最新從醫(yī)療糾紛反思高危擇期手術的時機PPT文檔

1、 臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn)臨床麻醉和外科面臨的新挑戰(zhàn) ？麻醉專業(yè)的發(fā)展麻醉專業(yè)的發(fā)展 麻醉設備進步麻醉設備進步+ +實施和管理水平提高實施和管理水平提高原原 不能麻醉不能麻醉麻醉！麻醉！臨床麻醉從手術室臨床麻醉從手術室病人病人門診麻醉和監(jiān)護麻醉門診麻醉和監(jiān)護麻醉(缺乏人員和技術缺乏人員和技術)心梗心梗腦梗并后遺癥腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人歲以上高壽老年人 新生兒手術新生兒手術門診門診介入治療室介入治療室手術相關專業(yè)的發(fā)展手術相關專業(yè)的發(fā)展 醫(yī)療設施的進步醫(yī)療設施的進步+ +手術技能的提高手術技能的提高既往既往 不能手術不能手術手術！手術！老年病人手術和麻醉老年病人手術和麻醉逐年增加逐年

2、增加, ,8080歲歲的老年病人增加更顯著的老年病人增加更顯著！ 顯微鏡顯微鏡腔鏡腔鏡腦干等禁區(qū)腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤部分晚期腫瘤xxxx總醫(yī)院老年人麻醉手術概況總醫(yī)院老年人麻醉手術概況(2003、2006、2008、2011.8) 時間時間 老年病人老年病人麻醉總數(shù)麻醉總數(shù)6069歲歲7079歲歲80歲歲 200335681763150729820067884 4321294162220088992479233518492011.18786741982869800xxxx醫(yī)院醫(yī)院1999、2003、2007、2011年年9月月29日日手術和麻醉摘錄手術和麻醉摘錄

3、時間時間 麻醉手術麻醉手術總數(shù)總數(shù)60歲歲老年人老年人80歲歲高齡期高齡期人數(shù)人數(shù)手術種類手術種類麻醉方式麻醉方式1999.9.295451泌外泌外硬膜外阻滯硬膜外阻滯2003.9.2960102骨科骨科硬膜外阻滯硬膜外阻滯 2007.9.2979145泌外、骨科、胸外泌外、骨科、胸外硬膜外、全麻硬膜外、全麻 2012.4.261482511泌外、骨科、婦科泌外、骨科、婦科心胸和腦外心胸和腦外神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯硬膜外、全麻硬膜外、全麻 老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數(shù)明顯增加！老年人特別是高齡期老年人接受麻醉手術人數(shù)明顯增加！老年人手術從小老年人手術從小大大! !麻醉方式適應性改變！麻醉

4、方式適應性改變！ 我們能保障我們能保障手術病人安全？手術病人安全？誤區(qū)！誤區(qū)！病人及家屬風險意識：病人及家屬風險意識：“有風險但生命不保卻沒有想到有風險但生命不保卻沒有想到！” 手術醫(yī)師風險意識：手術醫(yī)師風險意識：“我手術能做我手術能做, ,麻醉醫(yī)師告之風險麻醉醫(yī)師告之風險！”麻醉醫(yī)師的風險意識：指望相關專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評估和準備！麻醉醫(yī)師的風險意識：指望相關專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生評估和準備！ 心內(nèi)科醫(yī)生：心內(nèi)科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術！可以耐受麻醉和手術！手術恢復后再檢查確診！手術恢復后再檢查確診！神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術可以耐受麻醉和手術！呼吸內(nèi)科醫(yī)

5、生：呼吸內(nèi)科醫(yī)生：可以實施全身麻醉！可以實施全身麻醉！只要避免術中缺氧！只要避免術中缺氧！困境困境: :忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態(tài)病理生理狀態(tài)” 困境困境: :一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛, ,陷入家屬和陷入家屬和“相關專家相關專家”的質疑之中？的質疑之中？靜臥狀態(tài)下的靜臥狀態(tài)下的“穩(wěn)定穩(wěn)定” 麻醉手術過程中的麻醉手術過程中的“非穩(wěn)定非穩(wěn)定”困境！困境！病例病例:一一78歲男性胃腸疾病患者歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術后既往腦梗死患者術后2h腦梗復發(fā)腦梗復發(fā)? 專家質疑專家質疑: :術前術前bp150/95mmhg,普外科理

6、應再調(diào)整！普外科理應再調(diào)整！ 神經(jīng)內(nèi)科會診神經(jīng)內(nèi)科會診:可耐受麻醉和手術可耐受麻醉和手術 與血壓波動有關即與血壓波動有關即麻醉誘導低血壓和術后高血壓麻醉誘導低血壓和術后高血壓(常見現(xiàn)象常見現(xiàn)象)！ 術畢術畢hb8g/dl,存在血液性缺氧存在血液性缺氧 (家屬拒絕輸血！家屬拒絕輸血！)病例病例:一一61歲女性腎結石患者歲女性腎結石患者,術中因心肌缺血、心律失常急救復蘇術中因心肌缺血、心律失常急救復蘇-? 專家質疑專家質疑: :術前存在代謝綜合征術前存在代謝綜合征,理應術前風險告知理應術前風險告知? 心內(nèi)科會診心內(nèi)科會診:可耐受麻醉和手術可耐受麻醉和手術 與椎管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關！與椎

