌譜廣；（2 2）抗菌作用強；）抗菌作用強；（3 3）對青霉素）對青霉素g g敏感的細菌作用與青霉素敏感的細菌作用與青霉素g g相似，對肺炎鏈球菌的作用優(yōu)相似，對肺炎鏈球菌的作用優(yōu)

10、于青霉素于青霉素g g和氨芐西林；和氨芐西林；（4 4）對常見的敏感性）對常見的敏感性g g- -桿菌作用相似或優(yōu)于氨芐西林；桿菌作用相似或優(yōu)于氨芐西林；（5 5）對綠膿桿菌有強大抗菌作用；）對綠膿桿菌有強大抗菌作用；（6 6）具有較好的膜穿透作用；）具有較好的膜穿透作用；（7 7）與）與pbp-1pbp-1、pbp-2pbp-2及及pbp-3pbp-3均有較強結(jié)合作用；均有較強結(jié)合作用；（8 8）對）對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對穩(wěn)定性超過其它類青霉素。內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，但相對穩(wěn)定性超過其它類青霉素。目前國內(nèi)目前國內(nèi)/ /省內(nèi)廣泛應用的是省內(nèi)廣泛應用的是哌拉西林哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）。（氧哌嗪

11、青霉素） 頭孢菌素類頭孢菌素類 迄今已有四代頭孢菌素迄今已有四代頭孢菌素i i代特點：代特點：1 1g+g+抗菌作用強：抗菌作用強： 代代代代iiiiii代代2 2對金葡菌產(chǎn)生的對金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：代代代代iiiiii代代3 3對陰性桿菌產(chǎn)生的對陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定4 4對綠膿桿菌與厭氧菌無效對綠膿桿菌與厭氧菌無效5 5有不同程度的腎毒性有不同程度的腎毒性 其中，頭孢唑林（先鋒霉素其中，頭孢唑林（先鋒霉素v v號）的應用價值最高。號）的應用價值最高。優(yōu)點：（優(yōu)點：（1 1）對）對g g- -均抗菌活性相對最高；均抗菌活性相對最高； （2 2）

12、等克分子濃度時血清濃度最高；）等克分子濃度時血清濃度最高； （3 3）半衰期最長，約）半衰期最長，約2 2小時，每日兩次應用即可。小時，每日兩次應用即可。 （其他藥物約（其他藥物約1/21/2小時）；小時）； （4 4）劑量相對應用較少。）劑量相對應用較少。 缺點：腎毒性相對較高，但較頭孢缺點：腎毒性相對較高，但較頭孢iiii號為低。號為低。 代特點：代特點：1 1提高了對陰性桿菌提高了對陰性桿菌-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性2 2抗陰性桿菌的活性加強，但不如第三代抗陰性桿菌的活性加強，但不如第三代3 3對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性，對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留抗菌活性

13、， 作用比作用比iiiiii代頭孢菌素強，但不如第一代代頭孢菌素強，但不如第一代4 4對厭氧菌有一定作用，個別品種有較強作用對厭氧菌有一定作用，個別品種有較強作用5 5對綠膿桿菌，腸球菌無效對綠膿桿菌，腸球菌無效6 6腎毒性比腎毒性比代頭孢菌素低代頭孢菌素低 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 代特點：代特點：1.1.對對g g陰性桿菌的陰性桿菌的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定2.2.有強大抗陰性桿菌作用，明顯有強大抗陰性桿菌作用，明顯代代代代3.3.抗菌譜擴大，對銅綠假単胞與厭氧菌抗菌譜擴大，對銅綠假単胞與厭氧菌 有不同程度有不同程度作用作用4 4對對+ +球菌抗

14、菌作用不如球菌抗菌作用不如代和代和代代5 5體內(nèi)分布廣，組織通透較好體內(nèi)分布廣，組織通透較好第四代頭孢第四代頭孢 iviv代頭孢菌素主要包括：代頭孢菌素主要包括： 頭孢吡肟頭孢吡肟 （cefepimecefepime）頭孢匹羅頭孢匹羅 （cefpiromecefpirome）iviv代特點：代特點：1.1.對對g g+ +菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；菌包括產(chǎn)酶金葡菌有較高活性；2.2.對對g g- -桿菌包括綠膿桿菌相當于第三代頭孢；桿菌包括綠膿桿菌相當于第三代頭孢；3.3.穿透細胞膜能力強；穿透細胞膜能力強；4.4.對對-內(nèi)酰胺酶相當穩(wěn)定，對內(nèi)酰胺酶相當穩(wěn)定，對esblsesbls菌株可能菌

