第01章 病理學(xué)診斷正式

1、第一章 病理學(xué)診斷第一節(jié) 腫瘤的病理學(xué)基礎(chǔ)一、腫瘤的一般概念腫瘤是機(jī)體在各種致瘤因子長(zhǎng)期相互作用下，局部組織的細(xì)胞因基因表達(dá)調(diào)控異常而失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致變異細(xì)胞過(guò)度增生而形成的新生物。腫瘤組織一般具有以下三個(gè)特點(diǎn)：腫瘤是機(jī)體變異細(xì)胞的過(guò)度增生，具有異常的形態(tài)、代謝和功能，并在不同程度上失去了分化成熟的能力，與生理狀態(tài)下的增生以及炎癥和修復(fù)時(shí)的增生有著本質(zhì)上的區(qū)別。腫瘤組織的生長(zhǎng)與機(jī)體不協(xié)調(diào)，往往不受機(jī)體的正常調(diào)控，具有相對(duì)的自主性。 腫瘤組織生長(zhǎng)旺盛，即使在致瘤因素去除以后，仍具有無(wú)限制性生長(zhǎng)的能力。由于腫瘤由不同的瘤細(xì)胞克隆所組成，使得惡性腫瘤在核型、DNA含量、細(xì)胞表面抗原受體

2、標(biāo)志物、組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞功能、對(duì)治療的反應(yīng)以及生物學(xué)行為上等很多方面均具有異質(zhì)性（heterogeneity），這種異質(zhì)性不僅表現(xiàn)在不同腫瘤或不同個(gè)體的同一類型腫瘤內(nèi)，而且還可以表現(xiàn)在同一患者的同一種腫瘤內(nèi)，例如肺小細(xì)胞癌內(nèi)可以含有分化較好的鱗狀細(xì)胞癌或腺癌成分，雙相型滑膜肉瘤中可見(jiàn)到梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞兩種成分，癌肉瘤中同時(shí)含有癌和肉瘤兩種成分等。二、腫瘤的發(fā)展階段腫瘤的發(fā)生和發(fā)展往往需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的演變過(guò)程，當(dāng)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化和凋亡等基因發(fā)生突變、缺失或擴(kuò)增時(shí)，將導(dǎo)致基因表達(dá)調(diào)控失常，細(xì)胞的形態(tài)和功能發(fā)生改變，轉(zhuǎn)化為瘤細(xì)胞。在惡性腫瘤形成之前，局部組織出現(xiàn)的形態(tài)改變，稱為先兆或前軀，通

3、常包括癌前病變和癌前狀態(tài)，前者是組織學(xué)概念，后者是臨床概念。隨著疾病的發(fā)展，有些癌前病變會(huì)進(jìn)展為上皮內(nèi)瘤變，最終發(fā)展成具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)癌。腫瘤的發(fā)展可分為四個(gè)階段：癌前病變 指凡有可能發(fā)展為癌的病變，常見(jiàn)的癌前病變包括粘膜白斑、慢性萎縮性胃炎、乳腺纖維囊性病、結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉病、結(jié)節(jié)性肝硬化和未降睪丸等。上皮內(nèi)瘤變intraepithelial neoplasia，IN 以往稱為異型增生（dysplasia）、不典型性增生（atypical hyperplasia）或原位癌（carcinoma in situ）。近年來(lái)，世界衛(wèi)生組織（WHO）工作小組采用了上皮內(nèi)瘤變這一術(shù)語(yǔ)，用來(lái)表

4、示上皮浸潤(rùn)前的腫瘤性改變。上皮內(nèi)瘤變包括結(jié)構(gòu)上和細(xì)胞學(xué)上兩方面的異常。結(jié)構(gòu)異常是指上皮排列紊亂和正常的細(xì)胞極性喪失，細(xì)胞異常是指增生的細(xì)胞具有異型性，表現(xiàn)為細(xì)胞核不規(guī)則，深染，核漿比增大，核分裂象增多，并不限于基底層。需要說(shuō)明的是，習(xí)慣上所說(shuō)的“非典型”（atypia）并不完全等同于上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞的非典型可以是反應(yīng)性修復(fù)性改變，也可以是腫瘤性改變，而“異型增生”可以看作是上皮內(nèi)瘤變的同義詞，但異型增生側(cè)重于形態(tài)學(xué)改變，而上皮內(nèi)瘤變則強(qiáng)調(diào)腫瘤的演進(jìn)過(guò)程。以往的異型增生一般分成輕、中、重三級(jí)。以食道鱗狀上皮為例，輕度的異型增生指異型增生的鱗狀細(xì)胞限于食道粘膜上皮的下1/3，中度異型增生擴(kuò)展到上皮

5、的中下2/3，重度異型增生則達(dá)到上皮的中下2/3以上，累及整個(gè)上皮層但尚未突破基底膜時(shí)，稱為原位癌。上皮內(nèi)瘤變的診斷始于宮頸，分成CIN I級(jí)、II級(jí)和III級(jí)，分別相當(dāng)于以往的輕、中、重度異型增生和原位癌，以后逐漸推廣到外陰（VIN）和前列腺（PIN）。新近，WHO工作小組將上皮內(nèi)瘤變分成低級(jí)別（low grade）和高級(jí)別（high grade）兩種，前者指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常限于上皮的下半部，相當(dāng)于輕度和中度異型增生，后者則指結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)異常擴(kuò)展到上皮的上半部，乃至全層，相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。需要說(shuō)明的是，因受取材局限性的影響，如取材淺表、組織小而破碎、組織受機(jī)械性損傷或所取組織多為潰

6、瘍壞死物等，在活檢標(biāo)本中常常僅能見(jiàn)到上皮內(nèi)瘤變的成分，但這并不能排除未取到的病變內(nèi)存在癌的可能性，故活檢病理診斷為上皮內(nèi)瘤變，而術(shù)后大標(biāo)本病理證實(shí)為癌并不矛盾，此點(diǎn)特別提醒臨床醫(yī)師注意。WHO工作小組也強(qiáng)調(diào)在活檢時(shí)應(yīng)用上皮內(nèi)瘤變這一名稱并不排斥同時(shí)存在癌的可能性。早期浸潤(rùn)癌 癌細(xì)胞突破表皮或粘膜的基底膜或粘膜肌層達(dá)真皮或粘膜下，但侵犯周圍組織局限在一定范圍內(nèi)，稱為早期浸潤(rùn)癌。早期浸潤(rùn)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般以浸潤(rùn)深度為準(zhǔn)，但不同器官或部位不完全一致，如早期宮頸浸潤(rùn)癌指浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌的浸潤(rùn)深度在距基底膜3mm以內(nèi)；早期胃癌為癌組織局限于粘膜層和粘膜下層，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腺癌限于粘膜層，可分為小粘

7、膜癌（4cm）兩種，當(dāng)粘膜下層廣泛浸潤(rùn)時(shí)，稱為穿透性變型（penetrating variant）；早期大腸癌為癌組織局限于粘膜層和粘膜下層，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；早期肝癌為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm。WHO工作小組明確指出，診斷結(jié)直腸癌時(shí)必須存在通過(guò)粘膜肌層浸潤(rùn)到粘膜下層的特點(diǎn)，否則不能診斷為癌。同時(shí)，進(jìn)一步指出具有腺癌形態(tài)特點(diǎn)的病變限于上皮或只侵犯固有膜而缺乏通過(guò)粘膜肌層浸潤(rùn)到粘膜下層，實(shí)際上無(wú)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。因此，工作小組認(rèn)為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”比原位腺癌恰當(dāng)，“粘膜內(nèi)瘤變”比“粘膜內(nèi)腺癌”恰當(dāng)。浸潤(rùn)性癌 癌浸潤(rùn)周圍組織的范圍超過(guò)早期浸潤(rùn)性癌。三、腫瘤的分類（一） 根據(jù)腫瘤的生