7、管內(nèi)麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關！ 你同意嗎？你同意嗎？ 我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術前把關嗎？我們能完全指望心內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等為我們術前把關嗎？從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的“手術時機和準備手術時機和準備” 對高危擇期手術病人的術前風險評估以麻醉和手術自己為主？對高危擇期手術病人的術前風險評估以麻醉和手術自己為主？ 對高危擇期手術病人術前和麻醉前對高危擇期手術病人術前和麻醉前必要的檢查、合理調(diào)整和準備！必要的檢查、合理調(diào)整和準備！ 臨床糾紛啟示臨床糾紛啟示:最好的反面教材最好的反面教材中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)既往腦梗死擇期手術病例既往腦梗死擇期手術病例男性男

8、性,77歲歲,因復發(fā)性疝擬行手術治療因復發(fā)性疝擬行手術治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :3w前腦梗死復發(fā)住院治療前腦梗死復發(fā)住院治療, ,現(xiàn)現(xiàn)偶感頭昏、頭痛偶感頭昏、頭痛. 因疝復發(fā)轉普外治療因疝復發(fā)轉普外治療.既往史既往史: :2年前年前腦梗死腦梗死,無后遺癥無后遺癥;約約10年前腰椎壓縮性骨折年前腰椎壓縮性骨折;高血壓高血壓2020余余年年 麻醉會診麻醉會診: :肥胖肥胖;bp160/110mmhg、ecg示心肌缺血示心肌缺血;hb150g/l+hct48%; 拜阿司匹林拜阿司匹林+川弓嗪治療川弓嗪治療建議調(diào)整血壓建議調(diào)整血壓1w,神內(nèi)會診神內(nèi)會診!神內(nèi)會診神內(nèi)會診: :目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和

9、手術！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！麻醉麻醉: :常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導和維持常規(guī)老年人麻醉前用藥、麻醉誘導和維持 體征體征: :誘導前誘導前bp160/106mmhg插管前插管前bp100/50mmhg插管時插管時bp170/110mmhg 切皮前血壓切皮前血壓90100/6075mmhg, ,持續(xù)持續(xù)30min;p變化顯著變化顯著: :52104次次/min蘇醒期蘇醒期: :術畢自主呼吸恢復術畢自主呼吸恢復, ,保護性反射恢復保護性反射恢復,30min,30min轉入轉入icuicu:3h后未蘇醒后未蘇醒+雙側瞳孔不等雙側瞳孔不等急行急行mri: :右側大面積腦梗死右側大面積腦

10、梗死急救急救72h后死亡！后死亡！糾紛糾紛: : 醫(yī)療事故？醫(yī)療事故？( (病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定+ +?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術！?？漆t(yī)師說可以耐受麻醉和手術！) ) 外科說常規(guī)手術！麻醉說常規(guī)麻醉！外科說常規(guī)手術！麻醉說常規(guī)麻醉！icu說老人麻醉后常見腦梗！說老人麻醉后常見腦梗！ 鑒定鑒定: :問題問題: :術前準備不充分術前準備不充分; ;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關！麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關！必須重視已存腦梗死圍術期復發(fā)的風險必須重視已存腦梗死圍術期復發(fā)的風險! ! 如何評估和準備如何評估和準備?圍術期腦梗死的再認識圍術期腦梗死的再認識20102010年湖北省和某省圍麻

11、醉期間腦梗死病例資料年湖北省和某省圍麻醉期間腦梗死病例資料麻醉前麻醉前( (訪視后入室前訪視后入室前): ):2例腦梗死例腦梗死, ,2例死亡例死亡麻醉期間麻醉期間: :8例腦梗死例腦梗死, ,其中其中6例復發(fā)腦梗死例復發(fā)腦梗死, ,均存在麻醉相關因素均存在麻醉相關因素 麻醉后麻醉后24h:9例腦梗死例腦梗死, ,5例死亡例死亡 腦梗死是嚴重且并不罕見的圍術期并發(fā)癥！腦梗死是嚴重且并不罕見的圍術期并發(fā)癥！ 近年近年, ,圍術期腦梗死發(fā)生率明顯增加圍術期腦梗死發(fā)生率明顯增加, ,主要原因：主要原因：高危因素一高危因素一: :隨著人們生活水平的提高隨著人們生活水平的提高, ,肥胖、高血壓和糖尿病顯

