最新：肺部感染文檔資料

1、肺炎 肺炎是肺部感染的代表性疾病，包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥 近二三十年來(lái)，雖然抗生素 和其它抗微生物藥物迅速發(fā)展，重癥護(hù)理水平不斷提高，但由于病原體的變遷、細(xì)菌耐藥菌株的增多、人口的老化以及免疫損害宿主的增多等，使肺部感染的總體死亡率并沒(méi)有明顯下降。病因 肺部感染的病原體為生物性因素，主要有微生物和寄生蟲(chóng)。以微生物常見(jiàn)，微生物以病毒、細(xì)菌感染常見(jiàn)，肺炎以細(xì)菌感染常見(jiàn)。 肺炎的細(xì)菌變化趨勢(shì) 致病菌以往主要是革蘭氏陽(yáng)性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌發(fā)生了很大的變化，革蘭氏陽(yáng)性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其

2、是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、 流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要的致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不典型的病例較為多見(jiàn)。在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見(jiàn)，尤其是支原體肺炎。近來(lái)真菌性肺炎亦逐漸上升。是否發(fā)生肺炎取決于兩方面因素一、病原體 高細(xì)菌負(fù)荷 細(xì)菌的致病力二、宿主 抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等）和免疫力。分類 病因：細(xì)菌性、病毒性、真菌性 患病環(huán)境：社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性 解剖：大葉性、小葉性、間質(zhì)性社區(qū)獲得性 醫(yī)院獲得性發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間住院前或住院后住院前或住院后48小小時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)住院后住院后48小

3、時(shí)后小時(shí)后病原學(xué)病原學(xué)常見(jiàn)致病菌，常見(jiàn)致病菌，g+球菌球菌 條件致病菌，條件致病菌，g-桿菌桿菌感染方式感染方式空氣空氣-飛沫傳播飛沫傳播吸入，誤吸，空氣吸入，誤吸，空氣-飛沫傳播飛沫傳播發(fā)病情況發(fā)病情況急急緩慢緩慢癥狀體征癥狀體征典型典型不典型不典型病變分布病變分布局限型，大葉或肺段局限型，大葉或肺段分布分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布x線表現(xiàn)線表現(xiàn)大片致密影，界線清大片致密影，界線清楚楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、小片狀陰彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)治療反應(yīng)對(duì)抗生素敏感，療效對(duì)抗生素敏感，療效好

4、好對(duì)抗生素耐藥，療效欠佳對(duì)抗生素耐藥，療效欠佳療程療程短短遷延遷延預(yù)后預(yù)后較好，多可治愈較好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎臨床表現(xiàn) 全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)（畏寒）、發(fā)熱等。 局部表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)的癥狀、體征確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性取決于 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn) 如果患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為重癥肺炎危險(xiǎn)判斷因素 一、病史：年齡、存在基礎(chǔ)疾病。 二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、

5、體 溫、意識(shí)狀態(tài)等。 三、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：血白細(xì)胞、動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓 、血尿素氮和肌酐等。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)（年） 符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷： 一 、主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、 需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 2、感染性休克需要血管收縮劑治療。二、次要標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸頻率30次/分2、 氧合指數(shù)pao2/fio22503、多肺葉浸潤(rùn)4、 意識(shí)障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（bun20mg/dl)6、白細(xì)胞減少.、血小板減少.、低體溫、低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇確定病原體痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度107cfu/ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(105cfu/ml)防污染樣本毛刷（psb）支氣管肺泡灌洗

6、液的鏡檢+培養(yǎng)（bal）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學(xué)檢查治療抗感染：是肺炎治療最主要環(huán)節(jié)。理想的抗菌藥物理想的抗菌藥物 必須具備對(duì)病原體有效。使用方便，既可口服，又可注射。對(duì)人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引起耐藥菌株的產(chǎn)生。對(duì)全身組織有良好的滲透性。有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性。毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。價(jià)格低廉。 肺部感染抗菌藥物的選用肺部感染抗菌藥物的選用 主要原則主要原則：是高效、低毒，對(duì)病變組織有良好的滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株 方法方法：有經(jīng)驗(yàn)性選藥和病原學(xué)診斷選藥。 抗菌藥物在肺的分布抗菌藥物在肺的分布 -內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度僅達(dá)血藥濃度的10%，

7、氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥物濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中具有較高藥物濃度，達(dá)血藥濃度的50%以上病原學(xué)診斷選藥 是指根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及其藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療的選藥方法。在選擇藥物時(shí)，當(dāng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示同時(shí)對(duì)數(shù)種藥物敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價(jià)廉的藥物。 經(jīng)驗(yàn)性選藥 是指根據(jù)臨床資料，結(jié)合以往積累的病原學(xué)診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，以及本地區(qū)肺部感染的常見(jiàn)病原體及其耐藥規(guī)律，分析本次可能感染的病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗生素，積極進(jìn)行抗感染治療的選藥方法。 經(jīng)驗(yàn)性選藥必須遵

8、循的原則 參考流行病學(xué)、病原學(xué)、以及臨床資料推測(cè)可能感染的病原體。熟悉抗生素的抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等。了解病情的嚴(yán)重程度和影響用藥的有關(guān)因素如肝、腎功能。本地區(qū)細(xì)菌的耐藥情況及細(xì)菌的變遷。既往用藥史及療效。治療一、經(jīng)驗(yàn)性治療 1.青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。 2.老年人、有基礎(chǔ)疾病患者： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素、內(nèi)酰胺

9、類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。 3. 醫(yī)院獲得性肺炎患者： 常見(jiàn)病原體：流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等。 抗菌藥物選擇：第三代頭孢菌素; 或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類； 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類類。 4.重癥肺炎： 常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、金葡菌等。 抗菌藥物選擇：廣譜強(qiáng)力抗菌藥物，足量聯(lián)合用藥。大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類碳青霉烯類；必要時(shí)萬(wàn)古霉素二、抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)

10、及 藥敏結(jié)果選擇用藥三、療效評(píng)價(jià)（48-72小時(shí)后）1、體溫下降、癥狀改善2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定3、血象白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常肺炎球菌肺炎 肺炎鏈球菌屬鏈球菌科的鏈球菌屬。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮層無(wú)損傷時(shí)，細(xì)菌與人處于共生狀態(tài)。當(dāng)機(jī)體的防御機(jī)能受損或下降時(shí)，細(xì)菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對(duì)組織的侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引起組織的化膿性壞死 。主要線索主要線索 呼吸道局部或 進(jìn)入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 長(zhǎng) 殖肺炎鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實(shí)變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實(shí)變征 誘發(fā)機(jī)體抵抗力 下降的因素 上呼吸道感染表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸

11、 困難、肺實(shí)變征等； 休克、心肌炎、彌 散性血管內(nèi)凝血等。誘 因先驅(qū)癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)治治 療療 一經(jīng)診斷立即用抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為首選藥物。用藥劑量及途徑視病情輕重、有無(wú)不良征兆和并發(fā)癥而定。對(duì)青霉素過(guò)敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等?？刂聘腥据p度耐藥：可增加青霉素的用量。中度耐藥：可選用頭孢菌素類，頭孢菌素類對(duì)耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬(wàn)古霉素，萬(wàn)古霉素對(duì)多重耐藥菌株有效。耐藥菌病例分析 患者男，20歲。3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)3940，并有右側(cè)胸痛，放射至上腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇?？人?、痰少，鐵銹色痰，同時(shí)伴有氣促，為明確診斷而入院 體查：體溫39，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓11