哮喘預防及舌下脫敏的體會

1、1 哮喘預防及舌下脫敏的體會哮喘預防及舌下脫敏的體會 煙臺毓璜頂醫(yī)院變態(tài)反應科煙臺毓璜頂醫(yī)院變態(tài)反應科 唐寧波唐寧波 2 目前，隨著經(jīng)濟發(fā)展、社會的進步， 感染性疾病越來越少，非感染性疾病(尤其 是變態(tài)反應性疾病)越來越多。 3 哮喘是一種過敏性疾病哮喘是一種過敏性疾病 過敏性疾病是怎么產(chǎn)生的呢？過敏性疾病是怎么產(chǎn)生的呢？ 遺傳遺傳 患者本人的過敏素質患者本人的過敏素質 過敏原的接觸過敏原的接觸 4 其他過敏性疾病與哮喘的關系其他過敏性疾病與哮喘的關系 遺傳因素遺傳因素 特異性濕疹特異性濕疹 胃腸疾患胃腸疾患 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 過敏性哮喘過敏性哮喘 慢性慢性/復發(fā)性骨質炎復發(fā)性骨質炎 （過

2、敏性疾病的進展過程）（過敏性疾病的進展過程） 5 過敏性疾病的流行病學過敏性疾病的流行病學 6 世界哮喘日主題世界哮喘日主題 19981998年年1212月月1111日幫助我們的兒童呼吸日幫助我們的兒童呼吸 20002000年年5 5月月8 8日讓人人正常呼吸日讓人人正常呼吸 20012001年年5 5月月3 3日日 聯(lián)合起來戰(zhàn)勝哮喘聯(lián)合起來戰(zhàn)勝哮喘 20022002年年5 5月月7 7日認識哮喘日認識哮喘 20032003年年5 5月月6 6日重視哮喘，健康生活日重視哮喘，健康生活 20042004年年5 5月月4 4日重視哮喘，減輕負擔日重視哮喘，減輕負擔 20052005年年5 5月月3

3、 3日重視哮喘，認識過敏性鼻炎日重視哮喘，認識過敏性鼻炎 20062006年年5 5月月2 2日滿足哮喘患者的需要日滿足哮喘患者的需要 20072007年年5 5月月1 1日哮喘是可以控制的日哮喘是可以控制的 20082008年年5 5月月6 6日哮喘是可以控制的日哮喘是可以控制的 7 Masoli M, et al. Allergy 2004. 哮喘發(fā)病率世界地圖哮喘發(fā)病率世界地圖 8 Masoli M, et al. Allergy 2004. 哮喘病死率世界地圖哮喘病死率世界地圖 36.7 嚴重哮喘嚴重哮喘 36% 中度哮喘中度哮喘 31% 輕度哮喘輕度哮喘 33% Robertson,

4、 Pediatr Pulmonol, 1992 哮喘死亡與疾病嚴重度的關系哮喘死亡與疾病嚴重度的關系 10 Acute on chronic inflammation 慢慢 性性 炎炎 癥癥 結結 構構 改改 變變 急性炎癥急性炎癥 發(fā)作發(fā)作 激素療效激素療效 反應反應 時間時間 哮喘炎癥發(fā)展過程哮喘炎癥發(fā)展過程 （目前公認的是慢性炎癥學說）（目前公認的是慢性炎癥學說） 11 得了哮喘怎樣防治？得了哮喘怎樣防治？ 全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議（global global initiative for asthmainitiative for asthma簡稱簡稱 GINAGINA方案方案）

5、。）。已經(jīng)制定了已經(jīng)制定了1414年，年， 又多次做了修改，每年還有多次又多次做了修改，每年還有多次 的會議交流。的會議交流。 12 哮喘管理計劃的六個部分哮喘管理計劃的六個部分 教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生教育患者在哮喘管理中與醫(yī)生 建立合作伙伴關系建立合作伙伴關系 通過癥狀和肺功能測量評價和通過癥狀和肺功能測量評價和 監(jiān)測哮喘嚴重度監(jiān)測哮喘嚴重度 避免和控制哮喘的觸發(fā)因素避免和控制哮喘的觸發(fā)因素 建立長期管理的藥物治療計劃建立長期管理的藥物治療計劃 建立管理哮喘發(fā)作的方案建立管理哮喘發(fā)作的方案 提供規(guī)律性的隨訪護理提供規(guī)律性的隨訪護理 13 哮喘控制的標準哮喘控制的標準 最少或沒有癥狀，包括

6、夜間癥狀最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀 最少的哮喘發(fā)作最少的哮喘發(fā)作 沒有因急診而去看病或去醫(yī)院沒有因急診而去看病或去醫(yī)院 最低限度的需要緩解藥物最低限度的需要緩解藥物 體力活動和運動不受限制體力活動和運動不受限制 肺功能接近正常肺功能接近正常 PEF接近正常接近正常 最少或沒有藥物副作用最少或沒有藥物副作用 哮喘指南哮喘指南2003 無夜間癥狀無夜間癥狀 無活動和運動受限無活動和運動受限 無日間癥狀無日間癥狀 無需使用緩解藥物無需使用緩解藥物 肺功能接近正常肺功能接近正常 無哮喘急性加重無哮喘急性加重 哮喘指南2006 14 目前治療中還存在許多誤區(qū)目前治療中還存在許多誤區(qū) 口服激素、濫用抗生

