最新：腦出血診治研究的發(fā)展趨勢文檔資料

1、腦出血診治研究三十年腦出血診治研究三十年 腦出血（腦出血（ich）是腦卒中疾病中在全球）是腦卒中疾病中在全球范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病。范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病。 因腦卒中入院的患者中，因腦卒中入院的患者中，10%-30%是是因腦出血入院，因腦出血入院，3個月內(nèi)死亡率為個月內(nèi)死亡率為20-30% 。 具有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向具有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向與風(fēng)險與風(fēng)險 。stichstich實驗：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效實驗：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效但對預(yù)后并無更好影響但對預(yù)后并無更好影響 脫水脫水降顱壓降顱壓維持治療維持治療去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓

2、術(shù)開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù)定向血腫抽吸術(shù)定向血腫抽吸術(shù)內(nèi)科內(nèi)科外科外科腦出血診治研究三十年腦出血診治研究三十年一、急診診斷一、急診診斷 快速診斷快速診斷 及時評估及時評估1.建立建立ich診療的綠色通道診療的綠色通道2.早期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評估提供證據(jù)早期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評估提供證據(jù)3.建立建立ich診治流程，以提供標(biāo)準(zhǔn)化整體治療診治流程，以提供標(biāo)準(zhǔn)化整體治療1.發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進(jìn)展的因素發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進(jìn)展的因素2.發(fā)現(xiàn)可預(yù)測較差長期預(yù)后的證據(jù)發(fā)現(xiàn)可預(yù)測較差長期預(yù)后的證據(jù) 病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷 最新研究證實：臨床醫(yī)生的決策決最新研究證實：臨床醫(yī)生的決策決定定ich的預(yù)后。的預(yù)

3、后。1.神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的2.mri和和ct血管造影、靜脈造影血管造影、靜脈造影,造影劑的造影劑的 泄露提示有血腫擴(kuò)大泄露提示有血腫擴(kuò)大3.導(dǎo)管血管造影導(dǎo)管血管造影二、藥物治療二、藥物治療 識別潛在的凝血異常并盡快糾正其非常重要識別潛在的凝血異常并盡快糾正其非常重要。1.聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（pccs）2.重組凝血因子重組凝血因子a（fa ）3.維生素維生素k4.新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿5.血小板血小板 現(xiàn)有藥物的治療目標(biāo)和改善結(jié)局成功率現(xiàn)有藥物的治療目標(biāo)和改善結(jié)局成功率證據(jù)缺乏證據(jù)缺乏。 1.推薦早期聯(lián)合應(yīng)用推薦早期聯(lián)合應(yīng)用pccs和重組的和重組的

4、fa2.但不推薦用重組的但不推薦用重組的fa糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常3.維生素維生素k僅能作為輔助治療僅能作為輔助治療4.并不適用早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿并不適用早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿5.輸注血小板的效果和安全性尚未可知輸注血小板的效果和安全性尚未可知6.同時，同時，ich患者血栓形成風(fēng)險在升高患者血栓形成風(fēng)險在升高 藥物治療最根本的問題是缺乏行之有效、藥物治療最根本的問題是缺乏行之有效、特異性的靶向治療。特異性的靶向治療。1.對對ich損傷的病理生理機(jī)制認(rèn)識不夠損傷的病理生理機(jī)制認(rèn)識不夠2.目前的研究進(jìn)展有：目前的研究進(jìn)展有：（1）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少

5、損傷）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷（1）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點(diǎn)）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點(diǎn)（2）血腫清除中小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用）血腫清除中小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用（3）自吞噬機(jī)制可能應(yīng)用于防止）自吞噬機(jī)制可能應(yīng)用于防止ich相關(guān)細(xì)胞的損傷中相關(guān)細(xì)胞的損傷中三、監(jiān)測護(hù)理三、監(jiān)測護(hù)理 血壓血壓1.腦出血早期血壓升高：腦出血早期血壓升高： 較缺血性腦卒中更為常見較缺血性腦卒中更為常見 增加死亡和致殘風(fēng)險增加死亡和致殘風(fēng)險 與血腫增大、神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)與血腫增大、神經(jīng)功能惡化密切相關(guān) 發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活和顱內(nèi)壓升高有