8、物學(xué)行為分為以下三種類型：良性腫瘤 腫瘤通常生長(zhǎng)緩慢，限于局部，呈膨脹性或外生性生長(zhǎng)，邊界清楚，常有包膜。腫瘤分化較成熟，色澤和質(zhì)地接近相應(yīng)的正常組織，組織和細(xì)胞形態(tài)變異較小，核分裂象不易見(jiàn)到。一般情況下，腫瘤不復(fù)發(fā)，也不轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤 腫瘤通常生長(zhǎng)迅速，呈浸潤(rùn)性或破壞性生長(zhǎng)，邊界不清，無(wú)包膜或僅為纖維性假包膜，常伴有出血和壞死。腫瘤分化差，色澤和質(zhì)地不同于相應(yīng)的正常組織，組織和細(xì)胞形態(tài)變異大，顯示異型性，核分裂象增多，并可見(jiàn)病理性核分裂。腫瘤常復(fù)發(fā)，容易轉(zhuǎn)移，威脅生命。交界性腫瘤 指一組生物學(xué)行為介于良性腫瘤和惡性腫瘤之間的腫瘤，也稱為中間性腫瘤。比較常見(jiàn)的交界性腫瘤有卵巢交界性漿液性或粘液

9、性囊腺瘤、甲狀腺非典型濾泡性腺瘤、軟組織非典型性纖維黃色瘤、隆突性皮纖維肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤和骨侵襲性骨母細(xì)胞瘤等。另有一類病變雖不是腫瘤，但在臨床或在肉眼上與腫瘤非常相似，有時(shí)甚至在顯微鏡下也易被誤診為各種類型的良性或惡性腫瘤，這一類病變稱為瘤樣病變，包括各種囊腫、異位組織、錯(cuò)構(gòu)瘤、疣、肉芽腫、炎性假瘤和一些反應(yīng)性或增生性病變，如淋巴結(jié)濾泡反應(yīng)性增生、結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎/肌炎、骨化性肌炎和錯(cuò)構(gòu)瘤等。（二） 根據(jù)腫瘤的組織學(xué)和遺傳學(xué)特征大致可分為以下幾大類：上皮組織腫瘤 起自外胚層（如皮膚）、內(nèi)胚層（如胃腸道）或中胚層（如泌尿生殖道）。按功能可分為被覆上皮和腺上皮兩種，前者包括表皮和

10、被覆空（管）腔壁粘膜上皮，后者包括腺管和腺泡。間葉組織腫瘤 起自于軟組織（包括纖維組織、脂肪組織、肌組織、脈管、滑膜和間皮）、骨和軟骨。淋巴造血組織腫瘤 多發(fā)生于淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、胸腺和各部位的淋巴組織。神經(jīng)組織腫瘤 起自于中樞和周圍神經(jīng)。神經(jīng)外胚層腫瘤 起自神經(jīng)外胚層，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、原始神經(jīng)外胚層瘤和骨外尤因肉瘤。性索和生殖細(xì)胞腫瘤 如卵黃囊瘤和胚胎性癌。胚胎殘余及器官胚基腫瘤 前者如脊索瘤、顱咽管瘤和中腎管殘余組織形成的腫瘤，后者如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、肺母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 瘤細(xì)胞具神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞性分化，如胰島細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤。細(xì)胞分化未定的腫瘤 如滑膜肉瘤和

11、上皮樣肉瘤。混合性腫瘤 如畸胎瘤和癌肉瘤。為便于世界各國(guó)腫瘤工作者交流，促進(jìn)臨床、病理和流行病學(xué)研究資料的比較，WHO從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，歷時(shí)十余年，完成了WHO腫瘤組織學(xué)分類。20世紀(jì)80年代初至90年代，又陸續(xù)修訂出版了第二版。從2000年起，WHO分類在原來(lái)的組織學(xué)基礎(chǔ)上，引入了細(xì)胞和分子遺傳學(xué)的有關(guān)內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)了臨床資料在腫瘤分類中的重要性。各系統(tǒng)腫瘤的WHO分類請(qǐng)參考有關(guān)章節(jié)。四、腫瘤的命名（一）一般命名法 主要依據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為來(lái)命名，分為：良性腫瘤 按部位組織分化類型瘤，如腮腺混合瘤、卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤和頸部神經(jīng)鞘瘤等。交界性腫瘤 按部位交界性或非典型性或侵襲性組織分化

12、類型瘤，如卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤、面部非典型性纖維黃色瘤和跟骨侵襲性骨母細(xì)胞瘤等，部分交界性腫瘤根據(jù)臨床和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)采用描述性名稱，如腹壁隆突性皮纖維肉瘤和上臂上皮樣血管內(nèi)皮瘤等。惡性腫瘤 向上皮組織分化的惡性腫瘤，按部位上皮組織分化類型癌，如食道鱗狀細(xì)胞癌、直腸腺癌、膀胱移行細(xì)胞癌和鼻翼基底細(xì)胞癌；向間葉組織分化的惡性腫瘤，按部位間葉組織分化類型肉瘤，如腹膜后平滑肌肉瘤、頭皮血管肉瘤和前臂上皮樣肉瘤等；有些腫瘤采用惡性組織分化類型瘤，如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤和惡性淋巴瘤等；向胚胎組織分化的腫瘤，按部位母細(xì)胞瘤，多數(shù)為惡性，如腎母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、胰母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤和

13、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，但少數(shù)為良性，如脂肪母細(xì)胞瘤和骨母細(xì)胞瘤；腫瘤內(nèi)同時(shí)含有上皮和肉瘤成分時(shí)，按部位癌或腺肉瘤，如膀胱癌肉瘤和子宮腺肉瘤等；腫瘤內(nèi)含有兩種或兩種胚層以上成分時(shí)，按部位畸胎瘤或未成熟畸胎瘤，如卵巢成熟性囊性畸胎瘤和睪丸未成熟畸胎瘤等，或冠以惡性，如子宮惡性中胚葉混合瘤等。（二）特殊命名法 有以下幾種方式：按傳統(tǒng)習(xí)慣 如白血病和蕈樣肉芽腫等。按人名 如Hodgkin（霍奇金）淋巴瘤、Ewing尤因肉瘤、Wilms威爾姆氏瘤、Askin（阿斯金）瘤、Paget派杰病、卵巢Brenner勃勒納瘤和Merkel （麥克爾）細(xì)胞癌等。按腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 如肺小細(xì)胞癌、海綿狀血管瘤、多囊性間皮瘤

14、和叢狀神經(jīng)纖維瘤等。按解剖部位 如迷走神經(jīng)體瘤和頸動(dòng)脈體瘤等。五、腫瘤的一般形態(tài)學(xué)特征（一） 大體形態(tài)1、腫瘤的形狀 實(shí)體瘤的形狀多種多樣，可呈乳頭狀、蕈傘狀、息肉狀、結(jié)節(jié)狀、分葉狀、啞鈴狀、斑塊狀、潰瘍狀或囊狀等。膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤境界清楚或有包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤境界不清，邊緣不規(guī)則，常呈犬牙交錯(cuò)狀、蟹足樣或放射狀伸入鄰近的正常組織內(nèi)。2、腫瘤的大小和數(shù)目 位于軀體淺表或狹窄腔道（如顱腔、椎管和耳道）的腫瘤一般較小，位于深部體腔如腹膜后和縱隔的腫瘤體積較大。微小癌或隱匿性癌直徑不超過(guò)1cm，如甲狀腺乳頭狀微癌。腫瘤通常為單個(gè)，有時(shí)可為多個(gè)或呈多中心性生長(zhǎng)。常見(jiàn)的多發(fā)性腫瘤如神經(jīng)纖維瘤病、多發(fā)

15、性骨髓瘤、結(jié)腸多發(fā)性管狀絨毛狀腺瘤和子宮多發(fā)性平滑肌瘤等。3、腫瘤的顏色 多數(shù)腫瘤的切面呈灰白、灰紅或灰褐色，體積較大的腫瘤常伴有出血、壞死或囊性變。有時(shí)可從腫瘤的色澤推斷腫瘤的類型，如脂肪瘤和神經(jīng)鞘瘤呈黃色，血管瘤呈紅色，含黑色素性腫瘤呈灰黑色或黑色，粒細(xì)胞肉瘤在新鮮標(biāo)本時(shí)呈綠色，軟骨性腫瘤呈淺藍(lán)灰色，淋巴管肌瘤切開(kāi)時(shí)可見(jiàn)乳白色液體流出等。4、腫瘤的質(zhì)地 取決于腫瘤實(shí)質(zhì)和間質(zhì)的成分和數(shù)量，以及有無(wú)伴發(fā)變性和壞死等。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)質(zhì)多于間質(zhì)的腫瘤較軟，反之則較硬。癌的質(zhì)地一般硬而脆，而高度惡性的肉瘤則軟而嫩，呈魚肉樣。各種腺瘤、脂肪瘤和血管瘤的質(zhì)地較柔軟，纖維瘤病、平滑肌瘤則較堅(jiān)韌，而骨瘤或伴有

