帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)治療案例分享精編版

1、愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介 男性，男性，65歲，主訴：肢體不自主抖動(dòng)、行動(dòng)遲緩歲，主訴：肢體不自主抖動(dòng)、行動(dòng)遲緩6年。年。 現(xiàn)病史：患者緣于現(xiàn)病史：患者緣于6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢不自主年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢不自主抖動(dòng)，緊張時(shí)或靜坐時(shí)明顯，伴動(dòng)作慢，約半年后出抖動(dòng)，緊張時(shí)或靜坐時(shí)明顯，伴動(dòng)作慢，約半年后出現(xiàn)右下肢抖動(dòng)，現(xiàn)右下肢抖動(dòng)，1年后累及左側(cè)肢體，并逐漸加重，年后累及左側(cè)肢體，并逐漸加重，4年半前按年半前按“帕金森病帕金森病”予予“泰舒達(dá)泰舒達(dá) 50mg Bid”治療，治療，癥狀有改善，癥狀有改善，3年半前癥狀加重，加用年半前癥狀加重，加用“美多芭美多芭 125mg

2、Tid”治療，癥狀有改善。治療，癥狀有改善。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介 2年前癥狀再次加重，遂將年前癥狀再次加重，遂將“美多芭美多芭”加量至加量至“250mg Tid” ，“泰舒達(dá)泰舒達(dá) 50mg Tid” ，半年前自覺(jué)服藥后療效，半年前自覺(jué)服藥后療效維持時(shí)間逐漸縮短，每次療效維持約維持時(shí)間逐漸縮短，每次療效維持約3小時(shí)。小時(shí)。 自發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，胃納可，睡眠較差，夢(mèng)多自發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，胃納可，睡眠較差，夢(mèng)多，大便秘結(jié)，大便秘結(jié)，3-4天排便天排便1次，有排便費(fèi)力感，小便正常次，有排便費(fèi)力感，小便正常。 既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特

3、殊。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介查體查體 內(nèi)科查體未見(jiàn)異常。內(nèi)科查體未見(jiàn)異常。精神科?？撇轶w：精神科?？撇轶w：MMSE評(píng)分：評(píng)分：25分。分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)好神經(jīng)系統(tǒng)檢查：面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)好，無(wú)眼震，伸舌居中，四肢呈鉛管樣肌張力增高，伴齒，無(wú)眼震，伸舌居中，四肢呈鉛管樣肌張力增高，伴齒輪感，可見(jiàn)靜止性震顫，以右肢明顯，四肢肌力正常，輪感，可見(jiàn)靜止性震顫，以右肢明顯，四肢肌力正常，四肢動(dòng)作慢，以右肢明顯。四肢動(dòng)作慢，以右肢明顯。輔查：頭部輔查：頭部MRI檢查未見(jiàn)異常。檢查未見(jiàn)異常。 愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧病例特點(diǎn)病例特點(diǎn) 老年

4、男性，慢性起病，病程長(zhǎng)，逐漸加重老年男性，慢性起病，病程長(zhǎng)，逐漸加重 主要表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)、僵硬、動(dòng)作緩慢。主要表現(xiàn)為肢體抖動(dòng)、僵硬、動(dòng)作緩慢。 從一側(cè)肢體發(fā)展至對(duì)側(cè)。從一側(cè)肢體發(fā)展至對(duì)側(cè)。 逐漸出現(xiàn)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象逐漸出現(xiàn)癥狀波動(dòng)現(xiàn)象 查體：四肢肌張力高、動(dòng)作遲緩，靜止性震顫，以右肢明查體：四肢肌張力高、動(dòng)作遲緩，靜止性震顫，以右肢明顯；顯； 輔查：頭部輔查：頭部MRI未見(jiàn)異常。未見(jiàn)異常。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧 診斷診斷 帕金森病帕金森病 Hoehn和和Yahr分期分期3期期 開(kāi)期開(kāi)期UPDRS III運(yùn)動(dòng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能檢查16分分 關(guān)期關(guān)期32分分 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)（療效減退或劑末惡

5、化）運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)（療效減退或劑末惡化） 來(lái)診時(shí)的用藥方案：來(lái)診時(shí)的用藥方案：美多芭美多芭250mg Tid（分別為（分別為8：00，12：00，18：00服藥）服藥）泰舒達(dá)泰舒達(dá)50mg Tid（分別為分別為8：00，12：00，18：00服藥）服藥） 如何調(diào)整治療方案？如何調(diào)整治療方案？愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧什么是劑末現(xiàn)象？什么是劑末現(xiàn)象？ 國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙病專家組成的劑末現(xiàn)象工作組會(huì)議國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙病專家組成的劑末現(xiàn)象工作組會(huì)議于于2005年發(fā)表文章，文中劑末現(xiàn)象定義為：年發(fā)表文章，文中劑末現(xiàn)象定義為：“Wearing-off” refers to the predictable