7、素口服激素、濫用抗生素 哮喘緩解期不使用或間斷使用控制藥物哮喘緩解期不使用或間斷使用控制藥物 單用支氣管擴張劑等等治療哮喘的屢見不鮮。單用支氣管擴張劑等等治療哮喘的屢見不鮮。 還有許多人千方百計尋找還有許多人千方百計尋找“特效特效”或或“根治根治”的方法。的方法。 為了迎合病人這種有病亂求醫(yī)的心理狀態(tài)，社會上某些為了迎合病人這種有病亂求醫(yī)的心理狀態(tài)，社會上某些 人打出人打出“根治根治”、“祖?zhèn)髅胤阶鎮(zhèn)髅胤健钡确N種招牌，受騙者大等種種招牌，受騙者大 有人在。有人在。 15 鐘南山院士賀辭鐘南山院士賀辭: : 全國健康教育經(jīng)驗交流會全國健康教育經(jīng)驗交流會 近近1010年來，由于醫(yī)療體制改革的缺陷，

8、我國大多數(shù)醫(yī)院為了維持年來，由于醫(yī)療體制改革的缺陷，我國大多數(shù)醫(yī)院為了維持 醫(yī)院的運轉和收入，往往重治輕防，重醫(yī)療技術輕健康教育。這樣作醫(yī)院的運轉和收入，往往重治輕防，重醫(yī)療技術輕健康教育。這樣作 為醫(yī)院的主要任務之一，為醫(yī)院的主要任務之一，醫(yī)療預防和社區(qū)健康教育常被忽視，就醫(yī)療預防和社區(qū)健康教育常被忽視，就 拿本次會議中將要交流的支氣管哮喘的防治來說，雖然目前在國際上拿本次會議中將要交流的支氣管哮喘的防治來說，雖然目前在國際上 及我國已經(jīng)有了較成熟的防治手段，而且將防治重點放在預防發(fā)作上，及我國已經(jīng)有了較成熟的防治手段，而且將防治重點放在預防發(fā)作上， 這樣可以使這樣可以使8 80%0%以上的

9、患者獲得良好控制。但是，在我國約以上的患者獲得良好控制。但是，在我國約20002000萬的患萬的患 者中，粗略統(tǒng)計，僅有者中，粗略統(tǒng)計，僅有20203030萬患者接受過規(guī)范防治知識的教育。絕萬患者接受過規(guī)范防治知識的教育。絕 大多數(shù)患者仍處于平時不防，發(fā)作時滴注氨茶堿和地塞米松那種大多數(shù)患者仍處于平時不防，發(fā)作時滴注氨茶堿和地塞米松那種5050年年 前的治療方法，因而病情越來越重，大多數(shù)患者發(fā)展成為頑固性哮喘，前的治療方法，因而病情越來越重，大多數(shù)患者發(fā)展成為頑固性哮喘， 喪失勞動能力，增加醫(yī)療負擔，勞民傷財。喪失勞動能力，增加醫(yī)療負擔，勞民傷財。 16 哮 喘 的 致 病 因 素哮 喘 的

10、致 病 因 素 及誘發(fā)因素及誘發(fā)因素 遺傳、免疫、神經(jīng)精神因素遺傳、免疫、神經(jīng)精神因素 環(huán)境因素環(huán)境因素 過敏原過敏原 室內(nèi)變應原室內(nèi)變應原 室外變應原室外變應原 吸煙吸煙 空氣污染空氣污染 二氧化硫二氧化硫 顯微鏡下的塵埃螨顯微鏡下的塵埃螨 呼吸道感染呼吸道感染 職業(yè)致敏物質職業(yè)致敏物質 運動和過度通氣運動和過度通氣 氣候變化氣候變化 食物和食物添加食物和食物添加 物和藥物物和藥物 衛(wèi)生假說衛(wèi)生假說 17 1 1、過敏性因素（遺傳）過敏性因素（遺傳）病人有特異性過敏體質，病人有特異性過敏體質， 接觸相應的過敏原可誘發(fā)哮喘。接觸相應的過敏原可誘發(fā)哮喘。 2 2、非過敏性因素非過敏性因素 感染：

11、上呼吸道感染及細支氣管炎，感染：上呼吸道感染及細支氣管炎， 環(huán)境污染：工業(yè)性刺激物及生活刺激物化學品環(huán)境污染：工業(yè)性刺激物及生活刺激物化學品 或藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、非類固醇性抗炎藥、亞硫酸或藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、非類固醇性抗炎藥、亞硫酸 鹽、鹽、 腎上腺拮抗劑，心血管病，腎上腺拮抗劑，心血管病， 運動，運動， 特發(fā)性（內(nèi)源性）特發(fā)性（內(nèi)源性）。 18 全球哮喘防治指南強調全球哮喘防治指南強調 哮喘必須早治早防，提倡三級預防哮喘必須早治早防，提倡三級預防 一級預防：一級預防：發(fā)病前防止疾病發(fā)生的措施（在孕期避免接觸可能致敏物發(fā)病前防止疾病發(fā)生的措施（在孕期避免接觸可能致敏物 質）質） 二級預防：二級預

12、防：對于已有初發(fā)過敏病變?nèi)纾▼雰簼裾?，過敏性鼻炎）的患對于已有初發(fā)過敏病變?nèi)纾▼雰簼裾睿^敏性鼻炎）的患 者應予者應予H1 H1 受體拮抗劑受體拮抗劑抗組胺的藥物來防止遠端病變（如哮喘）抗組胺的藥物來防止遠端病變（如哮喘） 的發(fā)生的發(fā)生 三級預防：三級預防：防止疾病加重和發(fā)生后遺癥，規(guī)范化治療哮喘（有的哮喘防止疾病加重和發(fā)生后遺癥，規(guī)范化治療哮喘（有的哮喘 患者需改變職業(yè)，更換居住地，如螨過敏患者遷居高寒地帶）患者需改變職業(yè)，更換居住地，如螨過敏患者遷居高寒地帶） 19 一級預防：一級預防：發(fā)病前防止疾病發(fā)生的措施（在孕期避發(fā)病前防止疾病發(fā)生的措施（在孕期避 免接觸可能致敏物質）免接觸可能致敏

13、物質） 采用一級預防方法對預防哮喘的發(fā)生有相當大的潛采用一級預防方法對預防哮喘的發(fā)生有相當大的潛 力，我們應注意適當避免室內(nèi)變應原的接觸（特別是塵力，我們應注意適當避免室內(nèi)變應原的接觸（特別是塵 螨）、避免吸煙，尤其對嬰幼兒更為重要。螨）、避免吸煙，尤其對嬰幼兒更為重要。 任何年齡都應避免與汽車排放的尾氣相接觸。任何年齡都應避免與汽車排放的尾氣相接觸。 20 一級預防的策略一級預防的策略 利用一級預防策略旨在調節(jié)可導致高危人群發(fā)生哮喘的利用一級預防策略旨在調節(jié)可導致高危人群發(fā)生哮喘的 環(huán)境比改變其遺傳成分更有可能。這樣的環(huán)境控制可能僅適環(huán)境比改變其遺傳成分更有可能。這樣的環(huán)境控制可能僅適 用于

14、高危嬰兒，而對其他的患者來講，還需要研究其他的一用于高危嬰兒，而對其他的患者來講，還需要研究其他的一 級預防措施：如改善室內(nèi)環(huán)境，減少婦女吸煙及妊娠期被動級預防措施：如改善室內(nèi)環(huán)境，減少婦女吸煙及妊娠期被動 吸煙，減少室外環(huán)境的污染，改善工作環(huán)境，調整孕婦的護吸煙，減少室外環(huán)境的污染，改善工作環(huán)境，調整孕婦的護 理及營養(yǎng)、減少早產(chǎn)兒、足月小樣兒的出生率，設法改善營理及營養(yǎng)、減少早產(chǎn)兒、足月小樣兒的出生率，設法改善營 養(yǎng)狀況及托幼機構的擁擠想象、減少呼吸道感染的發(fā)病率；養(yǎng)狀況及托幼機構的擁擠想象、減少呼吸道感染的發(fā)病率； 合理膳食，尤其對過敏體質的嬰幼兒可給與部分水解蛋白或合理膳食，尤其對過敏體

15、質的嬰幼兒可給與部分水解蛋白或 完全水解蛋白奶粉。完全水解蛋白奶粉。 21 二級預防：二級預防：對于已有初發(fā)過敏病變?nèi)纾▼雰簩τ谝延谐醢l(fā)過敏病變?nèi)纾▼雰?濕疹，過敏性鼻炎）的患者應予濕疹，過敏性鼻炎）的患者應予H1 H1 受體拮抗劑受體拮抗劑 抗組胺的藥物來防止遠端病變（如哮喘）的發(fā)抗組胺的藥物來防止遠端病變（如哮喘）的發(fā) 生生 給與藥物性和非藥物性干預。給與藥物性和非藥物性干預。 積極治療過敏性鼻炎積極治療過敏性鼻炎可以減少哮喘的發(fā)可以減少哮喘的發(fā) 作，因此治療哮喘要先治療過敏性鼻炎（鼻吸入作，因此治療哮喘要先治療過敏性鼻炎（鼻吸入 激素是治療過敏性鼻炎的主要藥物）。激素是治療過敏性鼻炎的主

16、要藥物）。 二級預防二級預防治療過敏性疾病治療過敏性疾病 （包括過敏性鼻炎包括過敏性鼻炎） 22 過敏性鼻炎與哮喘的關系過敏性鼻炎與哮喘的關系 哮喘是過敏性鼻炎的常見并發(fā)癥，常常和過敏性鼻炎哮喘是過敏性鼻炎的常見并發(fā)癥，常常和過敏性鼻炎 同時存在，過敏性鼻炎和哮喘之間有著極為密切的關同時存在，過敏性鼻炎和哮喘之間有著極為密切的關 系：系： 患過敏性鼻炎的人中，哮喘的發(fā)生率為患過敏性鼻炎的人中，哮喘的發(fā)生率為20203838， 而在一般人群中僅為而在一般人群中僅為2 25 5。 患哮喘的人中，過敏性鼻炎的發(fā)生率高達患哮喘的人中，過敏性鼻炎的發(fā)生率高達7878，而而 在一般人群中僅在一般人群中僅5

17、 52020。 23 過敏性鼻炎及其對哮喘影響過敏性鼻炎及其對哮喘影響 鼻和下呼吸道粘膜在結構上有很多的相似之處；鼻和下呼吸道粘膜在結構上有很多的相似之處； 許多流行病學研究資料表明：哮喘和鼻炎常發(fā)生許多流行病學研究資料表明：哮喘和鼻炎常發(fā)生 于同一患者于同一患者多數(shù)過敏性和非過敏性哮喘患者同時多數(shù)過敏性和非過敏性哮喘患者同時 患有鼻炎，很多鼻炎患者同時患有哮喘，過敏性鼻炎患有鼻炎，很多鼻炎患者同時患有哮喘，過敏性鼻炎 不但與哮喘有關，也是哮喘的一個危險因素。不但與哮喘有關，也是哮喘的一個危險因素。 哮喘和鼻炎常同時存在，從而支持一個呼吸道，哮喘和鼻炎常同時存在，從而支持一個呼吸道， 一種疾病

18、的概念一種疾病的概念( ( one air way,one diseaseone air way,one disease ) ) 因此在考慮鼻炎或哮喘診斷時，對上、下呼因此在考慮鼻炎或哮喘診斷時，對上、下呼 吸道均應進行檢查評估。吸道均應進行檢查評估。 24 鼻內(nèi)用糖皮質激素：鼻內(nèi)用糖皮質激素：抗炎抗過敏作用抗炎抗過敏作用 二丙酸蓓氯米松二丙酸蓓氯米松伯克納（伯克納（7070年代）年代） 50 50ugug/ /噴，噴，200200噴噴/ /支，支， 布地奈德布地奈德雷諾考特（雷諾考特（8080年代）年代） 64 64ugug/ /噴，噴，6060噴噴/ /支，支， 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松輔

19、舒良（輔舒良（9090年代）年代） 50 50ugug/ /噴，噴，120120噴噴/ /支，支， 糠酸莫米松糠酸莫米松內(nèi)舒拿（內(nèi)舒拿（9090年代）年代） 50 50ugug/ /噴，噴，6060噴噴/ /支，支， 25 三級預防包括：三級預防包括： 積極規(guī)范化的治療哮喘積極規(guī)范化的治療哮喘 26 吸入性糖皮質激素（吸入性糖皮質激素（ICS） 長效長效2受體激動劑（受體激動劑（LABA） ICS+LABA聯(lián)合治療聯(lián)合治療 白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑 緩釋緩釋茶堿、茶堿、色甘酸鈉、口服長效色甘酸鈉、口服長效 2 2受體受體激動劑、抗激動劑、抗IgEIgE藥物、藥物、 全身性糖皮質激素全身性糖皮質

20、激素 速效吸入速效吸入2受體激動劑受體激動劑 全身性糖皮質激素全身性糖皮質激素 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 短效茶堿短效茶堿 短效口服短效口服2 2受體激動劑受體激動劑 控制藥物控制藥物 需要長期每天使用，以維持哮 喘臨床控制的藥物 緩解藥物緩解藥物 按需使用以迅速緩解哮喘 癥狀發(fā)作的藥物 GINA Revised2006 27 吸入激素治療吸入激素治療 在哮喘、鼻炎治療中的地位在哮喘、鼻炎治療中的地位 吸入治療是哮喘治療吸入治療是哮喘治療( (無論是急性發(fā)作期、還是維無論是急性發(fā)作期、還是維 持期持期) )的首選方法的首選方法 吸入皮質激素是哮喘的基本治療藥

21、物吸入皮質激素是哮喘的基本治療藥物 變應性鼻炎治療的一線藥物也是吸入性糖皮質激變應性鼻炎治療的一線藥物也是吸入性糖皮質激 素素+ +鼻用抗組胺藥（鼻用抗組胺藥（ARIAARIA指南指南20082008新修改的方案）新修改的方案） 28 哮喘教育和環(huán)境因素控制哮喘教育和環(huán)境因素控制 按需使用速效按需使用速效 2 2 激動劑 激動劑 按需使用速效按需使用速效2 2激動劑激動劑 控制控制 治療方案治療方案 選擇選擇1 1種種選擇選擇1 1種種 增加增加1 1種種 或或1 1種以上種以上 增加增加1 1種種 或或1 1種以上種以上 低劑量低劑量ICSICS 低劑量低劑量ICSICS 長效長效2 2激動