15、株可能 有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。 -內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑 羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素+ +棒酸（棒酸（2 2：1 1） augmentine augmentine 安美汀安美汀 氨芐青霉素氨芐青霉素+ +青霉烷砜（青霉烷砜（2 2：1 1）unasyn unasyn 優(yōu)立新優(yōu)立新 替卡西林替卡西林 / /棒酸棒酸 timentin timentin 特美汀特美汀 頭孢哌酮（先鋒必）頭孢哌酮（先鋒必）+ +青霉烷砜青霉烷砜 舒普深舒普深 哌拉西林哌拉西林+ +三唑巴坦三唑巴坦 特治星特治星 氨基甙類共同特點氨基甙類共同特點1.1.以抗以抗g

16、 g- -菌和金葡菌為特點的靜止期殺菌劑，菌和金葡菌為特點的靜止期殺菌劑，鏈球菌對該類抗生素不敏感。鏈球菌對該類抗生素不敏感。2.2.口服基本不吸收，堿性環(huán)境中作用最好口服基本不吸收，堿性環(huán)境中作用最好 , , 缺氧情況下難達良好效果。缺氧情況下難達良好效果。3.3.被細菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以被細菌產(chǎn)生之各種鈍化酶滅活，其中以 丁胺卡那丁胺卡那穩(wěn)定性最好。穩(wěn)定性最好。4.4.不同程度的耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭不同程度的耳、腎毒性，以及神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用。阻滯作用。 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 抗菌作用機制抗菌作用機制 抑制細菌的抑制細菌的dnadna螺旋酶，從而影響螺旋酶，從而影響dn

17、adna的正常形態(tài)與的正常形態(tài)與功能達到抗菌目的。功能達到抗菌目的。特點：特點：1.1.菌譜廣，尤其菌譜廣，尤其g g- -桿菌，包括許多耐藥菌；桿菌，包括許多耐藥菌；2.2.某些品種對細胞內(nèi)生長的病原體（軍團菌、分支桿某些品種對細胞內(nèi)生長的病原體（軍團菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；菌、衣原體等）也有良好作用；3.3.細菌突變耐藥發(fā)生率低；細菌突變耐藥發(fā)生率低；4.4.體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達有效濃度；體內(nèi)分布廣，組織內(nèi)，體液內(nèi)可達有效濃度；5.5.口服吸收好，半衰期長，應用方便；口服吸收好，半衰期長，應用方便；6.6.部分品種具有抗結(jié)核菌作用；部分品種具有抗結(jié)核菌作用；關(guān)于呼吸

18、喹諾酮關(guān)于呼吸喹諾酮 上世紀上世紀9090年代上市年代上市1010余種藥物中有些種除保余種藥物中有些種除保留了氟喹諾酮類的抗留了氟喹諾酮類的抗g g桿菌活性，其抗桿菌活性，其抗肺炎鏈球肺炎鏈球菌菌和和厭氧菌厭氧菌活性顯著提高，并且對多數(shù)非典型病活性顯著提高，并且對多數(shù)非典型病原體亦具良好活性，因而被稱為原體亦具良好活性，因而被稱為呼吸喹諾酮。呼吸喹諾酮。 主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。主要有加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星。 大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物特點：大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物特點：1.1.屬窄譜抗生素；屬窄譜抗生素； 2.2.本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性；本屬內(nèi)存在不完全交叉耐藥性； 3.3.堿性