6、關(guān)發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活和顱內(nèi)壓升高有關(guān)但血壓與顱內(nèi)壓之間究竟是何關(guān)系仍不清楚。但血壓與顱內(nèi)壓之間究竟是何關(guān)系仍不清楚。 2.interact試驗：試驗： 強(qiáng)化降壓組：強(qiáng)化降壓組：1小時內(nèi)將血壓降至小時內(nèi)將血壓降至140mmhg以以 下并維持下并維持24小時小時標(biāo)準(zhǔn)治療組：將血壓維持在標(biāo)準(zhǔn)治療組：將血壓維持在180mmhg 強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化降壓組 標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組1-24h sbp （mmhg） 146 15724h血腫擴(kuò)大血腫擴(kuò)大 平均比例平均比例 （%） 13.7 36.3 相對危險性（相對危險性（%） 33 36 絕對增加值（絕對增加值（ml） 0.9 2.790天死亡率（天死

7、亡率（%） 10 13結(jié)果：結(jié)果：結(jié)論：結(jié)論： （1）強(qiáng)化降壓組在血腫體積的絕對和相對增長上均）強(qiáng)化降壓組在血腫體積的絕對和相對增長上均小于對照組；小于對照組； （2）二者在神經(jīng)功能惡化及發(fā)生其他不良事件上沒）二者在神經(jīng)功能惡化及發(fā)生其他不良事件上沒有明顯區(qū)別；有明顯區(qū)別； （3）在致殘率和生活質(zhì)量等臨床預(yù)后方面也沒有明）在致殘率和生活質(zhì)量等臨床預(yù)后方面也沒有明顯區(qū)別。顯區(qū)別。3.atach試驗也同樣證明了快速降低腦出血患者試驗也同樣證明了快速降低腦出血患者血壓的可行性和安全性。血壓的可行性和安全性。4.兩個臨床試驗都給腦出血的急性期降壓治療提兩個臨床試驗都給腦出血的急性期降壓治療提供了證據(jù)，

8、但欲使其成為指導(dǎo)臨床用藥的推薦供了證據(jù)，但欲使其成為指導(dǎo)臨床用藥的推薦意見仍需要更細(xì)致的研究，因降壓目標(biāo)、療程意見仍需要更細(xì)致的研究，因降壓目標(biāo)、療程及是否早期降壓均未可知。及是否早期降壓均未可知。 血糖血糖 體溫管理體溫管理1.高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后2.嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖從而嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖從而增加死亡風(fēng)險增加死亡風(fēng)險3.降糖目標(biāo)、療程以及時間尚未可知降糖目標(biāo)、療程以及時間尚未可知尚無證據(jù)表明發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系尚無證據(jù)表明發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系 顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測1.只有很少的研究關(guān)注只有很少的研究關(guān)注

9、ich患者顱內(nèi)壓升高的情況患者顱內(nèi)壓升高的情況和顱內(nèi)壓的管理。和顱內(nèi)壓的管理。2.是否監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。是否監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。3.之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。4.根本問題在于缺乏有效的監(jiān)測方法。根本問題在于缺乏有效的監(jiān)測方法。侵入性監(jiān)測方法侵入性監(jiān)測方法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確準(zhǔn)確缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：有感染和出血的風(fēng)險有感染和出血的風(fēng)險昂貴昂貴顱內(nèi)壓監(jiān)測方法顱內(nèi)壓監(jiān)測方法非侵入性監(jiān)測方法非侵入性監(jiān)測方法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)無創(chuàng)缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性欠佳準(zhǔn)確性欠佳急需開發(fā)能夠無創(chuàng)、直接、實時動態(tài)并精確監(jiān)測的方急需開發(fā)能夠無創(chuàng)、直接、實時動態(tài)并精確監(jiān)測的方法，制備具有合