22、劑激動劑 中高劑量中高劑量ICSICS 長效長效2 2激動劑激動劑 口服糖皮質激素口服糖皮質激素 （最低劑量）（最低劑量） 白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑中高劑量中高劑量ICSICS白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑抗抗IgEIgE治療治療 低劑量低劑量ICSICS 白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑 緩釋茶堿緩釋茶堿 低劑量低劑量ICSICS 緩釋茶堿緩釋茶堿 治療以達到哮喘控制治療以達到哮喘控制 初始治療方案的選擇初始治療方案的選擇 2006GINA 以前未經(jīng)治療，初診時癥狀嚴重，提示以前未經(jīng)治療，初診時癥狀嚴重，提示哮喘未控制的患者，哮喘未控制的患者， 起始治療應從起始治療應從第第3 3級，即低劑量級，即低劑量I

23、CSICSLABALABA開始開始 29 GINAGINA推薦推薦的治療方案的治療方案 按 需 使 用 速 效按 需 使 用 速 效 2 2 受 體 激 動 劑受 體 激 動 劑 ICS+LABA吸入激素吸入激素 重度持續(xù)重度持續(xù) 800-2000800-2000ugug 中度持續(xù)中度持續(xù) 800-2000800-2000ugug 輕度持續(xù)輕度持續(xù) 200-500200-500ugug 輕度間歇輕度間歇 全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年) 快速緩解快速緩解 用藥用藥 長期控制長期控制 用藥用藥 30 基于哮喘臨床控制的哮喘治療基于哮喘臨床控制的哮喘治療 哮喘控制哮喘控制 哮喘控制哮喘控制

24、 哮喘控制哮喘控制 哮喘治療模式（六字方針）哮喘治療模式（六字方針） 哮喘哮喘控制至少還控制至少還 需要維持原治療方案需要維持原治療方案 3-6個月；才能逐漸個月；才能逐漸 逐步降級治療，其目逐步降級治療，其目 標是減少治療直到需標是減少治療直到需 要最少的藥物來維持要最少的藥物來維持 控制控制. 31 治療步驟治療步驟 降低降低增加增加 第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步 控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 急性加重急性加重 維持并找到最低的治療步驟維持并找到最低的治療步驟 考慮升級治療達到控制考慮升級治療達到控制 升級直到控制升級直到控制 按急性加重的治療按

25、急性加重的治療 降低降低增加增加 治療以達到哮喘控制治療以達到哮喘控制 調整治療原則調整治療原則 2006GINA 32 理想的吸入糖皮質激素理想的吸入糖皮質激素 需具有的需具有的5 5個特點個特點 特點特點 脂溶性高，能迅速進入細胞脂溶性高，能迅速進入細胞 受體選擇性高受體選擇性高 受體親受體親合力高并結合持久合力高并結合持久 ( (受體受體半衰期長半衰期長) ) 局部抗炎活性高局部抗炎活性高 肝臟首過代謝率高肝臟首過代謝率高 且無活性代謝產(chǎn)物且無活性代謝產(chǎn)物 益處益處 迅速起效迅速起效 發(fā)揮抗炎作用，避免副作用發(fā)揮抗炎作用，避免副作用 在肺部作用持久在肺部作用持久 臨床療效顯著臨床療效顯著

26、 全身副作用少全身副作用少 33 抗炎活性（作用強度）抗炎活性（作用強度） 地塞米松地塞米松 1 1 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 600 600倍倍 布地奈德布地奈德 980 980 氟替卡松氟替卡松 1200 1200 首過代謝失活率首過代謝失活率 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 70% 70% 布地奈德布地奈德 89% 89% 氟替卡松氟替卡松 99% 99% 34 (PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995) 吸入吸入皮質激素皮質激素的的代謝途徑代謝途徑 35 口服 高血壓 糖尿病 潰瘍病 生長抑制 肥胖 肌萎縮 骨質疏松 腎上腺皮質抑制 吸入 口咽炎 口咽念珠菌病 聲音嘶啞

27、 可能的全身作用 （大劑量時） 36 ICS是目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物。是目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物。 為達到哮喘臨床控制，與增加為達到哮喘臨床控制，與增加ICS劑量相比，首選在劑量相比，首選在ICS基礎上基礎上 添加另一種控制藥物（如添加另一種控制藥物（如LABA）治療）治療 藥物藥物 低劑量低劑量(g)中劑量中劑量(g)高劑量高劑量(g) 成人成人兒童兒童成人成人兒童兒童成人成人兒童兒童 二丙酸倍氯米二丙酸倍氯米 松松 200-500 100-200500-1000200-4001000-2000400 布地奈德布地奈德200-400 100-200400-800 200

