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文檔簡(jiǎn)介

1、安全管理制度 1、消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹立“安全第一”的意識(shí),掌握防火、防爆知識(shí),能正確使用滅火器器材。各班下班前必須關(guān)閉水、電、氣和設(shè)備等開關(guān)。 2、凡接觸污染的物品、尖銳的器械及刺激性的氣、液體,必須做好職業(yè)防護(hù):隔離衣、口罩、手套、護(hù)目鏡等。處理破損玻璃器械、銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷。 3、清洗機(jī)、水處理機(jī)等各型電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好日常保養(yǎng)維護(hù),嚴(yán)防事故的發(fā)生。 4、壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺(tái)滅菌器應(yīng)有年檢合格證。 5、低溫滅菌器應(yīng)由專人負(fù)責(zé),滅菌前檢查物品包裝是否符合要求,關(guān)嚴(yán)柜門,防止氣體泄漏。取放物品時(shí)應(yīng)戴口罩和手套,滿或空的氣體罐均應(yīng)專門

2、放置,班班交接。 6、搬運(yùn)重物時(shí),合理借助各種工具和請(qǐng)求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙?shì)。 7、工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的通暢。 參 觀 接 待 制 度 1、任何來訪同行均需在護(hù)理部或醫(yī)院上級(jí)部門備案,并得到明確接待指示后方可接待。 2、對(duì)所有來訪參觀人員登記其單位、姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。 3、參觀人員應(yīng)由科室指定專人接待,科室人員不得私自私下接待任何來訪人員。 4、接待人員均需遵守供應(yīng)室的三區(qū)出入流程和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 5、接待人員接待過程中應(yīng)遵守醫(yī)院和科室相關(guān)制度,不能準(zhǔn)確回答的問題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)反饋。 6、參觀過程中參觀人員提出超越預(yù)定接待項(xiàng)目的應(yīng)向上級(jí)請(qǐng)示后再做出決定。

3、7、對(duì)參觀人員在參觀過程中提出的建議、意見均應(yīng)做出解釋,并做好相關(guān)記錄。 查 對(duì) 制 度 1、回收物品時(shí),認(rèn)真查對(duì)用物的名稱、數(shù)量、包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能是否符合要求,確保準(zhǔn)確無誤并登記。 2、配置各種消毒液、清洗液時(shí),認(rèn)真查對(duì)原液品名、規(guī)格、有效濃度、應(yīng)配置的方法、應(yīng)配置的濃度和注意事項(xiàng)等。 3、打包必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度,包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理及包外的名稱標(biāo)簽、化學(xué)指示膠帶(標(biāo)簽)、滅菌日期、有效性、雙方簽名等標(biāo)記是否完善、正確、包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求要搶救包、手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人核對(duì)并簽名后方能

4、封包。 4、消毒滅菌員與質(zhì)量監(jiān)測(cè)員共同查對(duì) 裝鍋前:查數(shù)量、查規(guī)格、查裝載方法、查滅菌方式。裝鍋后:查壓力、查溫度、查時(shí)間、查濃度。下鍋后:檢查有無濕包、破損包、查化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,在滅菌記錄本上雙簽字。 5、發(fā)放消毒或滅菌物品時(shí),認(rèn)真對(duì)包的名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效期、化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。確認(rèn)無誤后,方可發(fā)放并登記。 6、物資入庫必須查對(duì) 廠家批號(hào)、查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、查質(zhì)量、查滅菌標(biāo)識(shí)和日期。 監(jiān) 測(cè) 制 度 1、 認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作流程,以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待工作。 2、 負(fù)責(zé)

