覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈

1、覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤脈瘤沂水中心醫(yī)院心血管外科沂水中心醫(yī)院心血管外科邴學(xué)華邴學(xué)華主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection)主動(dòng)脈夾層分離主動(dòng)脈夾層分離:由于各種原因所致主動(dòng)脈內(nèi)膜由于各種原因所致主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)破口，在中損傷，在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)破口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔，因夾層分離假層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔，因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出故名夾層主動(dòng)脈瘤腔擴(kuò)大膨出故名夾層主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection) 主動(dòng)脈腔內(nèi)血流從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈腔內(nèi)血流從主動(dòng)

2、脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入 主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并延主動(dòng)脈長(zhǎng)主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并延主動(dòng)脈長(zhǎng) 軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。 發(fā)病率與自然經(jīng)過(guò)發(fā)病率與自然經(jīng)過(guò)發(fā)病率為發(fā)病率為5-10/100萬(wàn)人萬(wàn)人未治療的夾層動(dòng)脈瘤一年內(nèi)未治療的夾層動(dòng)脈瘤一年內(nèi)90%死亡死亡Aortic Dissection Natural History主動(dòng)脈夾層病因主動(dòng)脈夾層病因I.高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化II.特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變III.遺傳性疾病遺傳性疾病IV.先天性主動(dòng)脈畸形先天性主動(dòng)脈畸形 V.創(chuàng)創(chuàng) 傷傷VI.主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)主動(dòng)脈

3、壁炎癥反應(yīng)病理生理病理生理撕裂部位撕裂部位: 升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈 67% 降主動(dòng)脈降主動(dòng)脈 26% 弓部弓部 5% 腹部腹部 2%內(nèi)膜引起撕裂的主要因素：內(nèi)膜引起撕裂的主要因素：（1）主動(dòng)脈中層有病理改變（基礎(chǔ)）主動(dòng)脈中層有病理改變（基礎(chǔ)）（2）心臟搏動(dòng)引起的主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)）心臟搏動(dòng)引起的主動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)（3）左心室射血對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力）左心室射血對(duì)動(dòng)脈壁的沖擊力病理分型病理分型1955年年Debakey分型分型根據(jù)解剖、病理及內(nèi)膜撕裂的范圍根據(jù)解剖、病理及內(nèi)膜撕裂的范圍型型: 主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部主動(dòng)脈內(nèi)膜破口在升主動(dòng)脈或弓部,剝離延伸剝離延伸至降主動(dòng)脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動(dòng)脈；或破口位于降主至降主

4、動(dòng)脈以遠(yuǎn)，甚至達(dá)股動(dòng)脈；或破口位于降主動(dòng)脈逆向剝離至升主動(dòng)脈；動(dòng)脈逆向剝離至升主動(dòng)脈；型型:主動(dòng)脈剝離血腫限于升主動(dòng)脈或弓部者；主動(dòng)脈剝離血腫限于升主動(dòng)脈或弓部者；型型:主動(dòng)脈剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)，向主動(dòng)脈剝離起始于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)，向下延伸不超過(guò)膈肌為下延伸不超過(guò)膈肌為a型，超過(guò)膈肌為型，超過(guò)膈肌為b型。病理分型病理分型Stanford分型分型A型：破口位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主型：破口位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈近段，夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈近段，夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓，也可延及降主動(dòng)及腹主動(dòng)脈。也可延及降主動(dòng)及腹主動(dòng)脈。B型：破口位于主動(dòng)脈峽部，夾層累及降

5、主型：破口位于主動(dòng)脈峽部，夾層累及降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈 根據(jù)手術(shù)需要Miller的Stanford型： A型：Debakey型+Debakey型 B型：Debakey型主動(dòng)脈夾層病理分型主動(dòng)脈夾層病理分型主動(dòng)脈夾層病理分型主動(dòng)脈夾層病理分型主動(dòng)脈夾層的分期主動(dòng)脈夾層的分期急急 性性 期期： 指指AD發(fā)病發(fā)病3天之內(nèi)者天之內(nèi)者亞急性期亞急性期：發(fā)病：發(fā)病3天至天至2個(gè)月者個(gè)月者慢慢 性性 期期： 為發(fā)病為發(fā)病2個(gè)月以上者個(gè)月以上者 各種病因、各型、各區(qū)、各類的主動(dòng)脈夾層均各種病因、各型、各區(qū)、各類的主動(dòng)脈夾層均 可呈于急性期和可呈于急性期和/或慢性期患者中或慢性期患者中臨床表現(xiàn)臨床表

6、現(xiàn)疼痛：占疼痛：占90%；10%無(wú)痛性無(wú)痛性聲音嘶啞，呼吸困難聲音嘶啞，呼吸困難心衰，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心衰，常伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全剝離影響根大動(dòng)脈（剝離影響根大動(dòng)脈（Adamkiewiecz- artery）：）：癱瘓癱瘓腹痛，腸壞死腹痛，腸壞死腎衰：少尿、無(wú)尿腎衰：少尿、無(wú)尿突發(fā)下肢麻痹突發(fā)下肢麻痹診斷診斷典型病史高血壓主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體典型病史高血壓主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或相應(yīng)的體征征 X線：縱隔增寬線：縱隔增寬 UCG：可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流：可見(jiàn)撕裂內(nèi)膜片和真假腔血流 CT：可見(jiàn)真假腔：可見(jiàn)真假腔 MRI：可確診破口部位，撕裂范圍和類型：可確診破口部位，撕裂范圍和類型 主動(dòng)

7、脈造影和主動(dòng)脈造影和DSA：合并冠心病時(shí)：合并冠心病時(shí) 其中，其中，UCGMRI診斷率可達(dá)近診斷率可達(dá)近100%治療治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)診斷，立即入住ICU，監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的處理原則鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 降壓、控制心率降壓、控制心率 一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善一旦生命體征平穩(wěn)，立即完善UCG、MRI、CTA 做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備做好術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 鑒別診斷鑒別診斷 心肌梗死心肌梗死 急性肺栓塞急性肺栓塞 急腹癥急腹癥 縱膈腫瘤縱膈腫瘤 腦血管意外腦血管意外禁

8、忌癥禁忌癥1腦部并發(fā)癥，腦部并發(fā)癥，2破裂大出血，休克。破裂大出血，休克。 手術(shù)治療手術(shù)治療大動(dòng)脈支架治療大動(dòng)脈支架治療 Talent，1996年應(yīng)用臨床，年應(yīng)用臨床， 至今應(yīng)用至今應(yīng)用5000余例余例 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)死亡率低，手術(shù)死亡率低，9.511%；創(chuàng)傷小、并發(fā)癥；創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴價(jià)格昂貴國(guó)內(nèi)外同行專家共識(shí)國(guó)內(nèi)外同行專家共識(shí) TEVAR 術(shù)治療術(shù)治療 Stanford B型夾層可靠、操作相對(duì)型夾層可靠、操作相對(duì)簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單 、風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小 ，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、，患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、死亡率低。死亡率低。國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)使用腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的原理使用腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈夾層的原理封封閉主動(dòng)脈近端撕裂的內(nèi)膜破口，隔斷主動(dòng)脈夾層閉主動(dòng)脈近端撕裂的內(nèi)膜破口，隔斷主動(dòng)脈夾層真假腔之間的血流交通，擴(kuò)張真腔，促進(jìn)假腔血真假腔之間的血流交通，擴(kuò)張真腔，促進(jìn)假腔血栓化，從而起到穩(wěn)定主動(dòng)脈壁的作用。栓化，從而起到穩(wěn)定主動(dòng)脈壁的作用。主動(dòng)脈夾層介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈夾層介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn)Stan