6、emergence of one or more PD signs or symptoms before the next scheduled antiparkinsonian medication dosage 。 劑末現(xiàn)象的幾個(gè)關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)癥狀，可劑末現(xiàn)象的幾個(gè)關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)或非運(yùn)動(dòng)癥狀，可預(yù)見(jiàn)，劑末藥效減退。預(yù)見(jiàn)，劑末藥效減退。 帕金森?。ㄅ两鹕。≒D）藥物治療一定時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)療效）藥物治療一定時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)療效減退及遠(yuǎn)期副作用，如運(yùn)動(dòng)波動(dòng)（包括劑末、開(kāi)減退及遠(yuǎn)期副作用，如運(yùn)動(dòng)波動(dòng)（包括劑末、開(kāi)關(guān)等現(xiàn)象）。關(guān)等現(xiàn)象）。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧隨時(shí)間變化對(duì)左旋多巴的反應(yīng)隨時(shí)間變化

7、對(duì)左旋多巴的反應(yīng) 平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率較低 癥狀控制時(shí)間縮短癥狀控制時(shí)間縮短 運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率增加 臨床癥狀控制較差臨床癥狀控制較差 “開(kāi)開(kāi)”期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相期時(shí)間與運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)關(guān)愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象的發(fā)生率劑末現(xiàn)象的發(fā)生率Shengdi Chen et al. Tans Neuro 2014.愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素異動(dòng)癥劑末現(xiàn)象低齡起病低齡起病高劑量左旋多巴高劑量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治療低體重女性女性UPDRS II基線評(píng)分高UPD

8、RS II基線評(píng)分高UPDRS III基線評(píng)分高1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433 2. Warren Olanow C, et al. Mov Disord. 2013 Jul; 28(8): 1064-71.愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制劑末現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制 神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強(qiáng)度與血漿神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強(qiáng)度與血漿左旋多巴濃度直接相關(guān)。而出現(xiàn)左旋多巴濃度直接相關(guān)。而出現(xiàn)脈沖樣多巴胺刺脈沖樣多巴胺刺激。激。 愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象的表現(xiàn)劑末現(xiàn)象的表現(xiàn) 劑末現(xiàn)象剛開(kāi)始時(shí)癥狀很

9、輕微，并不是每次劑量劑末現(xiàn)象剛開(kāi)始時(shí)癥狀很輕微，并不是每次劑量后都出現(xiàn)，也不是每天都出現(xiàn)。后都出現(xiàn)，也不是每天都出現(xiàn)。 隨病情進(jìn)展，每次用藥的有效時(shí)間縮短，癥狀隨隨病情進(jìn)展，每次用藥的有效時(shí)間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律波動(dòng)。血藥濃度發(fā)生規(guī)律波動(dòng)。 可有多種臨床表現(xiàn)?？捎卸喾N臨床表現(xiàn)。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象的識(shí)別工具劑末現(xiàn)象的識(shí)別工具 醫(yī)生的一般臨床評(píng)估醫(yī)生的一般臨床評(píng)估 使用帕金森病統(tǒng)一評(píng)估量表（使用帕金森病統(tǒng)一評(píng)估量表（UPDRS） 劑末現(xiàn)象評(píng)估量表：劑末現(xiàn)象評(píng)估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。等。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧WOQ-9問(wèn)卷簡(jiǎn)單易行問(wèn)卷簡(jiǎn)單易行 WO

10、Q-9與與WOQ-32符合率極高，超過(guò)符合率極高，超過(guò)95%的劑的劑末現(xiàn)象可通過(guò)末現(xiàn)象可通過(guò)WOQ-9得到診斷。得到診斷。 WOQ-9問(wèn)卷簡(jiǎn)單易行，其敏感性為問(wèn)卷簡(jiǎn)單易行，其敏感性為96.2，特，特異性為異性為40.9。作為末現(xiàn)象的篩查工具，實(shí)用。作為末現(xiàn)象的篩查工具，實(shí)用性強(qiáng)，可在臨床推廣使用。性強(qiáng)，可在臨床推廣使用。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象劑末現(xiàn)象-9項(xiàng)問(wèn)卷項(xiàng)問(wèn)卷(WOQ-9)使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)上述癥狀，則在癥狀欄相應(yīng)方框內(nèi)打使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)上述癥狀，則在癥狀欄相應(yīng)方框內(nèi)打“”；服藥癥狀緩；服藥癥狀緩解散，則在緩解欄相應(yīng)方框內(nèi)打解散，則在緩解欄相應(yīng)方框內(nèi)打

11、“”。結(jié)果判斷：同一癥狀，在癥狀欄和緩解欄均有。結(jié)果判斷：同一癥狀，在癥狀欄和緩解欄均有“”，則說(shuō)明則說(shuō)明 “劑末現(xiàn)象劑末現(xiàn)象”可能已經(jīng)出現(xiàn)?？赡芤呀?jīng)出現(xiàn)。9肌痙攣肌痙攣8焦慮焦慮/驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作7思維混亂思維混亂/遲鈍遲鈍6靈活性減退靈活性減退5疼痛疼痛/酸痛酸痛4身體任何部位的僵硬身體任何部位的僵硬3情緒變化情緒變化2任何動(dòng)作的緩慢任何動(dòng)作的緩慢1震顫震顫下次服藥后緩解下次服藥后緩解出現(xiàn)的癥狀出現(xiàn)的癥狀癥狀癥狀愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象的防治策略劑末現(xiàn)象的防治策略 1. 1. 減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過(guò)程即神經(jīng)保護(hù)治療；減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過(guò)程即神經(jīng)保護(hù)治療；2. 2. 使