5、滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。每日對(duì)滅菌鍋進(jìn)行空鍋BD試驗(yàn)。監(jiān)測(cè)員每天隨機(jī)抽查滅菌包化學(xué)指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果。每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次以確定其無菌效果。環(huán)氧乙烷滅菌器循環(huán)的生物監(jiān)測(cè)。植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 3、 每月對(duì)檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)。 4、 對(duì)使用中的消毒液、清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測(cè),每天至少1次。 5、 對(duì)一次性使用的無菌空針、輸液器、分裝袋等,每一批號(hào)的進(jìn)貨應(yīng)要求廠家提供相應(yīng)的物理檢測(cè)、熱源檢測(cè)及細(xì)菌檢測(cè)報(bào)告。 6、 對(duì)各病房出現(xiàn)的一次性使用無菌物品的質(zhì)量問題,應(yīng)配合科室查找原因并向相關(guān)部門匯報(bào),同時(shí)做好登記記錄。 7、 對(duì)使用的各種洗滌用水每月應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)

6、定項(xiàng)目的監(jiān)測(cè),去離子水電導(dǎo)率每日監(jiān)測(cè)。 8、 各種監(jiān)測(cè)結(jié)果、認(rèn)真登記,妥善保管。發(fā)現(xiàn)問題采取措施,立即改進(jìn),以保證質(zhì)量。 檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 1、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手、換鞋、戴帽、著裝,必要時(shí)戴口罩。 2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械、物品檢查與包裝滅菌操作流程,認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度,確保工作準(zhǔn)確無誤。 3、庫管人員根據(jù)敷料的使用情況,合理準(zhǔn)備儲(chǔ)存量,保證供應(yīng),避免浪費(fèi)。 4、敷料室和手套制作各類敷料及手套,非操作人員不得入內(nèi)。 5、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū),該區(qū)使用車輛不得隨意出入,必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)入該區(qū),保持該區(qū)清潔干凈。 6、消毒滅菌員需要經(jīng)過專門培訓(xùn),持證上

7、崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 7、工作結(jié)束后,做好登記、環(huán)境整理和安全檢查。 8、其他則按照消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行。 去污區(qū)的工作制度 1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。 2、穿戴防護(hù)用品,不得隨意到其他區(qū)域走動(dòng),落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施。 3、做好回收器械的清點(diǎn)、核查、登記、交接工作。 4、嚴(yán)格按物品種類分類、認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。 5、盛裝清洗后物品的容器及傳遞車輛應(yīng)專用,嚴(yán)禁與污染容器及車輛混裝;該區(qū)車輛、分裝箱等用物必須專用,不得隨意出入該區(qū)。 6、工作結(jié)束后做好記錄、整理、消毒、交接工作。 7、離開此區(qū)應(yīng)洗手、更衣、換鞋、下班前做好安全檢查。 無菌物品存放區(qū)工作制度 1、無菌物品存放區(qū)工作

8、人員相對(duì)固定,由專人管理,其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。 2、工作人員進(jìn)入該區(qū),必須換鞋、戴帽、著專用衣服,必要時(shí)戴口罩,注意手的衛(wèi)生。 3、認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、存放的操作流程,增強(qiáng)無菌觀念。 4、滅菌物品存放的有效期。 使用棉布包裝的滅菌包,有效期為14天,未達(dá)到醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范規(guī)定的環(huán)溫、溫度標(biāo)準(zhǔn),其有效期應(yīng)為7天。 使用紙包裝袋的滅菌包,有效期為1個(gè)月。 使用一次性醫(yī)用皺紋紙包裝紙、醫(yī)用無紡布包裝的滅菌包,有效期為6個(gè)月。 使用一次性紙塑袋包裝的滅菌包,有效期為6個(gè)月。 具有密封性能的硬質(zhì)容器,有效期為6個(gè)月(先進(jìn)先出的原則)。 5、該區(qū)專放已滅菌的物品,嚴(yán)禁一切未滅菌的物品進(jìn)入該區(qū)。