16、鈣化、骨化的腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬。（二） 組織結(jié)構(gòu) 任何一種腫瘤均包括實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩種成分。 實(shí)質(zhì)是腫瘤的主質(zhì)，由腫瘤細(xì)胞組成，決定腫瘤的特性及其生物學(xué)行為。除極少數(shù)結(jié)構(gòu)如毛發(fā)和指甲外，機(jī)體內(nèi)幾乎所有的組織均可發(fā)生腫瘤，因此，構(gòu)成腫瘤實(shí)質(zhì)的瘤細(xì)胞類型和形態(tài)多種多樣。腫瘤病理學(xué)通常根據(jù)瘤細(xì)胞的類型及其排列方式來(lái)進(jìn)行腫瘤的分類、命名和診斷，并根據(jù)瘤細(xì)胞的分化程度和異型性的大小來(lái)確定腫瘤的性質(zhì)。間質(zhì)是腫瘤的支持組織，由結(jié)締組織、血管和神經(jīng)等組成，起著支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。間質(zhì)中結(jié)締組織的固有細(xì)胞由纖維細(xì)胞和纖維母細(xì)胞組成，另外包括一些原始的未分化間葉細(xì)胞和少量的巨噬細(xì)胞。未分化的間葉細(xì)胞多分布于血管周圍，

17、具有多向分化的潛能，可分化成纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞等。結(jié)締組織中的纖維成分包括膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維。結(jié)締組織的基質(zhì)由粘多糖和蛋白質(zhì)組織組成。此外，間質(zhì)內(nèi)往往還有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，常為宿主針對(duì)腫瘤組織的免疫反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，淋巴造血組織腫瘤、胃腸道粘液腺癌、乳腺髓樣癌等腫瘤內(nèi)的結(jié)締組織較少，而乳腺硬癌、膽管癌和一些促進(jìn)結(jié)締組織增生的腫瘤內(nèi)的結(jié)締組織則較多，后者如促結(jié)締組織增生性黑色素瘤和腹腔內(nèi)促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞瘤等。網(wǎng)狀纖維多存在于間葉組織腫瘤內(nèi)，可出現(xiàn)于瘤細(xì)胞之間，而在癌組織中，網(wǎng)狀纖維僅圍繞在

18、癌巢周圍，在癌和肉瘤的鑒別診斷中具有一定的參考價(jià)值。間質(zhì)內(nèi)血管的數(shù)量因腫瘤而異，一般來(lái)說(shuō)，生長(zhǎng)較快的腫瘤，血管豐富，生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，血管稀少。內(nèi)分泌腫瘤、肝細(xì)胞癌、副神經(jīng)節(jié)瘤和軟組織腺泡狀肉瘤中常有豐富的血供。間質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)多為固有神經(jīng)，偶有再生的神經(jīng)纖維。 （三）排列方式上皮性腫瘤常見(jiàn)的排列方式有：腺管狀排列 如直腸管狀腺癌。腺泡狀排列 如胰腺腺泡細(xì)胞癌。乳頭狀排列 如鱗狀上皮乳頭狀瘤、甲狀腺乳頭狀癌和卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。篩孔狀排列 如乳腺導(dǎo)管癌。圓柱狀排列 如皮膚圓柱瘤和唾液腺腺樣囊性癌。柵欄狀排列 如皮膚基底細(xì)胞癌。菊形團(tuán)樣排列 如神經(jīng)內(nèi)分泌癌。條索狀、梁狀排列 如乳腺浸潤(rùn)性小葉癌和肝

19、細(xì)胞肝癌。片狀、實(shí)性團(tuán)或巢狀排列 如小細(xì)胞癌和未分化癌。叢狀排列 如造釉細(xì)胞瘤。非上皮性腫瘤常見(jiàn)的排列方式有：交織的條束狀或編織狀排列 如纖維組織細(xì)胞瘤和平滑肌瘤。波紋狀排列 如纖維瘤病和神經(jīng)纖維瘤。席紋狀或車輻狀排列 如隆突性皮纖維肉瘤和惡性纖維組織細(xì)胞瘤。魚骨樣或人字形排列 如纖維肉瘤和惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。柵欄狀排列 如神經(jīng)鞘瘤和柵欄狀肌纖維母細(xì)胞瘤。漩渦狀排列 如腦膜瘤和濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞肉瘤。洋蔥皮樣排列 如神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束膜瘤。腺泡狀排列 如腺泡狀橫紋肌肉瘤和軟組織腺泡狀肉瘤。器官樣排列 如副神經(jīng)節(jié)瘤。叢狀排列 如叢狀纖維組織細(xì)胞瘤和叢狀神經(jīng)纖維瘤病。菊形團(tuán)樣排列 如神經(jīng)母細(xì)胞瘤和原始神經(jīng)外

20、胚層瘤。分葉狀、結(jié)節(jié)狀或彌漫片狀排列 如尤因肉瘤和淋巴瘤。五、腫瘤的分級(jí)和分期（一）分級(jí)（grading）腫瘤的組織學(xué)分級(jí)依據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度、異型性、核分裂象和有無(wú)壞死來(lái)確定，一般用于惡性腫瘤。 對(duì)于上皮性腫瘤，國(guó)際上普遍采用的是三級(jí)法，即I級(jí)為高分化，屬低度惡性，II級(jí)為中分化，屬中度惡性，III級(jí)為低分化，屬高度惡性。如食道或肺的鱗狀細(xì)胞癌可分為I級(jí)、II級(jí)和III級(jí)。I級(jí)也稱角化型，癌細(xì)胞有層次，或在癌巢中央有癌珠或角化珠，可見(jiàn)到細(xì)胞間橋，II級(jí)，也稱未角化型，最多見(jiàn)，細(xì)胞大，呈多邊形，細(xì)胞境界不清，排列成寬帶或大巢狀，內(nèi)無(wú)層次，結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞有異型，核分裂象多，III級(jí)，甚少癌巢形

21、成，細(xì)胞體積小，或呈梭形，核異型性明顯，核分裂象更多。胃或大腸癌可分為分化好、分化中等和分化差，或分為低度惡性（low-grade，包括分化好和中分化）和高度惡性（high-grade，包括差分化和未分化）。分化好的管狀腺癌主要由單個(gè)腺管組成，很少有復(fù)合腺管，細(xì)胞核極性容易辨認(rèn)，細(xì)胞核大小一致，很像腺瘤的上皮，中度分化由單個(gè)的、復(fù)合的或稍不規(guī)則的腺管組成，細(xì)胞核極性不易辨認(rèn)或消失，分化差的癌腺管高度不規(guī)則或失去腺管的分化，細(xì)胞核極性也消失，分化差的部分占腫瘤的50或以上。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分成4級(jí)，I級(jí)為良性，II、III和IV級(jí)分別代表低度、中度和高度惡性。IV級(jí)腫瘤包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、松果體母

22、細(xì)胞瘤、髓上皮瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、幕上原發(fā)性神經(jīng)外胚層瘤PNET和非典型性畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤。軟組織肉瘤的分級(jí)有美國(guó)的NCI分級(jí)和法國(guó)的FNCLCC分級(jí)方法，詳情請(qǐng)參考有關(guān)書籍，表1-1列舉了一些常見(jiàn)軟組織肉瘤的分級(jí)。表1-1 軟組織肉瘤的分級(jí) 組織學(xué)類型 分 級(jí)分化型脂肪肉瘤1粘液性脂肪肉瘤2圓細(xì)胞性脂肪肉瘤3多形性脂肪肉瘤3去分化脂肪肉瘤3分化型纖維肉瘤1經(jīng)典型纖維肉瘤2差分化纖維肉瘤3分化型惡性周圍性神經(jīng)鞘膜瘤1經(jīng)典型惡性周圍性神經(jīng)鞘膜瘤2差分化惡性周圍性神經(jīng)鞘膜瘤3上皮樣惡性周圍性神經(jīng)鞘膜瘤 3惡性蠑螈瘤3惡性顆粒細(xì)胞瘤3分化型惡性血管外皮瘤2經(jīng)典型惡性血管外皮瘤 3粘液

23、性惡性纖維組織細(xì)胞瘤2經(jīng)典型席紋狀/多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤2巨細(xì)胞型/炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤3分化型平滑肌肉瘤 1經(jīng)典型平滑肌肉瘤 2差分化/多形性/上皮樣平滑肌肉瘤3雙相型/單相纖維型滑膜肉瘤3胚胎性/腺泡狀/多形性橫紋肌肉瘤3分化型軟骨肉瘤1粘液性軟骨肉瘤2間葉性軟骨肉瘤3經(jīng)典型血管肉瘤2差分化/上皮樣血管肉瘤3骨外骨肉瘤3尤文氏肉瘤/原始神經(jīng)外胚層瘤3腺泡狀軟組織肉瘤3上皮樣肉瘤3惡性橫紋肌樣瘤3透明細(xì)胞肉瘤3未分化肉瘤3 （二）分期（staging）國(guó)際抗癌聯(lián)盟UICC制訂了一套TNM分期系統(tǒng)，其目的是：幫助臨床醫(yī)師制訂治療計(jì)劃。在一定程度上提供預(yù)后指標(biāo)。協(xié)助評(píng)價(jià)治療效果。便于腫瘤

24、學(xué)家之間交流信息。針對(duì)每一系統(tǒng)，設(shè)立了兩種分期方法，即臨床分期（治療前臨床分期，又稱TNM分期）和病理分期（手術(shù)后病理分期，又稱PTNM分期，見(jiàn)表1-2）。表1-2 惡性腫瘤的PTNM分期T 原發(fā)腫瘤TX 原發(fā)腫瘤不能確定T0 無(wú)原發(fā)性腫瘤證據(jù)Tis 原位癌（浸潤(rùn)前癌）*T1、T2、T3、T4原發(fā)腫瘤逐漸增大和或局部擴(kuò)展N 區(qū)域淋巴結(jié)NX 區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移不能確定N0 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移N1、N2 、N3區(qū)域淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移逐漸增多M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX 遠(yuǎn)處有無(wú)轉(zhuǎn)移不能確定M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移G 組織學(xué)分級(jí)Gx 分化程度不能確定G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化* 按W

25、HO新定義，應(yīng)為上皮內(nèi)瘤變。六、腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散（一） 腫瘤的生長(zhǎng)方式腫瘤可以呈以下生長(zhǎng)方式：膨脹性生長(zhǎng) 是大多數(shù)良性腫瘤的生長(zhǎng)方式，隨著腫瘤體積的逐漸增大，腫瘤推擠周圍組織，腫瘤與周圍組織之間的分界清楚，或被覆一層完整的纖維性假包膜。 外生性生長(zhǎng) 多見(jiàn)于位于體表、體腔或管腔表面的腫瘤，呈菜花狀、蕈傘樣、乳頭狀或息肉樣。 良性腫瘤和惡性腫瘤均可呈外生性生長(zhǎng)，但惡性腫瘤常發(fā)生壞死、脫落或形成潰瘍。浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 是大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式，腫瘤呈蟹足樣、樹(shù)根樣或放射狀浸潤(rùn)和破壞周圍組織。（二） 腫瘤的侵襲腫瘤的侵襲主要有以下四種方式：沿組織間隙 如乳腺癌可浸潤(rùn)穿透胸肌，累及胸腔及肺。 沿淋巴管 如惡

26、性黑色素瘤的瘤細(xì)胞沿真皮淋巴管播散形成放射狀黑線或衛(wèi)星小結(jié)。沿血管 瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管和微小靜脈，并進(jìn)一步沿管壁蔓延或在管腔內(nèi)形成瘤栓，后者成為血道轉(zhuǎn)移的根源。沿粘膜面或漿膜面 瘤細(xì)胞沿粘膜下或漿膜下間隙向周圍組織浸潤(rùn)蔓延。（三） 腫瘤的轉(zhuǎn)移腫瘤的轉(zhuǎn)移方式主要有以下三種：淋巴道轉(zhuǎn)移 是上皮性腫瘤和惡性黑色素瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式。瘤細(xì)胞穿透淋巴管壁，隨淋巴液到達(dá)引流的第一站淋巴結(jié)，先集聚在被膜下竇，以后逐漸向深部擴(kuò)展，直至累犯整個(gè)淋巴結(jié)，數(shù)個(gè)轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)可呈融合狀。淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶還可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一站的淋巴結(jié)，依次到達(dá)較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)。少數(shù)情況下，也可呈“跳躍式轉(zhuǎn)移”。 偶爾因引流的淋巴管阻塞

27、，可逆行轉(zhuǎn)移。有時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可為隱匿性癌的首發(fā)癥狀，如甲狀腺乳頭狀微癌的原發(fā)灶直徑可僅為數(shù)毫米，而在頸部首先出現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。軟組織肉瘤很少經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，但腺泡狀橫紋肌肉瘤和惡性顆粒細(xì)胞瘤常出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞侵入血管后隨血流到達(dá)遠(yuǎn)隔部位繼續(xù)生長(zhǎng)，形成轉(zhuǎn)移灶。常見(jiàn)的血道轉(zhuǎn)移途徑為體靜脈系、門靜脈系、肺靜脈系和椎靜脈系。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肺、肝、骨、腎、腎上腺和腦。血道轉(zhuǎn)移是肉瘤常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式，生長(zhǎng)迅速和部分晚期的癌及絨毛膜癌也常經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。種植性轉(zhuǎn)移 位于體腔內(nèi)器官的腫瘤可浸潤(rùn)至臟器漿膜面，侵破漿膜時(shí)瘤細(xì)胞脫落，如播種樣種植在體腔其他臟器表面，形成多灶性的轉(zhuǎn)移瘤。腹腔的種

28、植性轉(zhuǎn)移多來(lái)自于胃腸道和卵巢的癌腫，如眾所周知的克魯根勃格瘤（Krukenberg 瘤）即由胃癌種植至卵巢所致，可早于原發(fā)灶而成為首發(fā)癥狀。胸腔的種植性轉(zhuǎn)移多由肺癌浸潤(rùn)破壞臟層胸膜后，種植至肋膈角、膈肌表面和椎旁溝。位于腦脊膜腔的腫瘤也可隨腦脊液種植至腦和脊髓。第二節(jié) 腫瘤的病理學(xué)診斷一、腫瘤病理學(xué)診斷在腫瘤診斷中的地位腫瘤的診斷為治療服務(wù)，腫瘤的診斷依據(jù)是治療的前提，也是一份重要的具有法律意義的醫(yī)療證據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，腫瘤的診斷依據(jù)也在不斷變化，日益趨向更精確和更可靠。目前把診斷依據(jù)分為以下五級(jí)：臨床診斷 僅根據(jù)臨床癥狀、體征及疾病發(fā)展規(guī)律，在排除其他非腫瘤性

29、疾病后所作出的診斷。臨床診斷一般不能作為治療依據(jù)。專一性檢查診斷 指在臨床診斷符合腫瘤的基礎(chǔ)上，結(jié)合具有一定特異性檢查的各種陽(yáng)性結(jié)果而作出的診斷。這些檢查包括實(shí)驗(yàn)室生化檢查和影像學(xué)（X線、CT、MRI、超聲、放射性核素顯像等）檢查等。例如，肝癌的甲胎蛋白檢測(cè)，胸部腫瘤的X線攝影，消化道腫瘤的鋇餐造影、鋇灌腸造影和氣鋇雙重造影，泌尿道腫瘤的靜脈尿路造影和選擇性血管造影，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的CT和MRI檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的放射性核素顯像檢查等。手術(shù)診斷 外科手術(shù)探查或通過(guò)各種內(nèi)鏡檢查時(shí)，通過(guò)肉眼觀察新生物而作出的診斷。細(xì)胞病理學(xué)診斷 包括各種脫落細(xì)胞學(xué)和或穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。組織病理學(xué)診斷 包括各種內(nèi)鏡活