12、著肥胖、高血壓和糖尿病顯著 高危因素二高危因素二: :進入老齡化社會進入老齡化社會: :老年尤其是高齡期老年人比例老年尤其是高齡期老年人比例近年近年, ,麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加麻醉期間腦梗死發(fā)生率明顯增加, ,主要原因：主要原因： 老年病人麻醉手術逐年增加老年病人麻醉手術逐年增加: :80歲的高齡期老年人增加更顯著歲的高齡期老年人增加更顯著 隨著檢查隨著檢查(mri)的廣泛應用的廣泛應用, ,麻醉前發(fā)現(xiàn)麻醉前發(fā)現(xiàn)已存在腦梗死已存在腦梗死的比例增加的比例增加 青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加青、中年突發(fā)腦梗死的比例增加 同心血管疾病相比同心血管疾病相比, ,腦梗死的麻醉前的防治腦梗死的麻醉前的

13、防治尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究尚缺乏有效措施和系統(tǒng)研究！目前現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀: :主要風險主要風險(1) 分類分類: : 缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即缺血性腦卒中（短暫性腦缺血發(fā)作即tiatia、腦血栓和腦栓塞）、腦血栓和腦栓塞）出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）出血性腦卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血） 高血壓腦病和血管性癡呆高血壓腦病和血管性癡呆分布分布 缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為缺血性腦卒中和出血性腦卒中的比例為6:16:1 腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死腦血栓和腦栓塞在臨床上常不易區(qū)分，統(tǒng)稱為腦梗死 腦卒中腦卒中: :是腦部血液供應障礙引起的腦血管病是腦部血液供應

14、障礙引起的腦血管病 腦卒中是腦卒中是急性腦血管病的總稱急性腦血管病的總稱腦梗死是腦梗死是病理生理性診斷病理生理性診斷腦栓塞是腦栓塞是病因性診斷病因性診斷腦梗死腦梗死 又名缺血性腦血管病又名缺血性腦血管病, ,是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因導是一種由于腦血管內(nèi)發(fā)生血栓、栓塞或其他原因導致致 腦供血不足而引起的疾病腦供血不足而引起的疾病( (麻醉期間最常見麻醉期間最常見!) !)分類分類: : 一類是腦灌流量減少造成的腦梗死一類是腦灌流量減少造成的腦梗死 腦缺氧腦缺氧: :腦灌流量并不減少腦灌流量并不減少, ,含氧量不足導致低氧血癥性腦梗死含氧量不足導致低氧血癥性腦梗死 常見類型常見類

15、型大面積腦梗大面積腦梗: :指梗死灶面積指梗死灶面積20cm2或累及兩個腦葉、癥狀重、預后差或累及兩個腦葉、癥狀重、預后差 特點特點:a-:a-麻醉期間發(fā)生率最高麻醉期間發(fā)生率最高 b- b-主要是由腦動脈主干阻塞所致主要是由腦動脈主干阻塞所致 c- c-ct呈現(xiàn)大片狀低密度影呈現(xiàn)大片狀低密度影, ,多為跨腦葉分布多為跨腦葉分布, ,腦損害范圍大腦損害范圍大 d- d-臨床上常出現(xiàn)伴有意識障礙及顱內(nèi)壓增高臨床上常出現(xiàn)伴有意識障礙及顱內(nèi)壓增高 腔梗腔梗: :指位于腦深部的小梗死灶指位于腦深部的小梗死灶( (約約2-20mm), ),多見于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等多見于基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等麻醉期間

16、發(fā)生率僅次于麻醉期間發(fā)生率僅次于大面積腦梗死大面積腦梗死, ,常導致蘇醒延遲常導致蘇醒延遲 圍術期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡圍術期腦梗死可致癱瘓、昏迷甚至死亡, ,病人及家屬對此病人及家屬對此不理解和不接受不理解和不接受腦梗死是圍手術期嚴重而并不少見的并發(fā)癥腦梗死是圍手術期嚴重而并不少見的并發(fā)癥, ,而外科醫(yī)生對此而外科醫(yī)生對此缺乏認識缺乏認識！ 術前常無準備術前常無準備: :神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診時常寫神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診時常寫: :可以耐受麻醉和手術可以耐受麻醉和手術 ( (輕視輕視) )麻醉醫(yī)生對圍術期發(fā)生腦梗死莫衷一是麻醉醫(yī)生對圍術期發(fā)生腦梗死莫衷一是: :常常缺乏準備和有效防治！常常缺乏準備

17、和有效防治！ 目前現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀: :圍術期主要問題圍術期主要問題(2)(2) 國內(nèi)發(fā)生情況國內(nèi)發(fā)生情況:( :(某省某省)2007)2007年圍術期腦梗死發(fā)生率年圍術期腦梗死發(fā)生率5/120004/15000 其中其中80歲的高齡期老年人占歲的高齡期老年人占80%,50%的腦梗死與麻醉和圍術期管理有關的腦梗死與麻醉和圍術期管理有關國外發(fā)生情況國外發(fā)生情況:( :(美歐美歐) )2006年圍術期腦梗死發(fā)生率年圍術期腦梗死發(fā)生率14/5000015/65000 其中其中80歲的老年人占歲的老年人占85%,42%的腦梗死與麻醉和手術相關的腦梗死與麻醉和手術相關 腦卒中發(fā)病率、病死率腦卒中發(fā)病率、病死

18、率居第二位居第二位, ,其中腦梗死占其中腦梗死占70%80%全世界有全世界有1500萬人腦卒中發(fā)作萬人腦卒中發(fā)作(中國中國180200萬萬).發(fā)病率高達發(fā)病率高達120/10萬萬.其中其中: : 500萬人死亡萬人死亡( (中國中國120萬萬), ),死亡率死亡率30% 累積致殘率高達累積致殘率高達75%;喪失勞動力和生活自理力喪失勞動力和生活自理力 腦卒中患者腦卒中患者易復發(fā)易復發(fā), ,復發(fā)率復發(fā)率40%,且每復發(fā)一次且每復發(fā)一次, ,加重一次加重一次更需要防治更需要防治! ! 腦卒中發(fā)病率逐年上升腦卒中發(fā)病率逐年上升;而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢而且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化的趨勢! ! 腦卒中腦卒中(腦

19、溢血、腦血栓、腦梗死腦溢血、腦血栓、腦梗死)國外內(nèi)流行病學國外內(nèi)流行病學 流行病學流行病學: :腦卒中三高現(xiàn)象腦卒中三高現(xiàn)象: :發(fā)病率高、致殘率高、死亡率發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高高循證醫(yī)學循證醫(yī)學: :腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病腦梗死是單病種中死亡率或致昏迷最高的疾病! !必須提高對腦梗死的認識必須提高對腦梗死的認識! !該類擇期手術的合理時機該類擇期手術的合理時機新發(fā)或復發(fā)腦梗死患者新發(fā)或復發(fā)腦梗死患者: :原則上病程原則上病程1m內(nèi)不實施擇期麻醉和手術內(nèi)不實施擇期麻醉和手術腦梗死患者腦動脈自我調(diào)節(jié)能力腦梗死患者腦動脈自我調(diào)節(jié)能力( (舒縮反應性舒縮反應性) )降低需降低

20、需34w恢復恢復“正常正常” . .研究表明研究表明: :腦梗死復發(fā)時腦血管對低氧的反應性降低腦梗死復發(fā)時腦血管對低氧的反應性降低( (不能使腦血流量增加不能使腦血流量增加) )臨床顯示臨床顯示: :腦梗病程越短腦梗病程越短, ,圍術期病理生理因素對其病理進程影響越大！圍術期病理生理因素對其病理進程影響越大！ 腦梗死復發(fā)的危險因素與準備重點腦梗死復發(fā)的危險因素與準備重點腦梗死史腦梗死史患者的評估和準備患者的評估和準備 腦梗死復發(fā)多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！腦梗死復發(fā)多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染未控制或不

21、理想！麻醉前低血容量麻醉前低血容量、低血壓低血壓、低灌注低灌注、脫水血液高濃縮狀態(tài)、脫水血液高濃縮狀態(tài)長期臥床：肺部感染長期臥床：肺部感染！發(fā)生腦梗死一個月內(nèi)接受麻醉和手術：發(fā)生腦梗死一個月內(nèi)接受麻醉和手術：推遲擇期手術！推遲擇期手術！研究表明研究表明: :未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：病程大于病程大于20年年( (血管病理改變！血管病理改變！) )舒張壓長期高于舒張壓長期高于100mmhg沒有治療者或治療但血壓波動較大者

22、沒有治療者或治療但血壓波動較大者臨床研究臨床研究: :不論年齡、性別和類型不論年齡、性別和類型, ,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關! !新近研究表明新近研究表明: :圍術期較長時間低血壓圍術期較長時間低血壓(下降下降30%)則腦梗死發(fā)生率則腦梗死發(fā)生率50%多國家多中心研究表明多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素! 糖尿?。菏菄g期腦梗死的的糖尿?。菏菄g期腦梗死的的第三個獨立危險因素第三個獨立危險因素 高齡期高齡期糖尿病人加重高血壓、高脂血癥糖尿病人加重高血壓、高脂血癥, ,增加血液黏度和血栓形成機率

23、！增加血液黏度和血栓形成機率！ 圍術期血糖控制目標：圍術期血糖控制目標：810mmo/l 循證醫(yī)學認為：循證醫(yī)學認為：圍術期血糖圍術期血糖810mmo/l重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程, ,促使血管內(nèi)凝血及血栓形促使血管內(nèi)凝血及血栓形 成成 研究表明研究表明: :高齡期老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染高齡期老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染圍術期腦梗死圍術期腦梗死 吸煙吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起可引起bp,plt聚集和血栓形成聚集和血栓形成 偱證研究表明偱證研究表明:

24、成為圍術期腦梗死的成為圍術期腦梗死的第二個獨立危險因素第二個獨立危險因素 使缺血性中風的風險增加使缺血性中風的風險增加34倍倍戒煙至少戒煙至少2w2w以上！以上！強調(diào)高齡期強調(diào)高齡期老人常見疾病老人常見疾病的控制的控制! !重視重視多疾病多疾病、多因素多因素的倍加風險的倍加風險! !偱證研究表明偱證研究表明合并合并2 2個以上的危險因素個以上的危險因素, ,腦梗死發(fā)生率明顯增加腦梗死發(fā)生率明顯增加 而多因素的聯(lián)合作用而多因素的聯(lián)合作用, ,腦梗死的危險性呈腦梗死的危險性呈倍數(shù)增加倍數(shù)增加 研究表明研究表明: :同時有高血壓、糖尿病、吸煙及同時有高血壓、糖尿病、吸煙及ecg左室肥大者左室肥大者2

25、0%發(fā)生腦梗死發(fā)生腦梗死腦梗死史患者的腦梗死史患者的“持續(xù)治療持續(xù)治療”調(diào)整好調(diào)整好或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙或控制好血壓、糖尿病、感染和禁煙(基礎基礎)！“擴容法擴容法”和和“降粘度法降粘度法” 補充有效循環(huán)血量補充有效循環(huán)血量腦灌流量腦灌流量,常用常用lr和右旋醣酐和右旋醣酐(心、腎疾患者慎用心、腎疾患者慎用） “抗血小板聚集法抗血小板聚集法”：有一定預防效果的常用的方法：有一定預防效果的常用的方法 口服小劑量阿司匹林口服小劑量阿司匹林50mg波立維波立維75mg,q.d;出血傾向或潰瘍病患者禁用出血傾向或潰瘍病患者禁用“選擇性擴張腦血管選擇性擴張腦血管”-鈣拮抗劑鈣拮抗劑 地莫地平

26、地莫地平:口服口服20mg/次次,b.i.d,連續(xù)連續(xù)7-14d為一療程為一療程 中成藥法中成藥法 川芎嗪注射液川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖葡萄糖500ml中靜滴中靜滴,q.d,7-14次次,為一療程為一療程男性男性,68歲歲,因膽囊結石、膽囊炎反復發(fā)作擬行手術治療因膽囊結石、膽囊炎反復發(fā)作擬行手術治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史: :1w前膽囊炎發(fā)作住院治療前膽囊炎發(fā)作住院治療, ,近幾天感頭昏、手發(fā)麻近幾天感頭昏、手發(fā)麻. .禁食禁食5d, ,睡眠差睡眠差! !既往史既往史: :高血壓高血壓20余年余年, ,間斷治療間斷治療麻醉訪視麻醉訪視: :神情、訴頭昏神情、訴頭昏;肥胖肥胖;bp100/60mm

27、hg;p96次次/min;心肺聽診無異常！心肺聽診無異常！神內(nèi)會診神內(nèi)會診: :可以耐受麻醉和手術！可以耐受麻醉和手術！建議術后頸部建議術后頸部超聲和腦超聲和腦mr！ 高危腦梗死擇期手術病例高危腦梗死擇期手術病例手術醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術手術醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術第第2d常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術手術常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術手術!但術畢病人但術畢病人2h意識為恢復意識為恢復蘇醒延遲？蘇醒延遲？icu(mri+ +全院會診全院會診) )：腦梗死！：腦梗死！ 糾紛糾紛: : 家屬家屬: :全身麻醉失誤導致病人昏迷！全身麻醉失誤導致病人昏迷！ 醫(yī)院醫(yī)院: :圍術期應激病理過程圍術期應激病理過程

28、( (mri:腦梗死腦梗死;b b超超: :頸動脈、椎動脈狹窄頸動脈、椎動脈狹窄)鑒定：鑒定：主要問題主要問題未告圍術期腦梗死的風險未告圍術期腦梗死的風險！(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)手術和麻醉評估和準備不足手術和麻醉評估和準備不足該類擇期手術的合理時機該類擇期手術的合理時機有有“腦缺血腦缺血”發(fā)作者發(fā)作者原則上原則上應推遲手術應推遲手術, ,實施防治措施實施防治措施, ,再實施麻醉手術再實施麻醉手術 進行必要的相關檢查進行必要的相關檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：hb、hct、血小板、血小板; 血液流變學：血液流變學：血黏滯度血黏滯度 血生化中的血生化中的血糖、