28、-400800-1600400 氟替卡松氟替卡松100-250 100-200250-500200-500500-1000500 GINA2006修訂版：吸入性糖皮質激素每日等效劑量修訂版：吸入性糖皮質激素每日等效劑量 (估計值估計值) GINA Revised2006 37 通過我們管理的大量病人發(fā)現(xiàn)，只要按照通過我們管理的大量病人發(fā)現(xiàn)，只要按照 GINA方案，選擇合適的臺階，達到控制后鞏固方案，選擇合適的臺階，達到控制后鞏固3 6個月，再下臺階，絕大部分病人可以達到完全控制個月，再下臺階，絕大部分病人可以達到完全控制 和良好控制和良好控制 38 達到哮喘

29、控制的時間過程達到哮喘控制的時間過程 100100 年 改善(%) 天周月 無夜間癥狀 PEF am FEV1 氣道高氣道高 反應反應 無需使用救急用無需使用救急用b 2 2激動激動 劑劑 Woolcock. ERS 2000 第一階段 第二階段 39 脫敏脫敏 治療治療 藥藥物物 治療治療 患者患者 教育教育 避免避免接觸接觸 過過敏原敏原 Disease Allergy 40 41 塵螨塵螨 70%-80%70%-80%塵螨塵螨 42 如何避免過敏原如何避免過敏原 1)1)屋塵螨變應原：屋塵螨變應原：每周用熱水洗滌床單和毯子，并烘干和每周用熱水洗滌床單和毯子，并烘干和 曬干，枕頭和褥墊用不

30、透氣的外罩包起來，取走地毯，使用塑曬干，枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來，取走地毯，使用塑 料、皮革或簡單的木制家具，以代替纖維填充的家具，如可能料、皮革或簡單的木制家具，以代替纖維填充的家具，如可能 時，用帶濾網(wǎng)的吸塵器。時，用帶濾網(wǎng)的吸塵器。 2 2）煙草煙霧）煙草煙霧（不論病人本人吸煙或被動吸煙）：遠離煙草（不論病人本人吸煙或被動吸煙）：遠離煙草 煙霧，病人及家屬都不應吸煙。煙霧，病人及家屬都不應吸煙。 3 3）有皮毛的動物帶來的變應原：）有皮毛的動物帶來的變應原：從家中移走動物，或至少從家中移走動物，或至少 應使它們離開臥室區(qū)域。應使它們離開臥室區(qū)域。 4 4）蟑螂變應原：）蟑螂變應原：

31、經(jīng)常徹底的清掃房屋，使用噴霧殺蟲劑，經(jīng)常徹底的清掃房屋，使用噴霧殺蟲劑， 但應確保病人在噴灑過程中不在屋內(nèi)。但應確保病人在噴灑過程中不在屋內(nèi)。 5 5）室外花粉和霉菌：）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌數(shù)量高峰期，應管好門在花粉和霉菌數(shù)量高峰期，應管好門 窗呆在室內(nèi)窗呆在室內(nèi), ,到沿海地區(qū)度假到沿海地區(qū)度假 。戴太陽鏡，防止花粉進入眼睛戴太陽鏡，防止花粉進入眼睛 6 6）室內(nèi)霉菌：）室內(nèi)霉菌：降低室內(nèi)溫度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域降低室內(nèi)溫度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域 43 特異性免疫治療特異性免疫治療脫敏治療脫敏治療 對難以避免的過敏原，可以采用特異性免疫治對難以避免的過敏原，可以采用特異性免疫治 療

32、，目前對特異性免疫治療越來越認可，被認為是療，目前對特異性免疫治療越來越認可，被認為是 一個唯一的去病因的方法一個唯一的去病因的方法。 2008 2008年第一次將年第一次將變應原特異性免疫療法變應原特異性免疫療法( (SIT)SIT) 寫入修改的寫入修改的GINAGINA方案中，認為此方法可減輕哮喘癥方案中，認為此方法可減輕哮喘癥 狀和降低氣道高反應性。但對其遠期療效和安全性狀和降低氣道高反應性。但對其遠期療效和安全性 尚待進一步研究與評價。尚待進一步研究與評價。 SIT SIT應該是在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療前提應該是在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療前提 下進行。下進行。 44 讓患者由低劑量開

33、始接觸變應原制劑，劑量逐讓患者由低劑量開始接觸變應原制劑，劑量逐 漸增加，達至維持量后持續(xù)足夠療程，刺激機體免漸增加，達至維持量后持續(xù)足夠療程，刺激機體免 疫系統(tǒng)疫系統(tǒng)產(chǎn)生對該變應原的產(chǎn)生對該變應原的 耐受，當患者再次接觸該變應原時，不再產(chǎn)生過敏耐受，當患者再次接觸該變應原時，不再產(chǎn)生過敏 癥狀或過敏癥狀明顯減輕。癥狀或過敏癥狀明顯減輕。 Ohashi Y. Acta Otolaryngol Suppl 1998 specific immunotherapy SITspecific immunotherapy SIT SIT短期療效不及藥物治療，長期療效明顯高于后者。短期療效不及藥物治療，長期