19、環(huán)境內(nèi)作用強；堿性環(huán)境內(nèi)作用強； 4.4.組織內(nèi)濃度高，但不易透過血腦屏障；部組織內(nèi)濃度高，但不易透過血腦屏障；部分品種具有很強的細胞內(nèi)穿透作用；分品種具有很強的細胞內(nèi)穿透作用； 5.5.多由膽汁排泄；多由膽汁排泄； 6.6.毒性低，胃腸道反應，靜脈炎。毒性低，胃腸道反應，靜脈炎。 其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性，其中，阿奇霉素有較為廣譜的抗菌活性， 對下列病原菌具有體外抗菌活性：對下列病原菌具有體外抗菌活性：g+g+呼吸道病原菌呼吸道病原菌g-g-呼吸道病原菌呼吸道病原菌呼吸道非典型病原菌呼吸道非典型病原菌性傳播疾病的病原菌性傳播疾病的病原菌其他其他腸道病原菌腸道病原菌細胞內(nèi)微生物細胞內(nèi)

20、微生物 第第1類類碳青霉烯類碳青霉烯類適用于剛?cè)朐焊腥净歼m用于剛?cè)朐焊腥净颊叩脑缙谥委熣叩脑缙谥委熆辜賳伟锾m陰性抗假單胞菌革蘭陰性桿菌活性低桿菌活性低第第2類類碳青霉烯類碳青霉烯類適用于院內(nèi)獲得性感染適用于院內(nèi)獲得性感染具有抗假單胞菌和不動具有抗假單胞菌和不動桿菌活性桿菌活性第第3類類碳青霉烯類碳青霉烯類具有抗具有抗mrsa的活性的活性厄他培南厄他培南亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南帕尼培南帕尼培南比阿培南比阿培南多利培南(研究階段)cs-023(研究階段) mrsa=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，（methicillin-resistant s. aureus）摘自shah pm, isaa

21、cs rd j antimicrob chemother 2003;52:538542; thomson ks, smith moland e j antimicrob chemother 2004;54:557562; mouton jw et al clin pharmacokinet 2000;39:185201.高效低耐藥高效低耐藥糖肽類糖肽類萬古霉素萬古霉素1.1.作用機制：作用機制： 抑制細菌細胞壁粘肽合成抑制細菌細胞壁粘肽合成2.2.特點特點對耐藥金葡菌高度有效；對耐藥金葡菌高度有效；有較強的抗厭氧菌的作用；有較強的抗厭氧菌的作用；血清半衰期較長（血清半衰期較長（6 6小時），以

22、原形自腎臟排小時），以原形自腎臟排出；出；有一定的腎毒性，特別是與氨基糖苷類聯(lián)合有一定的腎毒性，特別是與氨基糖苷類聯(lián)合用藥時容易出現(xiàn)腎毒性用藥時容易出現(xiàn)腎毒性 替考拉寧替考拉寧 特點特點對多重耐藥革蘭陽性菌顯著的抗菌活性；對多重耐藥革蘭陽性菌顯著的抗菌活性；具有抗厭氧菌活性；具有抗厭氧菌活性；良好的組織滲透性；良好的組織滲透性；90-95%90-95%與血漿蛋白結(jié)合，血清半衰期長，在組織中分布與血漿蛋白結(jié)合，血清半衰期長，在組織中分布緩慢，需要給與負荷劑量；緩慢，需要給與負荷劑量；良好的耐受性和安全性；良好的耐受性和安全性；靈活簡單的給藥方案（靜推、靜滴、肌注均可，每天只靈活簡單的給藥方案（靜

23、推、靜滴、肌注均可，每天只需給藥需給藥1 1次）次） 抗菌藥物的體內(nèi)分布代謝特點抗菌藥物的體內(nèi)分布代謝特點 肺組織濃度 細胞內(nèi)濃度 泌尿系統(tǒng)濃度 腦脊液內(nèi)濃度 抗菌藥物抗菌藥物 在特殊生理和病理狀態(tài)下在特殊生理和病理狀態(tài)下 應用的基本原則應用的基本原則 （一）腎功能減退患者（一）腎功能減退患者 應用抗菌藥物的原則應用抗菌藥物的原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。用指征時，必須調(diào)整給藥方案。 根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗

24、菌藥物。的抗菌藥物。 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法 。腎功能減退時抗菌藥物的應用有以下情況腎功能減退時抗菌藥物的應用有以下情況 主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者時，維持原治療量或劑量略減。退者時，維持原治療量或劑量略減。 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，輕度腎毒性的抗菌