12、用相對(duì)低劑量左旋多巴；使用相對(duì)低劑量左旋多巴；3. 3. 通過(guò)藥物的調(diào)整以達(dá)到通過(guò)藥物的調(diào)整以達(dá)到持續(xù)多巴胺能刺激持續(xù)多巴胺能刺激(continuous dopaminergic stimulation, CDS)。 愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療癥狀波動(dòng)的處理原則增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)換用左旋多巴控釋劑加用COMT抑制劑加用MAO-B抑制劑換用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433 加用DR激動(dòng)劑愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧劑末現(xiàn)象的防治措施劑末現(xiàn)象的防治措施 1. 餐前餐前1小時(shí)或餐后

13、小時(shí)或餐后1.5小時(shí)服左旋多巴，減少全天小時(shí)服左旋多巴，減少全天蛋白攝入量或重新分配蛋白飲食。蛋白攝入量或重新分配蛋白飲食。2 .左旋多巴總劑量不變，增加服用次數(shù)，減少每次左旋多巴總劑量不變，增加服用次數(shù)，減少每次劑量。劑量。3. 美多芭改為息寧，可改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，增加美多芭改為息寧，可改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，增加“開(kāi)開(kāi)”期時(shí)間。但劑量需增加期時(shí)間。但劑量需增加26左右。左右。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧4. 加用多巴胺受體激動(dòng)劑等其他半衰期相對(duì)較長(zhǎng)加用多巴胺受體激動(dòng)劑等其他半衰期相對(duì)較長(zhǎng)的藥物，以提供相對(duì)持續(xù)的多巴胺能刺激，同的藥物，以提供相對(duì)持續(xù)的多巴胺能刺激，同時(shí)可減少左旋多巴用量。時(shí)可減少左旋多巴

14、用量。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧 5. 加用兒茶酚加用兒茶酚-氧氧-甲基轉(zhuǎn)移酶甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：抑制劑：需要與左旋多巴（或其復(fù)方制劑需要與左旋多巴（或其復(fù)方制劑 ）一起用才有）一起用才有效，效， 可提供更平穩(wěn)的血漿左旋多巴水平，減少運(yùn)動(dòng)可提供更平穩(wěn)的血漿左旋多巴水平，減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生。 可降低與左旋多巴治療相關(guān)的高同型半光氨酸可降低與左旋多巴治療相關(guān)的高同型半光氨酸血癥血癥 愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧6. 加用單胺氧化酶加用單胺氧化酶B抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減少左旋多巴治療相關(guān)的劑末現(xiàn)象。少左旋多巴治療相關(guān)的劑末現(xiàn)象。7. 新的藥物劑型

15、如經(jīng)腸道持續(xù)輸注的左旋多巴甲酯新的藥物劑型如經(jīng)腸道持續(xù)輸注的左旋多巴甲酯等等. 8. 外科手術(shù)外科手術(shù)-深部腦刺激術(shù)深部腦刺激術(shù)(deep brain stimulation，DBS)。愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧美多芭美多芭250mg Tid（分別為（分別為8：00，12：00，18：00服藥）服藥）泰舒達(dá)泰舒達(dá)50mg Tid（分別為分別為8：00，12：00，18：00服藥）服藥）前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？美多芭美多芭187.5mg Qid（分別為（分別為7：00，11：00，17：00，21：00服藥）（美多芭服藥）（美多芭1天的總量不變）天的總量

16、不變）泰舒達(dá)泰舒達(dá)50mg Tid（分別為分別為8：00，12：00，18：00服藥）服藥）方案調(diào)整如下：方案調(diào)整如下：愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？美多芭美多芭125mg Qid及恩他卡朋及恩他卡朋100mg Qid（分別為（分別為7：00，11：00，17：00，21：00服藥）服藥）泰舒達(dá)泰舒達(dá)50mg Tid（分別為分別為8：00，12：00，18：00服藥）服藥）1個(gè)月后方案調(diào)整如下：個(gè)月后方案調(diào)整如下：愛(ài)院 求實(shí) 創(chuàng)新 奉獻(xiàn) 和諧關(guān)注長(zhǎng)期管理關(guān)注長(zhǎng)期管理早期中期晚期非運(yùn)動(dòng)癥狀、運(yùn)動(dòng)減少運(yùn)動(dòng)癥狀+非運(yùn)動(dòng)癥狀運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥+非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥1. Braak H, et al. J Neural Transm. 2003; 110: 517-5362. 陳彪, 等. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志. 2011; 11(1): 1-3. 未發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者未發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者早期未雨綢繆、延遲早期未雨綢繆、延遲/減少其發(fā)生減少其發(fā)生 已發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者已發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥患者亡羊