34、療效明顯高于后者。 45 WHO position paper, Allergy 1998;53:1-42 46 47 脫敏治療脫敏治療 脫敏治療就是通過注射、或舌下含化特異性過敏脫敏治療就是通過注射、或舌下含化特異性過敏 原疫苗，從能耐受的小劑量開始，并規(guī)律性地增加原疫苗，從能耐受的小劑量開始，并規(guī)律性地增加 劑量，直至最大耐受量，從而達到再接觸過敏原也劑量，直至最大耐受量，從而達到再接觸過敏原也 不發(fā)病或癥狀明顯減輕的目的。在歐洲，大約有不發(fā)病或癥狀明顯減輕的目的。在歐洲，大約有98%98% 的病人用過敏原疫苗進行脫敏。的病人用過敏原疫苗進行脫敏。 脫敏成功的前提是病人的合作、醫(yī)生的經(jīng)驗和

35、脫敏成功的前提是病人的合作、醫(yī)生的經(jīng)驗和 專業(yè)技能及過敏原的質量。專業(yè)技能及過敏原的質量。 48 49 1986 1986年年ScaddingScadding和和BrostoffBrostoff首先使用舌下含服變應原首先使用舌下含服變應原 制劑來治療變應性鼻炎。經(jīng)過制劑來治療變應性鼻炎。經(jīng)過2020年的發(fā)展史，至今為止有年的發(fā)展史，至今為止有 大量的文獻證實舌下含服療效明確，目前已被歐洲各國廣大量的文獻證實舌下含服療效明確，目前已被歐洲各國廣 泛使用。泛使用。 與皮下注射相比，舌下含服增加了服用頻率，降低了與皮下注射相比，舌下含服增加了服用頻率，降低了 濃度梯度，出現(xiàn)不良反應時易于調節(jié)，安全性

36、高；濃度梯度，出現(xiàn)不良反應時易于調節(jié)，安全性高； 舌下含服用藥方便，不受用藥時間、場所的限制。舌下含服用藥方便，不受用藥時間、場所的限制。 由于舌下脫敏的療效和安全性，由于舌下脫敏的療效和安全性，20012001年年WHOWHO正式推薦舌下正式推薦舌下 脫敏為可替代傳統(tǒng)注射方式的脫敏方法。脫敏為可替代傳統(tǒng)注射方式的脫敏方法。 50 51 遞增期遞增期 暢迪暢迪總蛋白濃度總蛋白濃度 1 1號號1 1 g/mlg/ml 2 2號號1010g/mlg/ml 3 3號號100100g/mlg/ml 維持期維持期 暢迪暢迪總蛋白濃度總蛋白濃度 4 4號號 333 333 g/mlg/ml 5 5號號10

37、001000g/mlg/ml 52 第一周第一周第二周第二周第三周第三周 暢迪暢迪 1 1號號暢迪暢迪 2 2號號暢迪暢迪 3 3號號 第第1 1天天1 1滴滴1 1滴滴1 1滴滴 第第2 2天天2 2滴滴2 2滴滴2 2滴滴 第第3 3天天3 3滴滴3 3滴滴3 3滴滴 第第4 4天天4 4滴滴4 4滴滴4 4滴滴 第第5 5天天6 6滴滴6 6滴滴6 6滴滴 第第6 6天天8 8滴滴8 8滴滴8 8滴滴 第第7 7天天1010滴滴1010滴滴1010滴滴 第四周起第四周起第六周起或遵醫(yī)囑特殊需要第六周起或遵醫(yī)囑特殊需要 暢迪暢迪 4 4號號暢迪暢迪 5 5號號 每日每日1 1次，每次次，每

38、次3 3滴滴每日每日1 1次，每次次，每次2 2滴滴 53 54 輕度鼻炎輕度鼻炎 中重度鼻炎中重度鼻炎 輕度變輕度變 應性哮喘應性哮喘 重度鼻炎重度鼻炎 +結膜炎結膜炎 中度鼻炎中度鼻炎 +結膜炎結膜炎 中度變中度變 應性哮喘應性哮喘 重度變重度變 應性哮喘應性哮喘 變應原避免變應原避免/去除去除 (如果可能的話如果可能的話) 口服抗組胺藥口服抗組胺藥 局部使用皮質類固醇局部使用皮質類固醇 鼻鼻/ 眼使用色甘酸鈉制劑、抗組胺藥物眼使用色甘酸鈉制劑、抗組胺藥物 口服皮質類固醇口服皮質類固醇 考慮脫敏治療考慮脫敏治療 55 56 57 58 59 60 61 暫停脫敏治療，積極對癥處理；暫停脫敏

39、治療，積極對癥處理； 癥狀控制后繼續(xù)脫敏治療；癥狀控制后繼續(xù)脫敏治療； 再次服藥劑量再次服藥劑量由停藥時間決定。由停藥時間決定。 哮喘嚴重發(fā)作怎么辦？哮喘嚴重發(fā)作怎么辦？ 輕度發(fā)作輕度發(fā)作 62 63 醫(yī)生經(jīng)驗醫(yī)生經(jīng)驗 64 65 我們舌下脫敏治療病人的選擇我們舌下脫敏治療病人的選擇 我們主要選擇單一塵螨嚴重過敏者；或者雖有多種我們主要選擇單一塵螨嚴重過敏者；或者雖有多種 過敏原，其他較輕而塵螨強陽性者過敏原，其他較輕而塵螨強陽性者 外地病人離醫(yī)院較遠，做皮內(nèi)注射脫敏不方便者外地病人離醫(yī)院較遠，做皮內(nèi)注射脫敏不方便者 兒童不愿意接受皮內(nèi)注射者兒童不愿意接受皮內(nèi)注射者 一年半來共入組采用舌下脫敏

40、治療病人一年半來共入組采用舌下脫敏治療病人216216人，人， 其中少部分脫落，絕大多數(shù)病人在堅持用藥，許多病其中少部分脫落，絕大多數(shù)病人在堅持用藥，許多病 人感覺良好。人感覺良好。 66 典型病例介紹典型病例介紹 例例1、變應性鼻炎：孫、變應性鼻炎：孫XX，男，男，47歲，變應性鼻炎史歲，變應性鼻炎史 十余年，來門診檢測過敏原粉塵螨強陽性，經(jīng)給于愛賽平十余年，來門診檢測過敏原粉塵螨強陽性，經(jīng)給于愛賽平 、輔舒良噴鼻的同時，、輔舒良噴鼻的同時，2007年年9月開始加用暢迪舌下脫敏治月開始加用暢迪舌下脫敏治 療，復療，復3月后復診感覺與以往是天壤之別。月后復診感覺與以往是天壤之別。 例例2、支氣

41、管哮喘：劉、支氣管哮喘：劉XX，男，男，9歲，哮喘病史歲，哮喘病史8年，年， 2003年來哮喘專科門診，經(jīng)給于吸入激素規(guī)范治療后，盡年來哮喘?？崎T診，經(jīng)給于吸入激素規(guī)范治療后，盡 管未再發(fā)作，但管未再發(fā)作，但PEF總是在總是在80%左右，很難達到預計值，左右，很難達到預計值， 吸入激素吸入激素4年不能減量，檢測過敏原粉塵螨強陽性，年不能減量，檢測過敏原粉塵螨強陽性， 2007 年年3月加暢迪舌下脫敏治療，月加暢迪舌下脫敏治療，4個月后個月后PEF超過預計值，現(xiàn)超過預計值，現(xiàn) 在吸入激素已經(jīng)下了在吸入激素已經(jīng)下了2個臺階了。個臺階了。 67 脫落的原因：我們脫落的病人不到脫落的原因：我們脫落的病

42、人不到3030例，常見的原因有例，常見的原因有 打預防針前停用藥物后打預防針前停用藥物后 孩子住校經(jīng)常忘記用藥孩子住校經(jīng)常忘記用藥 反應較重：常見的反應有反應較重：常見的反應有流涕，打噴嚏，皮疹，皮膚流涕，打噴嚏，皮疹，皮膚 瘙癢，其他有腹痛瘙癢，其他有腹痛1 1例，病人哮喘發(fā)作例，病人哮喘發(fā)作1 1例（因為患兒發(fā)熱例（因為患兒發(fā)熱 ，家長忙亂中一天服用，家長忙亂中一天服用2 2次藥物所致）次藥物所致） 脫落的原因分析脫落的原因分析 68 我們的體會我們的體會 1、舌下脫敏能去病因治療、舌下脫敏能去病因治療 2、適合各年齡人群，、適合各年齡人群， 3、明顯改變患者的自然病程、明顯改變患者的自然

43、病程 4、安全性好，副作用極其輕微、安全性好，副作用極其輕微 5、改善癥狀明顯、改善癥狀明顯 6、舌下脫敏方便，易于臨床推廣、舌下脫敏方便，易于臨床推廣 69 l嬰幼兒期過敏性疾病的預防（飲食、適當?shù)男l(wèi)生）嬰幼兒期過敏性疾病的預防（飲食、適當?shù)男l(wèi)生） l識別和避免觸發(fā)因素識別和避免觸發(fā)因素 塵螨塵螨 來自動物皮毛的動物變應原來自動物皮毛的動物變應原 煙草煙霧煙草煙霧 蟑螂變應原蟑螂變應原 霉菌和其它真菌孢子及花粉霉菌和其它真菌孢子及花粉 燒木材的爐子中發(fā)出的煙霧及其它空氣污染燒木材的爐子中發(fā)出的煙霧及其它空氣污染 l規(guī)范化的使用吸入藥物治療（按照規(guī)范化的使用吸入藥物治療（按照GINAGINA方案的階梯式治療方案）方案的階梯式治療方案） l治療感冒和病毒性呼吸道感染治療感冒