10、適性價比又利于床邊操作的設(shè)備。法，制備具有合適性價比又利于床邊操作的設(shè)備。 四、手術(shù)治療四、手術(shù)治療 手術(shù)指征手術(shù)指征 手術(shù)時機(jī)手術(shù)時機(jī)雖有建議中青年雖有建議中青年ich患者血腫較大不適宜?；颊哐[較大不適宜保守治療者，守治療者，但推薦意見尚不確定。但推薦意見尚不確定。發(fā)病后發(fā)病后1-4天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改善臨床預(yù)后，改善臨床預(yù)后，早期手術(shù)時機(jī)尚未達(dá)成共識。早期手術(shù)時機(jī)尚未達(dá)成共識。 術(shù)式選擇術(shù)式選擇1.側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對腦室內(nèi)出血側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對腦室內(nèi)出血難點(diǎn)：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血難點(diǎn)：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血合并使

11、用溶栓藥物的有效性未見研究確認(rèn)。合并使用溶栓藥物的有效性未見研究確認(rèn)。2.開顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)開顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)淺表淺表ich：手術(shù)的優(yōu)勢還需要更多的臨床研究來進(jìn)一步：手術(shù)的優(yōu)勢還需要更多的臨床研究來進(jìn)一步證實證實血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過1cm的的ich：stich顯示內(nèi)科治療顯示內(nèi)科治療預(yù)后更好預(yù)后更好丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除3.血腫抽吸引流術(shù)（微創(chuàng)血腫清除術(shù)）治療：血腫抽吸引流術(shù)（微創(chuàng)血腫清除術(shù)）治療：（1）國際上褒貶不一）國際上褒貶不一 stich試驗、試驗、sichpa試驗試驗（2）國內(nèi)廣泛開展）國內(nèi)廣泛

12、開展 但多為徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足但多為徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足特點(diǎn)：特點(diǎn)： 可靠的血腫抽吸比效果（毒性物質(zhì)移除）可靠的血腫抽吸比效果（毒性物質(zhì)移除） 操作簡便、安全、操作簡便、安全、 所需配套設(shè)備簡單、費(fèi)用較低所需配套設(shè)備簡單、費(fèi)用較低 在全國得到廣泛開展，與死亡率下降相關(guān)？在全國得到廣泛開展，與死亡率下降相關(guān)？ 海量一般性研究均提示較好的臨床效果？海量一般性研究均提示較好的臨床效果？ 初級技術(shù)突破！硬通道、軟通道都活躍！初級技術(shù)突破！硬通道、軟通道都活躍！我國特有的硬通道微創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)及困境我國特有的硬通道微創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)及困境困境：困境： 缺乏充分有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏充分有力的

13、循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 徒手盲穿，不符徒手盲穿，不符 合微創(chuàng)術(shù)的國際合微創(chuàng)術(shù)的國際 規(guī)范（立體定向規(guī)范（立體定向 引導(dǎo)），發(fā)表？引導(dǎo)），發(fā)表？困境：困境： 缺乏分層次研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏分層次研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 對血腫的認(rèn)識對血腫的認(rèn)識黑箱？！黑箱？！ 致后續(xù)操作盲目性大致后續(xù)操作盲目性大 性狀、壓力、溫度、損傷破壞性物質(zhì)？病因性狀、壓力、溫度、損傷破壞性物質(zhì)？病因?qū)W、病理生理學(xué)生物標(biāo)記物？（血氧飽和度）學(xué)、病理生理學(xué)生物標(biāo)記物？（血氧飽和度）凝血狀態(tài)？凝血狀態(tài)？etc.困境：困境： 基底節(jié)區(qū)血腫出血病因：基底節(jié)區(qū)血腫出血病因： 腔梗？血管壁缺血，微動脈瘤，多動脈破裂，腔梗？血管壁缺血，微動脈瘤，多動脈破

14、裂，avm，caa轉(zhuǎn)歸不一轉(zhuǎn)歸不一 腦葉血腫處理：腦葉血腫處理： 微動脈瘤，微動脈瘤，avm，caa，情況復(fù)雜？！，情況復(fù)雜？！ 其他部位的出血及血腫：其他部位的出血及血腫： 丘腦、小腦和腦室內(nèi)出血或積血丘腦、小腦和腦室內(nèi)出血或積血建議：建議：微創(chuàng)血腫清除技術(shù)發(fā)展?jié)摿Υ?，還需微創(chuàng)血腫清除技術(shù)發(fā)展?jié)摿Υ?，還需: 完善改進(jìn)技術(shù)設(shè)施，技術(shù)突破完善改進(jìn)技術(shù)設(shè)施，技術(shù)突破-理論突破理論突破 探索優(yōu)化和規(guī)范化治療技術(shù)探索優(yōu)化和規(guī)范化治療技術(shù) 設(shè)計科學(xué)合理精巧，亞組，分層次的研究設(shè)計科學(xué)合理精巧，亞組，分層次的研究 實施微創(chuàng)血腫清除技術(shù)隊列研究，實施微創(chuàng)血腫清除技術(shù)隊列研究，rct研究研究尋求國內(nèi)、國際上認(rèn)

15、同與共識。尋求國內(nèi)、國際上認(rèn)同與共識。開發(fā)立體定位導(dǎo)航系統(tǒng)十分必要開發(fā)立體定位導(dǎo)航系統(tǒng)十分必要穿刺針立體定位穿刺針立體定位導(dǎo)航治療系統(tǒng)導(dǎo)航治療系統(tǒng) 實時顱內(nèi)壓監(jiān)測實時顱內(nèi)壓監(jiān)測 開展正確方式的引流開展正確方式的引流局部腦血流、局部腦血流、溫度、溫度、血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測血腫性狀信息、血腫性狀信息、生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物 、分子病理標(biāo)記物檢測分子病理標(biāo)記物檢測 化解血栓，減壓，化解血栓，減壓，局部低溫以及局部低溫以及其他介入技術(shù)其他介入技術(shù) 防止血腫擴(kuò)大防止血腫擴(kuò)大 最終以實現(xiàn)基礎(chǔ)理論和臨床治療技術(shù)上的雙突破最終以實現(xiàn)基礎(chǔ)理論和臨床治療技術(shù)上的雙突破 五、預(yù)后復(fù)發(fā)控制五、預(yù)后復(fù)發(fā)控制 預(yù)后

16、預(yù)測：預(yù)后預(yù)測： 預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)十分必要但可靠性存疑十分必要但可靠性存疑1.高血壓是目前已知的預(yù)防高血壓是目前已知的預(yù)防ich復(fù)發(fā)最復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素。重要的可干預(yù)因素。2.口服抗凝藥的口服抗凝藥的ich患者需要重新權(quán)衡患者需要重新權(quán)衡風(fēng)險收益比。風(fēng)險收益比。3.有有ich病史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他病史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀的患者也需更多證據(jù)來權(quán)衡風(fēng)險收益汀的患者也需更多證據(jù)來權(quán)衡風(fēng)險收益比。比。展展 望望 總的來說，進(jìn)行積極和綜合的醫(yī)學(xué)總的來說，進(jìn)行積極和綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對腦出血的預(yù)后十分重要。干預(yù)，對腦出血的預(yù)后十分重要。最新研究表明：少量腦出血患者通過有效最新研究表明：少量腦出血患者通過有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存。的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長期生存。 大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決腦出血診治中的各項難題。能解決腦出血診治中的各項難題。ich診治各方面的不確定性歸根結(jié)底與不診治各方面的不確定性歸根結(jié)底與不清楚血腫及血腫周圍水腫組織的病理生理清楚血腫及血腫周圍水腫組織的病理生理機(jī)制有關(guān)。機(jī)制有關(guān)。卒中登記卒中登記流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 開發(fā)經(jīng)濟(jì)實用的設(shè)備開發(fā)經(jīng)濟(jì)實用的設(shè)備監(jiān)