30、檢和各種腫瘤切取或切除后制成切片進(jìn)行組織學(xué)檢查，以及造血組織腫瘤骨髓針穿刺活檢檢查等。 腫瘤病理學(xué)是研究腫瘤的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化和轉(zhuǎn)歸的一門科學(xué)。從臨床實(shí)踐來(lái)看，腫瘤病理學(xué)是外科病理學(xué)的一個(gè)重要分支，首要任務(wù)是對(duì)腫瘤患者作出明確的病理學(xué)診斷，為臨床治療和預(yù)后估計(jì)提供客觀依據(jù)。腫瘤病理學(xué)診斷是主要依據(jù)肉眼和光鏡觀察所見(jiàn)作出的形態(tài)學(xué)診斷，但常常需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合而作出，有時(shí)尚需要結(jié)合隨訪資料才能確診。因此，腫瘤病理學(xué)從某種意義上講是一門依賴經(jīng)驗(yàn)積累的診斷學(xué)科，隨著不斷的實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)才能逐步提高。腫瘤病理學(xué)診斷主要包括細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)診斷兩大類。二、細(xì)胞

31、病理學(xué)診斷（一）細(xì)胞病理學(xué)概述及與組織病理學(xué)的聯(lián)系 人類利用顯微鏡觀察腫瘤細(xì)胞始于十九世紀(jì)中葉。早期研究的腫瘤細(xì)胞多來(lái)自于呼吸道、泌尿道和女生殖道等易脫落分泌排泄物的器官。幾乎同時(shí)代，利用針刺抽吸方法從體表腫塊獲取細(xì)胞的穿刺技術(shù)也得以發(fā)展。因而時(shí)至今日雖然細(xì)胞學(xué)研究對(duì)象涵蓋腫瘤和非腫瘤細(xì)胞，取材方法更為多樣，但仍分為脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)兩大部分。細(xì)胞病理學(xué)通過(guò)對(duì)顯微鏡下包括細(xì)胞核及胞漿的細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞類型組成、細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞排列方式、細(xì)胞外物質(zhì)等的觀察以完成腫瘤的診斷與鑒別診斷。同為病理學(xué)的兩個(gè)分支，細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)間區(qū)別和聯(lián)系共存。前者主要觀察細(xì)胞，且取材方法存在抽樣性的特點(diǎn)，即所獲

32、標(biāo)本可能難以代表病變?nèi)?。后者除?xì)胞形態(tài)外，更可觀察到明確的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，手術(shù)標(biāo)本則更具完整性，因此診斷可靠性和可重復(fù)性更強(qiáng)。就此意義，細(xì)胞病理學(xué)診斷應(yīng)以組織病理學(xué)為基礎(chǔ)。一方面，從組織學(xué)中可了解特定病變的完整細(xì)胞組成；另一方面熟悉組織學(xué)結(jié)構(gòu)有助于細(xì)胞學(xué)診斷。雖然組織學(xué)結(jié)構(gòu)在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中往往保存困難，遠(yuǎn)不如組織學(xué)切片清晰，但組織片段在脫落細(xì)胞和穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中都可有保留，且有自身特點(diǎn)，可作為細(xì)胞學(xué)的診斷依據(jù)。如甲狀腺乳頭狀癌組織學(xué)切片中所見(jiàn)之濾泡上皮乳頭狀排列結(jié)構(gòu)同樣可見(jiàn)于穿刺標(biāo)本，且為重要診斷線索。然而細(xì)胞病理學(xué)也有組織病理學(xué)所不具備的優(yōu)點(diǎn)。形態(tài)學(xué)上，細(xì)胞學(xué)比組織學(xué)更能有效地體現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞粘

33、附性下降的特點(diǎn)，細(xì)胞核漿特征表達(dá)更為完整。如淋巴造血系統(tǒng)腫瘤在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中散在分布的特點(diǎn)以及不受擠壓的清晰的瘤細(xì)胞形態(tài)使之與上皮性腫瘤的鑒別易于組織病理學(xué)。因此從事細(xì)胞病理診斷必需在扎實(shí)的組織病理學(xué)基礎(chǔ)上加以系統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)訓(xùn)練。（二）方法1、標(biāo)本收集（1）脫落細(xì)胞學(xué)：不僅指從體表、體腔或與體表相通的管道內(nèi)自然脫落的細(xì)胞，也包括經(jīng)一定器械作用脫落的淺表細(xì)胞。常見(jiàn)標(biāo)本如宮頸和陰道、痰、尿、食道拉網(wǎng)、乳頭溢液、鼻咽涂片，各種內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的刷片和沖洗液沉渣涂片，胸腹水、心包積液、腦脊液等體腔積液涂片等。（2）穿刺細(xì)胞學(xué)：現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)中指細(xì)針吸?。╢ine needle aspiration，F(xiàn)NA），

34、即使用外徑一般不超過(guò)0.7mm（22gauge及以上）的不同長(zhǎng)度的細(xì)針刺入腫塊內(nèi)，吸取細(xì)胞檢查的方法，包括體表和深部腫塊穿刺。體表腫塊穿刺：建議由細(xì)胞病理醫(yī)師操作，以便親自獲得有關(guān)腫塊部位、進(jìn)針感覺(jué)和針吸物外觀等精確的第一手資料，以利診斷。一般不需麻醉。明確腫塊位置后，用一手手指固定，酒精消毒后，另一手持配細(xì)針頭的10-20ml一次性塑料注射器刺入腫塊，拉出針芯以維持負(fù)壓吸取，迅速來(lái)回移動(dòng)針頭若干次，同時(shí)保持針尖于腫塊內(nèi)且不改變進(jìn)針?lè)较?。若需改變方向，要將針頭退出腫塊至皮下后，改變角度再進(jìn)針，否則將人為導(dǎo)致針道拓寬，增加損傷和腫瘤播散危險(xiǎn)。最后釋放負(fù)壓，完全退出針頭于皮膚外，棉球壓迫止血。將針

35、內(nèi)容物推出后涂片，并可取針頭洗液離心備用。Zajdela等率先使用的無(wú)負(fù)壓穿刺方法亦有很多支持者，手指直接持針頭，不帶注射器穿刺，利用虹吸原理也能得到細(xì)胞。雖然獲取細(xì)胞量有所減少，但進(jìn)針角度易于把握，適合較小的實(shí)性病變，同時(shí)可減少穿刺出血機(jī)率，避免由此造成的涂片質(zhì)量下降。體表穿刺適用于淋巴結(jié)、涎腺、甲狀腺、乳腺、皮膚和軟組織腫塊等及其他體表可觸及的腫塊。深部腫塊穿刺：體表難以觸及的腫塊可在影像學(xué)技術(shù)如B超、X線、CT及內(nèi)窺鏡等的引導(dǎo)下定位穿刺。故需影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)雙方協(xié)作，由影像學(xué)醫(yī)師定位穿刺，細(xì)胞技術(shù)人員當(dāng)場(chǎng)涂片，并利用快速染色判斷取材滿意程度，包括是否取到有診斷意義的細(xì)胞及細(xì)胞量是否足夠，由

36、此確定重復(fù)穿刺的必要性。另外由細(xì)胞學(xué)人員直接處理穿刺標(biāo)本，可保證涂片質(zhì)量。不同于體表腫塊，深部腫塊穿刺常需局部麻醉，而且由于可能需對(duì)同一腫塊穿刺多次，可先使用引導(dǎo)針，定位完畢后，在其中插入更細(xì)的穿刺針對(duì)病變進(jìn)行抽吸。適用于甲狀腺、乳腺、肺、縱隔、肝、胰、腎、腎上腺、后腹膜、消化道和呼吸道管壁深層腫塊及其他深部腫塊。此外，體表可觸及的性質(zhì)不均一的腫塊，尤其囊性腫塊，也適宜在B超等定位下，選擇性地對(duì)實(shí)質(zhì)區(qū)域或囊壁穿刺，以便獲取有診斷意義的細(xì)胞。2、制片方法（1）直接涂片：脫落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本都適用。將取材所得盡快涂布于載玻片上，涂片動(dòng)作宜輕快，忌刮擦，避免細(xì)胞的機(jī)械損傷。注意保持涂片厚薄均一