9、 6、凡發(fā)出的滅菌包,即使未使用過,也一律不得再放回該區(qū)。 7、各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù)。認(rèn)真清點(diǎn)及時(shí)補(bǔ)充,保證滅菌物品的質(zhì)量和數(shù)量,保證隨時(shí)供應(yīng)。 8、從庫房領(lǐng)取的一次性無菌物品均需先拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū)。 9、保持環(huán)境的清潔整齊,做好環(huán)境消毒和登記。 10、其他按照消毒供應(yīng)中心的一般工作制度執(zhí)行。 物品召回制度 1、 對(duì)供應(yīng)的滅菌物品種類、數(shù)量應(yīng)有去向登記。 2、 發(fā)出物品中一旦發(fā)現(xiàn)化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)不合格,必須立即全部召回自上次生物監(jiān)測(cè)合格以來的所有滅菌物品。迅速查找原因,重新處理。如有已經(jīng)使用應(yīng)向相關(guān)部門匯報(bào)備案。 3、 若臨床使用同一時(shí)間處理的滅菌物品出現(xiàn)多個(gè)感染病例

10、;提出疑問時(shí),應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來所有滅菌物品,查找原因,重新處理,再次進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測(cè)。 4、 質(zhì)量監(jiān)測(cè)員隨時(shí)收集內(nèi)部、外部的質(zhì)量意見、建議,及時(shí)改進(jìn),不斷提高。 5、 消毒供應(yīng)中心應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制過程的信息化管理。 物資管理制度 1、 消毒工作中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門,做好物資成本核算時(shí)控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié),必須遵循成本最小化、產(chǎn)出率最大化、設(shè)備利用最大化、耗損最小化原則。 2、 可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一集中處理,各臨床科室只有使用權(quán),以便提高設(shè)備使用率。 3、 各科根據(jù)實(shí)際需要,統(tǒng)一配備所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃,消毒供應(yīng)中心根據(jù)物

11、品周轉(zhuǎn)期確定存儲(chǔ)量,及時(shí)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物,減少積壓,避免額外損耗。 4、 認(rèn)真執(zhí)行物資保管、領(lǐng)取、賠償、報(bào)廢、維修制度,降低破損率,節(jié)約原材料,防止積壓浪費(fèi)。 5、 一次性使用的醫(yī)療滅菌用品由消毒供應(yīng)中心申報(bào)計(jì)劃醫(yī)院統(tǒng)一采購,消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一發(fā)放。根據(jù)各類物品存儲(chǔ)要求,分類入庫存放,不得混放。 6、 加強(qiáng)成本核算,建立物資清點(diǎn)制度,根據(jù)工作量大小設(shè)立專(兼)職物資管理員,每天統(tǒng)計(jì)各種包的清洗、包裝、滅菌以及設(shè)備使用率等,加強(qiáng)材料、一次性醫(yī)療用品、清洗、包裝、滅菌等費(fèi)用的核算。 7、 所有物資、庫房應(yīng)建立入庫、出庫登記記錄。每月大清點(diǎn)一次,核對(duì)賬目,做到日清月結(jié),使帳帳相符,賬物相符。 下收下

12、送工作制度 1、滿足臨床物資需要,及時(shí)供應(yīng)各類診療物品。 2、工作人員著裝整潔,佩戴胸牌,態(tài)度熱情,文明用語。 3、遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程。滅菌物品與污染分別使用專用車輛、籃筐,特殊污染物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類型。 4、堅(jiān)持查對(duì)制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到賬目相符。 5、下收下送工作結(jié)束,車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置。 供應(yīng)室消毒隔離制度 一、 消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)按去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)、嚴(yán)格劃分;路線采取強(qiáng)制通過的方式,不準(zhǔn)逆行,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來回穿梭。 二、 工作人員必須著裝整潔、換鞋入室,按要求

13、洗手,必要時(shí)著防護(hù)服、戴手套、口罩、嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則。 三、 嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌區(qū)物品存放區(qū),三區(qū)標(biāo)志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放。滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上。 四、 分別設(shè)置污染、清潔、滅菌物品的發(fā)放窗口和通暢,不得交叉。回收的污染物品均應(yīng)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌。 五、 下送車與下收車應(yīng)分別放置、分開使用。每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對(duì)車輛進(jìn)行清洗消毒處理。清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等嚴(yán)格按小區(qū)分開專用,不得交叉使用,不得污染環(huán)境和工作人員。 六、 去污區(qū)所有回收人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和操作流程。被阮毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒。接