25、藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。但劑量需適當調(diào)整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，也可按照腎功能減退程度據(jù)以調(diào)整給藥方案，也可按照腎功能減退程度( (以內(nèi)生肌酐清除率為準以內(nèi)生肌酐清除率為準) )減量給藥，療程中需減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。嚴密監(jiān)測患者腎功能。 主要經(jīng)腎排泄的藥物，其血半衰期可因腎功能減退而主要經(jīng)腎排泄的藥物，其血半衰期可因腎功能減退而延長，因此血半衰期常作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)。延長，因此血半衰期常作為調(diào)

26、整用藥的重要依據(jù)。 腎功能減退時藥物調(diào)整方法：腎功能減退時藥物調(diào)整方法： 1.1.延長給藥時間，每次藥量不變延長給藥時間，每次藥量不變 （1 1）病者血清肌酐）病者血清肌酐正常給藥間隔時間正常給藥間隔時間 （2 2）半衰期（?。┌胨テ冢ú。? /半衰期（正）半衰期（正）正常給藥間隔正常給藥間隔 2.2.藥物減量，不延長給藥時間藥物減量，不延長給藥時間 （1 1）正常量）正常量/ /病人血清肌酐病人血清肌酐= =病人所需量病人所需量 （2 2）按腎功能輕、中、重度減退時各給正常量的）按腎功能輕、中、重度減退時各給正常量的2/3-1/22/3-1/2，1/2-1/51/2-1/5，1/5-1/10

27、1/5-1/10腎功能腎功能 （二）肝功能減退患者（二）肝功能減退患者 應用抗菌藥物的原則應用抗菌藥物的原則 目前各種肝功能試驗尚不能確切反映目前各種肝功能試驗尚不能確切反映肝臟對藥物的代謝和清除功能。因此肝肝臟對藥物的代謝和清除功能。因此肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。 肝功能減退時抗菌藥物應用的幾種情況肝功能減退時抗菌藥物應用的幾種情況 主要由肝臟清除

28、，肝功能減退時清除明顯減少，但無主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生的藥物，肝病時仍可正常應用，但明顯毒性反應發(fā)生的藥物，肝病時仍可正常應用，但需謹慎。治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。如大環(huán)內(nèi)酯需謹慎。治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。如大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。 主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，清除減少主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，清除減少時可導致毒性反應發(fā)生的藥物，肝功能減退患者應避時可導致毒性反應發(fā)生的藥物，肝功能減退患者應避免使用，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。免使用，如氯霉素、利福平、紅霉

29、素酯化物等。 經(jīng)肝、腎兩途徑清除的藥物，嚴重肝病患者尤其肝、經(jīng)肝、腎兩途徑清除的藥物，嚴重肝病患者尤其肝、腎功能同時減退者，需減量應用。如青霉素類、頭孢腎功能同時減退者，需減量應用。如青霉素類、頭孢菌素類。菌素類。 主要由腎排泄的藥物，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。主要由腎排泄的藥物，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如氨基糖苷類抗生素。如氨基糖苷類抗生素。 （三）老年患者應用（三）老年患者應用 抗菌藥物的原則抗菌藥物的原則 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類為常用藥物。毒性大的如為常用藥物。

30、毒性大的如氨基糖苷類、萬古霉氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用。藥物應盡可能避免應用。有明確應用指征時應在嚴密觀察下慎用，同時有明確應用指征時應在嚴密觀察下慎用，同時進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，達到用藥進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，達到用藥安全、有效的目的。安全、有效的目的。 青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種主要自腎排出，老酰胺類的大多數(shù)品種主要自腎排出，老年患者接受時，應按輕度腎功能減退情年患者接受時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的況減量給藥，可用正常治療量的2/32/31/21/2。

31、 （四）妊娠期患者（四）妊娠期患者 應用抗菌藥物的原則應用抗菌藥物的原則 青霉素類、頭孢菌素類等青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)內(nèi)酰胺類和磷霉素等藥毒性低，對胎酰胺類和磷霉素等藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。作用者，妊娠期感染時可選用。美國食品藥品管理局美國食品藥品管理局(fda)(fda)按藥物在妊娠期應用時的危按藥物在妊娠期應用時的危險性分為險性分為a a、b b、c c、d d及及x x類類 a a類：妊娠期患者可安全使用；類：妊娠期患者可安全使用； b b類：有明確指征時慎用；類：有明確指征時慎用； c c類：在確有應用指征

32、時，充分權(quán)衡利弊決定類：在確有應用指征時，充分權(quán)衡利弊決定 是否選用；是否選用； d d類：避免應用，但在確有應用指征、且患者類：避免應用，但在確有應用指征、且患者 受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用； x x類：禁用。類：禁用。 （五）哺乳期患者（五）哺乳期患者 應用抗菌藥物的原則應用抗菌藥物的原則 哺乳期患者時應避免選用氨基糖哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。均宜暫停哺乳。 （六）兒童患者應用（六）

33、兒童患者應用 抗菌藥物的原則抗菌藥物的原則 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。小兒患者應盡量避免應用。 萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。 四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于不良。不可用于8 8歲以下小兒。歲以下小兒。 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免

34、用于良影響，該類藥物避免用于1818歲以下未成年人。歲以下未成年人。 對疾病的了解對疾病的了解常見臨床感染性疾病 呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染 消化系統(tǒng)感染消化系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染 常見常見capcap和和haphap capcap常見病原體常見病原體 肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜肺炎鏈球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、腸桿菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺血桿菌、腸桿菌科、金葡菌、卡他莫拉菌、嗜肺軍團菌、其他軍團菌、其他 haphap常見病原體常見病原體 肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏桿菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏桿菌、不動桿菌、

35、銅綠假單孢菌、銅綠假單孢菌、mrsamrsa 泌尿系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染常見感染病種常見感染病種腎盂腎炎，膀胱炎腎盂腎炎，膀胱炎 主要致病菌：主要致病菌： 大腸桿菌和其他腸桿菌科細菌如副大腸大腸桿菌和其他腸桿菌科細菌如副大腸桿菌、變形桿菌；桿菌、變形桿菌； 革蘭陽性細菌如糞鏈球菌、葡萄球菌；革蘭陽性細菌如糞鏈球菌、葡萄球菌； 產(chǎn)鹼桿菌、銅綠假單孢菌；產(chǎn)鹼桿菌、銅綠假單孢菌； 極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等病原體。極少數(shù)為真菌、病毒、原蟲等病原體。消化系統(tǒng)感染消化系統(tǒng)感染 胃炎及消化性潰瘍胃炎及消化性潰瘍 膽系感染膽系感染 細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫 腹腔感染急性化膿性腹膜炎腹腔感染急性化膿性腹膜炎心血

36、管系統(tǒng)感染心血管系統(tǒng)感染 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎圍手術(shù)期抗菌藥物的應用圍手術(shù)期抗菌藥物的應用外科手術(shù)預防用藥的適應癥外科手術(shù)預防用藥的適應癥根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。清潔手術(shù)：清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用抗菌

37、藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥： 手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；v 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者， 如頭顱手術(shù)、如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；l 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；節(jié)置換等；l 高齡或免疫缺陷者等高危人群。高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔清潔- -污染手術(shù)：污染手術(shù)： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌

38、尿生殖道上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。故此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)：污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出 或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造

39、成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)：術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)：如腹腔臟器穿孔腹如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。手術(shù)部位常見病原菌手術(shù)部位常見病原菌 頭、頸、胸壁、腹壁及四肢手術(shù)，感染病原菌主頭、頸、胸壁、腹壁及四肢手術(shù)，感染病原菌主要為葡萄球菌。要為葡萄球菌。 胸、腹部手術(shù)部位感染，主要是腸道桿菌科細菌，胸、腹部手術(shù)部位感染，主要是腸道桿菌科細菌，即大腸桿菌、克雷伯桿菌，在下消化道還

40、有厭氧即大腸桿菌、克雷伯桿菌，在下消化道還有厭氧類桿菌。類桿菌。 如果感染不能迅速控制，還可能有銅綠假單胞菌、如果感染不能迅速控制，還可能有銅綠假單胞菌、不動桿菌參與。不動桿菌參與。 在切口感染，金黃色葡萄球菌扮演十分重要的角在切口感染，金黃色葡萄球菌扮演十分重要的角色。色。 外科預防應用抗菌藥物的選擇1 1 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。抗菌藥物的選擇視預防目的而定。v為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。v 預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選用對