37、，不宜過(guò)厚，以免造成固定染色質(zhì)量下降以及細(xì)胞過(guò)度重疊以至閱片困難。涂片張數(shù)因不同標(biāo)本和檢查要求而異。一般脫落細(xì)胞學(xué)涂片為14張，各種內(nèi)窺鏡刷片和鼻咽活檢組織涂片等取材相對(duì)有限的標(biāo)本涂片數(shù)不宜過(guò)多，以免影響每張涂片中的細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞保存質(zhì)量。穿刺片數(shù)量因追加不同染色和免疫組化等輔助檢查可有增加。待做HE或巴氏染色等濕固定的涂片切記及時(shí)固定，避免涂片干燥引起的細(xì)胞退變。（2）印片：將組織學(xué)活檢或手術(shù)切除的新鮮標(biāo)本在固定前輕觸玻片可制成印片，以作出相對(duì)快速的細(xì)胞學(xué)診斷。印片一般不影響組織學(xué)診斷，“輕觸”的制片方式比涂片能更大程度保留組織學(xué)結(jié)構(gòu)。與冷凍切片合用時(shí)，通過(guò)提供額外的細(xì)胞學(xué)診斷線索有望提高術(shù)

38、中診斷準(zhǔn)確率，尤其對(duì)于淋巴造血系統(tǒng)病變而言。然而將組織學(xué)標(biāo)本做壓片細(xì)胞學(xué)檢查不被提倡，因?yàn)闀?huì)擠壓破壞組織，影響后繼的組織學(xué)檢查。印片完畢后同樣要注意及時(shí)固定。（3）離心涂片：將液體標(biāo)本離心后，棄上清，取沉渣涂片。適用于尿，腦脊液，胸腹水和心包積液等各種體腔積液，以及術(shù)中盆腔沖洗液等脫落細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。同樣可應(yīng)用于細(xì)針穿刺標(biāo)本，如囊性病變針吸所得液體，以及穿刺針頭殘留物洗液。（4）細(xì)胞塊（cell block）：確切地說(shuō)是組織學(xué)制片方法在細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用。將促凝物質(zhì)如10%中性福爾馬林、促凝血酶原激酶（thromboplastin）、瓊脂或商品化的細(xì)胞塊系列加入液體標(biāo)本的離心沉渣，使之凝固，石蠟包埋后

39、切片。因此同樣適用于上述離心涂片的標(biāo)本。比較涂片，其優(yōu)點(diǎn)在于，首先與常規(guī)組織學(xué)切片有很好的可比性，即可能保留更多的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，尤其當(dāng)標(biāo)本存在較大組織碎塊時(shí)，從而能借鑒組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)證實(shí)和/或輔助細(xì)胞學(xué)診斷。另外，細(xì)胞塊切片有助于免疫組化等輔助檢查在細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用。雖然穿刺直接涂片也可開(kāi)展免疫組化檢查，但其必要性和標(biāo)記數(shù)量在穿刺當(dāng)時(shí)往往很難確定，而且每例直接涂片數(shù)量有限，可能難以滿足多個(gè)或重復(fù)標(biāo)記的要求。涂片厚度和細(xì)胞分布的控制也不易。細(xì)胞塊則有切片數(shù)多和切片質(zhì)量穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，能彌補(bǔ)上述直接涂片的不足，而且可以蠟塊形式保存，有利于回顧性研究的開(kāi)展。因此，F(xiàn)NA常規(guī)涂片后，吸取平衡鹽溶液或RP

40、MI組織培養(yǎng)轉(zhuǎn)移液沖洗針頭針筒，收集殘留于后二者內(nèi)難以獲取的“廢棄物”（可能有豐富的組織）來(lái)制備細(xì)胞塊，在一些細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室已成常規(guī)。然而細(xì)胞塊中缺乏足夠有診斷意義細(xì)胞的情況頻繁發(fā)生，切片過(guò)程使報(bào)告時(shí)間滯后，人力物力消耗及檢查費(fèi)用上升，都為其缺點(diǎn)及開(kāi)展不廣的原因。（5）液基細(xì)胞學(xué)（liquid-based cytology）：細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的涂片質(zhì)量是影響鏡檢質(zhì)量和效率的重要因素。如涂片厚薄不均及過(guò)厚都將導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度重疊難以分辨；標(biāo)本分布面積過(guò)大會(huì)使細(xì)胞過(guò)于分散并延長(zhǎng)閱片時(shí)間，降低診斷效率；涂片中紅細(xì)胞、各種炎癥細(xì)胞和壞死物質(zhì)過(guò)多可掩蓋有診斷意義的細(xì)胞而增加診斷難度。因而如何消除這些不良影響因素是細(xì)

41、胞學(xué)技術(shù)發(fā)展方向之一。液基細(xì)胞學(xué)為目前這一類技術(shù)的集結(jié)，即使用特定液態(tài)基質(zhì)處理細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，一方面消化裂解其中的紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和壞死物質(zhì)等；另一方面可將非液性標(biāo)本轉(zhuǎn)化為液體標(biāo)本，如將宮頸刮鏟浸入液態(tài)基質(zhì)，變涂片為液體標(biāo)本，同時(shí)也使刮鏟上所有細(xì)胞得以收集；最后經(jīng)離心濾過(guò)等自動(dòng)化裝置將液體標(biāo)本最終制作成分布集中，背景清晰，細(xì)胞鮮有重疊的薄層涂片。Thinprep和Autocyte等為液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)設(shè)備之代表，通過(guò)提供商品化的特定液態(tài)基質(zhì)在制作集中分布的薄層細(xì)胞涂片的同時(shí)，去除背景紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和壞死物質(zhì)等，設(shè)計(jì)目的主要在于提高宮頸涂片質(zhì)量，并縮短閱片時(shí)間，減少普查形成的巨大工作量，也可用于其他脫

42、落細(xì)胞學(xué)和穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。然而在診斷準(zhǔn)確率上，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)制片技術(shù)并無(wú)顯著差異，而且制片成本大幅提高，制作時(shí)間的延長(zhǎng)超出縮短的閱片時(shí)間為其明顯缺點(diǎn)。相比之下，較早期的細(xì)胞離心涂片儀器Cytospin無(wú)需特定液態(tài)基質(zhì)，同樣能制作薄層細(xì)胞涂片，因此雖然無(wú)顯著去除背景雜質(zhì)作用，但相對(duì)成本較低，適用于胸腹水等傳統(tǒng)液體標(biāo)本及穿刺針頭洗液，可將穿刺標(biāo)本制作成多張薄層細(xì)胞涂片用于免疫組化檢查，涂片質(zhì)量和數(shù)量都有保證，又可避免細(xì)胞塊切片造成的細(xì)胞擠壓變形、核細(xì)節(jié)不清等現(xiàn)象，尤其適用于淋巴血液系統(tǒng)來(lái)源病變。除形態(tài)學(xué)診斷和免疫組化外，薄層細(xì)胞涂片尚可用于細(xì)胞圖象分析及多種分子生物學(xué)檢查。3、固定（1）濕固

43、定：一般采用95%酒精或50%乙醚酒精固定。可將涂片浸入固定液，也可用氣霧噴灑固定液于玻片上的方法。濕固定必須及時(shí)，應(yīng)在涂片干燥前，可避免由此引起的細(xì)胞退變，從而更好地保留細(xì)胞核的形態(tài)。對(duì)已干燥的涂片也有實(shí)驗(yàn)室采用生理鹽水再水化后固定。未干的標(biāo)本與玻片結(jié)合不緊密，固定后易脫落，并造成污染為濕固定法的缺陷。配用的染色方法為蘇木紫伊紅（HE）和巴氏（Papanicoloau）染色。酒精固定比組織學(xué)常用的10%福爾馬林固定液更易導(dǎo)致細(xì)胞收縮。加入乙醚后有所改善，尤其適用于HE染色。（2）干固定：即經(jīng)空氣干燥。細(xì)胞因干燥而更緊密地粘附于玻片上，不似濕固定易于脫片，因而避免了取材的損失。但干固定后細(xì)胞因

44、退變以及表面張力而變扁平，面積大于濕固定者，細(xì)胞核形態(tài)保存欠佳，不適用HE和巴氏染色，而配以著重胞漿和間質(zhì)著色的Romanovsky類染色。4、染色（1）HE染色：為組織病理學(xué)常規(guī)染色方法。核漿對(duì)比鮮明，核形態(tài)包括染色質(zhì)和核仁等清晰。染液滲透力強(qiáng)，能用于較厚的涂片，及含大量液化壞死物質(zhì)的涂片。操作步驟簡(jiǎn)單，省時(shí)，質(zhì)量穩(wěn)定。 巴氏染色：染色特點(diǎn)和HE相似，著重核形態(tài)，優(yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)將胞漿角蛋白染為橙色來(lái)識(shí)別角化，從而作為鱗狀分化的依據(jù)來(lái)鑒別低分化鱗癌。但細(xì)胞退變包括非鱗狀細(xì)胞的退變，也可導(dǎo)致胞漿橙染。染色成份較多，故步驟繁復(fù)，耗時(shí)長(zhǎng)為其缺點(diǎn)。（2）Romanovsky類染色：包括MGG、Wrig

45、ht、Giemsa和Diff-Quik等染色。對(duì)胞漿和細(xì)胞外物質(zhì)如粘液、膠質(zhì)、脂肪空泡、淀粉樣物等的染色效果更好，同時(shí)因干固定引起的細(xì)胞增大而使細(xì)胞的外形變化得以放大。該類染色原較多用于血涂片和骨髓涂片，現(xiàn)在細(xì)針穿刺中應(yīng)用較廣泛，尤其對(duì)于淋巴血液系統(tǒng)疾病，與血涂片和骨髓涂片形成很好的可比性。另外因操作步驟少，染色快，常用于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)穿刺細(xì)胞量是否足夠。但涂片不宜過(guò)厚，對(duì)于血液、炎癥細(xì)胞和壞死物質(zhì)較多的涂片染色效果不良。所以在涂片厚度不易控制且常有炎性和壞死物質(zhì)的傳統(tǒng)脫落細(xì)胞學(xué)涂片中，這類染色應(yīng)用不多。5、輔助檢查組織化學(xué)、免疫組化、電鏡、共聚焦顯微鏡、流式細(xì)胞和細(xì)胞圖象分析、細(xì)胞遺傳學(xué)及各種分子

46、生物學(xué)技術(shù)都可使用細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。而且由于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本為新鮮組織，更能滿足這些研究的需要。如穿刺標(biāo)本用于電鏡檢查，由于新鮮組織立即固定，細(xì)胞器保存質(zhì)量極佳。免疫組化技術(shù)在細(xì)胞學(xué)中的應(yīng)用已趨成熟，可用于Cytospin涂片和細(xì)胞塊切片，也可用于直接涂片。后者若能保持涂片中有足量具診斷意義的細(xì)胞，減少血液和炎癥壞死成分的稀釋和干擾作用，推片薄而均勻，也能得到可靠的結(jié)果。6、計(jì)算機(jī)自動(dòng)閱片（Auto screening）系統(tǒng)由于薄層細(xì)胞涂片的成功制作，使計(jì)算機(jī)人工智能系統(tǒng)自動(dòng)閱片成為可能，已應(yīng)用于宮頸涂片的初步篩選，目前以PAPNET和AutoPap系統(tǒng)為其代表。經(jīng)計(jì)算機(jī)篩選出可疑細(xì)胞展現(xiàn)于屏幕，由人類復(fù)

47、核并作最終診斷，從而達(dá)到節(jié)省工作時(shí)間并減少因細(xì)胞學(xué)人員閱片疲勞或疏忽而遺漏可疑細(xì)胞的機(jī)率。（三）應(yīng)用 細(xì)胞病理學(xué)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤與非腫瘤，良性與惡性腫瘤的的診斷和鑒別診斷，腫瘤診斷陽(yáng)性率可達(dá)80%-90%或以上，經(jīng)形態(tài)學(xué)或結(jié)合免疫組化等檢查后可明確大部分腫瘤的組織學(xué)類型。1、脫落細(xì)胞學(xué)脫落細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便、幾無(wú)損傷且診斷靈敏度高，特異性強(qiáng)。這些優(yōu)點(diǎn)促使宮頸涂片成為宮頸癌普查工具，也正是婦科普查巨大的工作量使脫落細(xì)胞學(xué)最初得以迅速發(fā)展，而婦科涂片則始終是脫落細(xì)胞學(xué)檢查的重要組成和研究熱點(diǎn)。另一普查工具為食道拉網(wǎng)，用于食道癌診斷，在我國(guó)高發(fā)區(qū)域廣為開(kāi)展。應(yīng)用于惡性腫瘤的早期診斷是脫落細(xì)

48、胞學(xué)檢查的另一優(yōu)勢(shì)，如連續(xù)痰涂片能在臨床癥狀或影像學(xué)異常出現(xiàn)前檢出肺癌。而取材方法的不同，使脫落細(xì)胞學(xué)檢查成為組織學(xué)活檢的有益補(bǔ)充。如內(nèi)窺鏡刷片由于取材面積遠(yuǎn)大于組織學(xué)活檢，而且惡性細(xì)胞粘附性差更易脫落刷取，因而能在活檢陰性時(shí)得到陽(yáng)性結(jié)果，兩者合用可提高診斷準(zhǔn)確率。有人總結(jié)消化道癌癥的內(nèi)鏡組織學(xué)活檢診斷準(zhǔn)確率為80%-85%，與細(xì)胞學(xué)合用后，可達(dá)90%甚至100%。然而存在一定“假陰性”結(jié)果是脫落細(xì)胞學(xué)檢查的主要局限。周圍型肺癌患者由于癌細(xì)胞難以經(jīng)氣道脫落至痰液而痰檢陰性為典型例子。食道癌患者可因食道狹窄，未能將食道球吞咽至病變段而拉網(wǎng)結(jié)果陰性。因此陰性報(bào)告不能排除腫瘤存在。此外，食道拉網(wǎng)和痰

49、檢等因不能直視病變而無(wú)法對(duì)腫瘤精確定位。對(duì)于非腫瘤性疾病，除能診斷非特異性炎癥和癌前期病變外，脫落細(xì)胞學(xué)尚可用于病毒、細(xì)菌和寄生蟲感染的檢查，如宮頸涂片診斷人乳頭狀病毒（HPV）感染、滴蟲性陰道炎，胃鏡刷片中可檢出幽門螺旋桿菌等。其他應(yīng)用包括觀察女性內(nèi)分泌激素水平變化和放療反應(yīng)等。2、穿刺細(xì)胞學(xué)FNA具有易行、快速、準(zhǔn)確、安全、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，它的優(yōu)點(diǎn)是：易行：由于操作方便器械簡(jiǎn)單，F(xiàn)NA可在門診病人中開(kāi)展，也可在重病患者床邊進(jìn)行?？焖伲杭?xì)胞學(xué)制片步驟少，報(bào)告時(shí)間短于組織學(xué)。尤其涂片快染色迅速（如Diff-Quik法可僅用1-3分鐘），得到光鏡檢查結(jié)果耗時(shí)短，快于冷凍切片。因此可當(dāng)場(chǎng)評(píng)估穿刺涂片的

50、質(zhì)量，有否診斷意義的細(xì)胞，是否需重復(fù)穿刺。對(duì)于影像學(xué)引導(dǎo)的深部穿刺，更可避免日后重新檢查定位。準(zhǔn)確：FNA的高準(zhǔn)確率使之可廣泛應(yīng)用于疾病診斷，治療方案指導(dǎo)、預(yù)后判斷和病情隨訪。通過(guò)細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化等輔助檢查FNA能明確腫瘤的組織學(xué)來(lái)源和分型，已可用于多種腫瘤和非腫瘤，良惡性腫瘤，原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷和鑒別診斷。因此減少了很多不必要或并無(wú)益處的診斷性手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和開(kāi)支，如對(duì)于良性和手術(shù)難以切除的病變，以及不能耐受手術(shù)的患者。針對(duì)后二者，配合免疫組化等，F(xiàn)NA還可指導(dǎo)化療方案制定。如對(duì)巨大腫塊的乳腺癌，可通過(guò)穿刺涂片檢測(cè)雌、孕激素受體和neu等標(biāo)記指導(dǎo)新輔助化療，待腫塊縮小后再行手術(shù)。另

51、外對(duì)于多發(fā)腫塊，手術(shù)活檢難以多處進(jìn)行，可能遺漏陽(yáng)性病變，F(xiàn)NA則可，既提高診斷靈敏度，又有助于疾病分期和預(yù)后判斷。有別于手術(shù)活檢的不可逆性，F(xiàn)NA保留了病變，對(duì)淋巴瘤患者等經(jīng)觀察病變變化有助評(píng)價(jià)療效。安全：比起手術(shù)活檢，F(xiàn)NA對(duì)患者損傷更小，尤其對(duì)于腫塊巨大難以完整切除者而言，引起播散可能小，又可避免手術(shù)引起的疤痕。除深部穿刺外，F(xiàn)NA一般無(wú)需麻醉，從而減少麻醉引起的不良反應(yīng)。經(jīng)濟(jì)：就FNA自身的價(jià)廉及減少不合理手術(shù)、其他檢查和住院費(fèi)用而言，F(xiàn)NA節(jié)省了大量的醫(yī)療開(kāi)支。此外FNA能獲取新鮮組織，可為多種分子病理學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)研究提供高質(zhì)量的標(biāo)本。 FNA的并發(fā)癥：發(fā)生率隨穿刺針徑增粗和穿刺部位

52、深入而上升。曾有人總結(jié)12例肝臟穿刺致死病例，9例為粗針。雖然引起這類嚴(yán)重后果者少見(jiàn)，深部FNA死亡發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約為1/10000，但影像學(xué)介導(dǎo)的深部穿刺后病人仍應(yīng)靜臥留觀，注意血壓等生命體征變化，以利及時(shí)搶救。Powers曾統(tǒng)計(jì)采用直徑不超過(guò)22guage的穿刺針，F(xiàn)NA并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.03%。除針徑和部位外，其他影響并發(fā)癥產(chǎn)生的因素包括患者的出凝血狀況、一般情況、伴發(fā)疾病、穿刺次數(shù)以及操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平。FNA的主要并發(fā)癥是：出血：局部血腫和瘀斑可發(fā)生于體表穿刺后，深部穿刺可引起咯血、血尿等。感染：可為局部或全身感染。氣胸：體表腫塊中鎖骨上區(qū)穿刺最常并發(fā)氣胸，腋下和乳房腫塊穿刺也可引

53、起，有癥狀者表現(xiàn)為穿刺后即發(fā)肩胸區(qū)疼痛。經(jīng)胸深部穿刺幾乎100%引起氣胸，但所幸僅5-10%需采取治療措施。腫瘤播散：一度阻礙穿刺技術(shù)發(fā)展的對(duì)針道播散腫瘤的擔(dān)心已成為過(guò)去。目前對(duì)人和動(dòng)物的大量研究并未發(fā)現(xiàn)確切證據(jù)表明針吸細(xì)胞學(xué)會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)或縮短病人的生存期。瘤細(xì)胞必須達(dá)到一定數(shù)量（106）才可能種植轉(zhuǎn)移，細(xì)針的使用大大減少了針道內(nèi)瘤細(xì)胞的數(shù)量。有關(guān)穿刺播散腫瘤的報(bào)道并不多見(jiàn)，且多局限于粗針。比較空心針穿刺等組織學(xué)活檢方法，F(xiàn)NA更為安全。穿刺后組織學(xué)改變：穿刺后手術(shù)標(biāo)本可見(jiàn)肉芽組織形成、出血、壞死、梗死、纖維化及針道殘存等組織形態(tài)學(xué)改變，但并不影響組織病理學(xué)診斷。其他：副神經(jīng)節(jié)瘤或嗜鉻細(xì)

54、胞瘤穿刺可能發(fā)生致死性高血壓危象、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)如暈厥等、空氣栓塞、皮下氣腫、胰腺穿刺引起的血淀粉酶升高和胰腺炎等。FAN的適應(yīng)癥和禁忌癥：理論上手可觸及的體表腫塊或影像學(xué)介導(dǎo)下穿刺針可安全觸及的深部腫塊都可穿刺。然而FNA的取舍應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況和診斷治療的需要，權(quán)衡利弊后決定。鑒于FNA的低損傷性，禁忌癥相對(duì)少見(jiàn)。體表腫塊穿刺幾乎無(wú)絕對(duì)的禁忌癥。頸部的副神經(jīng)節(jié)瘤-化學(xué)感受體瘤因可能產(chǎn)生的致死性并發(fā)癥而成為禁忌癥，臨床體征和血管造影有助診斷而避免穿刺的進(jìn)行，但仍有事先未能發(fā)現(xiàn)而行穿刺者，且并發(fā)癥并不多見(jiàn)。患者不能合作及出血素質(zhì)包括抗凝血藥物使用者為深部穿刺普遍的禁忌癥。嚴(yán)重肺功能不全為肺

55、穿禁忌。其它包括嗜鉻細(xì)胞瘤、血管性疾病和肝包蟲囊腫等。后二者分別可致出血及囊內(nèi)容物外泄引起過(guò)敏反應(yīng)而不宜穿刺。（四）診斷報(bào)告 細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告應(yīng)包括標(biāo)本類型、取材部位、肉眼所見(jiàn)、鏡下觀察描述性文字及診斷性名稱，對(duì)診斷不明者必要時(shí)注明鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議，以供臨床參考。數(shù)字式分級(jí)診斷曾廣泛應(yīng)用于細(xì)胞學(xué)報(bào)告，但現(xiàn)已很少使用。如著名的宮頸涂片巴氏五級(jí)診斷，將未見(jiàn)異形細(xì)胞到浸潤(rùn)性癌之間分為I-V級(jí)。然而該五級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)未能與現(xiàn)代宮頸上皮性病變的組織學(xué)名稱相聯(lián)系，缺乏客觀性和可重復(fù)性，不同使用者間存在歧義，形成命名學(xué)上的紊亂，已不能滿足診斷和治療的要求。為此1988年美國(guó)國(guó)立癌癥中心（NCI）制定了

56、一個(gè)新的宮頸涂片診斷系統(tǒng)The Bethesda系統(tǒng) （TBS），既統(tǒng)一了命名，又兼顧了宮頸癌發(fā)病機(jī)制的研究成果，達(dá)到更好地指導(dǎo)治療的作用。其中重大改變之一為應(yīng)用了低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL，包括輕度不典型增生/CIN1和HPV感染）和高度鱗狀上皮內(nèi)病變（High-grade squamous intraepithelial lesion，包括中、重度不典型增生和原位癌/CIN2、3）等診斷性名稱以替代過(guò)去數(shù)字式的分級(jí)診斷，既與組織學(xué)診斷間有很好的可比性，分級(jí)又達(dá)到臨床治療方法區(qū)分要求，同時(shí)提高了診斷的可重復(fù)性。因此世界衛(wèi)生組織認(rèn)為數(shù)字式分級(jí)診斷已不適用于細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告，應(yīng)以診斷性名稱取而代之。另外，無(wú)論脫落細(xì)胞學(xué)還是穿刺細(xì)胞學(xué)，受取材方法局限，細(xì)胞病理學(xué)檢查都存在抽樣性的特點(diǎn)，陰性結(jié)果不能推論至病變?nèi)?，即不能完全排除腫瘤存在可能。這是理解細(xì)胞學(xué)報(bào)告的不可忽視的要點(diǎn)。（五）細(xì)胞病理學(xué)與臨床的聯(lián)系 雖然細(xì)胞病