29、血脂血糖、血脂 頸動脈頸動脈超聲、超聲、腦腦mirmir、腦血管造影或成像、腦血管造影或成像 糾正術前存在的明顯病理因素糾正術前存在的明顯病理因素原則上應抓緊時間調(diào)整原則上應抓緊時間調(diào)整: :糾正低血容量糾正低血容量、低血壓和低灌注低血壓和低灌注 有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄70%先行頸動脈剝脫或頸內(nèi)動脈支架術先行頸動脈剝脫或頸內(nèi)動脈支架術其他手術其他手術歐洲研究歐洲研究: :頸動脈內(nèi)膜剝脫術是防止腦梗死發(fā)生的頸動脈內(nèi)膜剝脫術是防止腦梗死發(fā)生的有效方法有效方法風險降低風險降低2/3 無癥狀的頸或椎動脈狹窄無癥狀的頸或椎動脈狹窄: :可以實施非血管手術可以實施非血管手術同時有

30、癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者聯(lián)合手術聯(lián)合手術: :頸動脈支架術和冠脈搭橋術頸動脈支架術和冠脈搭橋術 腦梗死前兆腦梗死前兆: :“短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作”(tia)腦梗塞患者在發(fā)病前腦梗塞患者在發(fā)病前, ,都會有一些癥狀都會有一些癥狀, ,這些癥狀被稱為這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作腦缺血發(fā)作”主要包括主要包括: :頭昏、突然無原因的劇烈頭痛或共濟失調(diào)頭昏、突然無原因的劇烈頭痛或共濟失調(diào) 突然的言語或理解障礙突然的言語或理解障礙 單側或雙側視物模糊單側或雙側視物模糊;面部、一側肢體突然麻木和無力面部、一側肢體突然麻木和無力 其特點為其特點為: :“一過性一

31、過性” 是下一次更大發(fā)作的預警表現(xiàn)是下一次更大發(fā)作的預警表現(xiàn) 癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視 研究表明研究表明: :tia是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的最主要的先兆因素是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的最主要的先兆因素 tia后后腦梗死發(fā)病率為腦梗死發(fā)病率為10%腦梗死誘發(fā)病理因素與對策腦梗死誘發(fā)病理因素與對策術前術前和麻醉前病理生理因素：和麻醉前病理生理因素：術前無法進食術前無法進食;長時間的禁食及禁飲長時間的禁食及禁飲;疾病所致的惡心和嘔吐疾病所致的惡心和嘔吐(低血容量、低血壓低血容量、低血壓)連續(xù)灌腸連續(xù)灌腸低血容量和血液濃縮低血容量和血液濃縮長期利尿或大量利尿劑長期利尿或大量利尿劑低血容量低

32、血容量疼痛導致疼痛導致異常高血壓異常高血壓和和異常過度通氣異常過度通氣 腦低灌注量腦低灌注量 腦低灌注壓腦低灌注壓 高度血液濃縮高度血液濃縮內(nèi)科疾病因素內(nèi)科疾病因素房顫房顫: :合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術期間腦梗死高合并房顫的老年人較非房顫老年人麻醉手術期間腦梗死高2.4倍倍二尖瓣狹窄和亞急性細菌性心內(nèi)膜二尖瓣狹窄和亞急性細菌性心內(nèi)膜頸動脈椎動脈狹窄頸動脈椎動脈狹窄麻醉管理相關因素麻醉管理相關因素 非適度腦灌注壓：非適度腦灌注壓：低血容量和低血壓低血容量和低血壓 非適度腦灌注量：非適度腦灌注量：低血容量和低血壓低血容量和低血壓;過度通氣致腦血管痙攣過度通氣致腦血管痙攣( (petc

33、o2) ) 非適度血液稀釋度非適度血液稀釋度( (hct和和hb監(jiān)測監(jiān)測) )過度通氣的利弊？過度通氣的利弊？ 目前認為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓目前認為：過度通氣可以適度降低顱內(nèi)壓(一般一般11.5h) 但不適度過度通氣：但不適度過度通氣：paco225mmhg時存在以下問題時存在以下問題 增加了冠狀血管收縮的敏感性增加了冠狀血管收縮的敏感性誘發(fā)心肌缺血！誘發(fā)心肌缺血！ 增加了腦血管收縮的強度增加了腦血管收縮的強度降低腦灌注壓和灌流量降低腦灌注壓和灌流量誘發(fā)腦梗死誘發(fā)腦梗死！手術種類、血管病變與腦梗死發(fā)生手術種類、血管病變與腦梗死發(fā)生手術種類手術種類腦梗死危險性腦梗死危險性(%)既往有既往

34、有tia行行caba手術手術7.8單或雙側頸動脈狹窄單或雙側頸動脈狹窄50%行行caba手術手術2.5-5.0頸動脈阻塞者頸動脈阻塞者行行caba手術手術6.9頸動脈狹窄的頸部手術頸動脈狹窄的頸部手術6.8有癥狀的椎有癥狀的椎- -基底動脈狹窄者行手術基底動脈狹窄者行手術5.9既往既往tia者實施手術腦梗死發(fā)生率高者實施手術腦梗死發(fā)生率高 有頸動脈狹窄或閉塞者手術腦梗死發(fā)生率高有頸動脈狹窄或閉塞者手術腦梗死發(fā)生率高有癥狀的椎有癥狀的椎- -基底動脈狹窄者行手術腦梗死發(fā)生率高基底動脈狹窄者行手術腦梗死發(fā)生率高有關術后腦卒中流行病學的啟示有關術后腦卒中流行病學的啟示 術后卒中術后卒中(腦梗死、腦血