14、觸污染物品后必須洗手。 七、 有條件的應(yīng)安裝層流凈化裝置 保持無菌物品存放間的層流凈化,空氣菌落數(shù)200cfu/m3,檢查包裝及滅菌區(qū)層流凈化,空氣菌落數(shù)500cfu/m3,一次性無菌物品庫房每日用空氣消毒器消毒一次,空氣菌落數(shù)500cfu/m3。 一般工作制度 1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝和滅菌方法,嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程,保證各類器物品完整、性能良好。 2、各區(qū)人員相對(duì)固定,以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生。 3、分工明確,相互協(xié)作,共同完成各項(xiàng)任務(wù),做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。 4、愛護(hù)

15、科室環(huán)境和財(cái)務(wù),勤儉節(jié)約,嚴(yán)格按照器械、物品破損報(bào)廢規(guī)定處理破損報(bào)廢物品。 5、嚴(yán)格控制人員出入,非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域,各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。 6、樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí),做好個(gè)人防護(hù),確保職業(yè)安全。 7、加強(qiáng)與服務(wù)對(duì)象的溝通,定期收集意見、建議、不斷改進(jìn)工作。 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 1、一次性使用的醫(yī)療無菌用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購,使用科室不得自行購入,消毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)專人管理。 2、接收一次性使用的醫(yī)療無菌用品時(shí),必須驗(yàn)證是否具備省級(jí)以上衛(wèi)生或藥監(jiān)部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證工業(yè)產(chǎn)品許可證醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等,進(jìn)口產(chǎn)品還要有國務(wù)院(衛(wèi)生部)監(jiān)

16、督管理部門頒發(fā)的醫(yī)院器械產(chǎn)品注冊(cè)證。 3、接收一次性使用的醫(yī)療無菌用品時(shí),認(rèn)真檢查每批件產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕;檢查每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、滅菌標(biāo)識(shí)、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期,檢查后建帳登記。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色印章。 4、要求有計(jì)劃申購,不可積壓太多太多,存儲(chǔ)于專用庫房內(nèi),放置在距地面大于等于20cm,距墻壁5cm,離天花板50cm,的貨架上。室內(nèi)保持潔凈、陰涼、干燥、通風(fēng)。每月空氣消毒器消毒一次。 5、建立質(zhì)量登記本,使用過程中發(fā)生不良事件時(shí),必須立即停止使用,詳細(xì)登記時(shí)間、種類、事件經(jīng)過、結(jié)果、涉及產(chǎn)品單位、批號(hào)、匯報(bào)護(hù)士長和相關(guān)部門

17、;及時(shí)封存取 樣送檢,不得擅自處理。 儀器保養(yǎng)維修制度 1、各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護(hù)。工作人員未經(jīng)科室管理人員同意,不得私自換崗。 2、所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用。 3、儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維護(hù)與保養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)管理者,嚴(yán)禁擅自動(dòng)機(jī)拆修。 4、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對(duì)各類機(jī)器進(jìn)行自查一次。 5、對(duì)貴重、大型儀器如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、半自動(dòng)及全自動(dòng)清洗裝置等,應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修進(jìn)行檢修一次。 6、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄,并妥善保管以備查證。 質(zhì)量管理制度 1、 在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下,成立3人以上的質(zhì)量管理小組,設(shè)專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)測(cè)員,職責(zé)明確,責(zé)任到人。每月至少召開一次質(zhì)量管理小組會(huì)議。 2、 建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度、制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量控制措施和改進(jìn)方案。 3、 加強(qiáng)質(zhì)量管理,每天專人按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量監(jiān)控,對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項(xiàng)或全面檢查。

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