35、栓腦梗死、腦血栓)的流行病學的流行病學 無癥狀間歇期，并非術后即刻無癥狀間歇期，并非術后即刻 兩個高峰期：兩個高峰期：術后第一天術后第一天:45% 術后第二天術后第二天:55% 高危因素高危因素高齡、腦卒中史、高齡、腦卒中史、tia和房顫和房顫手術種類手術種類:普外普外:0.08%0.7%;頸動脈內(nèi)膜切除術頸動脈內(nèi)膜切除術2%3%;頭頸手術頭頸手術:4.8%; 主動脈手術主動脈手術8.7%;心臟手術心臟手術1.4%9.7% 帕金森氏綜合征擇期手術病例帕金森氏綜合征擇期手術病例男性男性,62歲歲,因因“腰椎管狹窄、椎間盤突出腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術治療下肢痛和腳麻擬行手術治療

36、. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療牽引治療;近近2周腳發(fā)麻周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可飲食和睡眠可 既往史既往史:帕金森氏綜合征帕金森氏綜合征4年年(美多巴美多巴+安坦安坦;療效好療效好);高血壓高血壓12余年余年,藥物治療藥物治療 麻醉前會診麻醉前會診:神情神情;行動緩慢、無震顫行動緩慢、無震顫;ecg:頻發(fā)室早頻發(fā)室早.建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會診建議心內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)科會診 心內(nèi)科會診心內(nèi)科會診:因心律失常建議因心律失常建議術前停用左旋多巴術前停用左旋多巴. 麻醉和手術麻醉和手術: :常規(guī)全身麻醉下手術，術中生命體征穩(wěn)定，手術時間常規(guī)全身麻醉下手術，術中生命體征

37、穩(wěn)定，手術時間2h2h. .術畢異常術畢異常: : 術畢清醒術畢清醒, ,但反應差但反應差; ;拔管后輕度吞咽困難拔管后輕度吞咽困難, ,2min后出現(xiàn)喉痙攣后出現(xiàn)喉痙攣, ,即清除分泌物即清除分泌物+ + 加壓給氧加壓給氧+ +肌松藥肌松藥, ,30min后患者清醒后患者清醒無異常無異常送入送入icu 患者患者30min后出現(xiàn)缺氧和后出現(xiàn)缺氧和co2 蓄積蓄積拔管過早拔管過早面罩加壓給氧面罩加壓給氧隨后患者隨后患者 出現(xiàn)顯著出現(xiàn)顯著震顫震顫, ,肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失惡性高熱？惡性高熱？ 搶救搶救: :對癥性搶救措施對癥性搶救措施

38、, ,48h后穩(wěn)定后穩(wěn)定但患者家屬在搶救期間拒絕交錢但患者家屬在搶救期間拒絕交錢糾紛糾紛: 家屬家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉科和icu有何差錯？有何差錯？ 醫(yī)院醫(yī)院: :因心律失常停用因心律失常停用左旋多巴左旋多巴沒錯！沒錯！ 停用停用左旋多巴左旋多巴出現(xiàn)出現(xiàn)nms是并發(fā)癥！是并發(fā)癥！ 診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征診斷：神經(jīng)安定藥惡性綜合征(nms) 麻醉前使用麻醉前使用左旋多巴左旋多巴+ +安坦史安坦史(4 (4年年) ) 術前停用術前停用左旋多巴左旋多巴+ +安坦安坦( (術前兩天停藥術前兩天停藥) ) 術畢吞咽困難、術后通氣量不足術畢吞咽困難、術后通氣

39、量不足( (吞咽肌和呼吸肌吞咽肌和呼吸肌強直和運動障礙！強直和運動障礙！) ) 停藥停藥48h48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直高熱、心律失常高熱、心律失常+ +cpk升高升高1515倍等倍等 搶救治療有效！？搶救治療有效！？鑒定：鑒定：次要責任次要責任: :心內(nèi)科停用美多巴是導致心內(nèi)科停用美多巴是導致nms直接原因！直接原因！ 麻醉科未告知停用美多巴導致麻醉科未告知停用美多巴導致nms的風險！的風險！該類擇期手術的術前和麻醉思考該類擇期手術的術前和麻醉思考原則上原則上繼續(xù)繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥帕金森氏綜合征治療用藥( (不停用！不停用！) ) 保持穩(wěn)定的血藥濃

40、度保持穩(wěn)定的血藥濃度防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙( (震顫和強直！震顫和強直！) ) 防止防止nms的發(fā)生！的發(fā)生！建議術中和術后追加左旋多巴建議術中和術后追加左旋多巴 左旋多巴左旋多巴t1/2/的半衰期極短的半衰期極短( (一般一般2 23h)3h)可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直 術中和術畢每術中和術畢每34h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦神經(jīng)安定藥惡性綜合征神經(jīng)安定藥惡性綜合征(nms)一種藥物特異質反應一種藥物特異質反應 誘發(fā)藥物誘發(fā)藥物:抗精神病藥物抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶中樞多

41、巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶) 停用中樞多巴胺激動或補充藥停用中樞多巴胺激動或補充藥( (左旋多巴、安坦左旋多巴、安坦) )機制：機制：多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經(jīng)遞質多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經(jīng)遞質 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 椎體外系癥狀椎體外系癥狀(震顫和肌強直加重！震顫和肌強直加重！) 高熱、高熱、意識障礙意識障礙 心血管系統(tǒng)：高血壓或心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失常和心律失常 cpk顯著升高顯著升高19841984年報道年報道: :死亡率于為死亡率于為10%19891989年報道年報道: :同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭死亡率

42、更高！死亡率更高！ 暈厥暈厥男性男性,41歲歲,因左股骨干骨折擬行手術治療因左股骨干骨折擬行手術治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史:3d前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折.近近5年來勞累后偶感胸年來勞累后偶感胸悶、悶、 氣短，休息后好轉，未做檢查氣短，休息后好轉，未做檢查;進食差進食差,睡眠無異常睡眠無異常.既往史既往史:無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病無心血管疾病史和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病.麻醉前麻醉前訪視訪視: :神情神情,消瘦消瘦;bp100/70mmhg;p82次次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜心臟聽診心尖部收縮期雜 音音, ecg顯示左室高電壓、顯示左室高電壓、t波地平

43、波地平(請結合臨床！請結合臨床！),余無異常余無異常硬膜外麻醉硬膜外麻醉: :常規(guī)穿刺和麻醉平面常規(guī)穿刺和麻醉平面t8s5異常異常: :追加劑量追加劑量2%lido10ml5min后后,bp70/50mmhg,p110次次/min,病人訴心慌病人訴心慌加快輸加快輸 液液+eph10mg靜注靜注dapa2mg+cedi0.2mg胸悶、呼吸急促胸悶、呼吸急促 ecg示示室性心動室性心動 過速？過速？(150次次/min)bp60/40mmhg+意識消失意識消失緊急插管緊急插管心臟驟停心臟驟停搶救搶救:心肺腦復蘇心肺腦復蘇1.5h后放棄搶救后放棄搶救.嚴重糾紛嚴重糾紛: : 家屬家屬: :麻醉事故！

44、麻醉事故！(病人進手術室時好好的病人進手術室時好好的+手術未做手術未做) 醫(yī)院醫(yī)院: : 麻醉意外！麻醉意外！( (猝死！猝死！) ) （麻醉選擇和實施無差錯！）（麻醉選擇和實施無差錯?。?尸檢尸檢: :肥厚性心肌病！肥厚性心肌病！鑒定鑒定: :主要責任主要責任:麻醉前評估不足和準備不足麻醉前評估不足和準備不足:暈厥的原因是什么？暈厥的原因是什么？ 麻醉處理和搶救多處錯誤麻醉處理和搶救多處錯誤導致病人死亡！導致病人死亡！術前為何不實施心臟術前為何不實施心臟超聲心動圖及超聲心動圖及holter檢查檢查麻醉選擇和處理存在差錯麻醉選擇和處理存在差錯 麻醉選擇：麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉

45、原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉 緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！ 椎椎管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！管內(nèi)麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！麻醉處理：麻醉處理： 激動劑激動劑+ +強心藥強心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣！誘發(fā)和加重流出道痙攣！ 血容量的補充血容量的補充+ +心率和心律的控制存在不足！心率和心律的控制存在不足！心肌活動度、心肌病變心肌活動度、心肌病變(特別是梗死后室壁瘤特別是梗死后室壁瘤)心肌?。簲U張型心肌病、肥厚型心肌病心肌?。簲U張型心肌病、肥厚型心肌病 超聲心動圖的診斷價值：心肌病變超聲心動圖的診斷價值：心肌病變擴張型心肌病

46、：中年以上患者多見擴張型心肌?。褐心暌陨匣颊叨嘁姴±砩聿±砩? :射血分數(shù)射血分數(shù)、心肌擴張伴外周血管阻力、心肌擴張伴外周血管阻力、外周血管血栓形成、外周血管血栓形成圍術期最常見并發(fā)癥：急性心功能衰竭圍術期最常見并發(fā)癥：急性心功能衰竭圍術期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死圍術期致命性并發(fā)癥：心律失常和猝死 擴張型心肌病擴張型心肌病術前準備：術前準備：拮抗劑、擴管藥和糾正低鉀、低鎂拮抗劑、擴管藥和糾正低鉀、低鎂ef%30mm 家族親屬年輕猝死的家族史家族親屬年輕猝死的家族史 無法解釋的暈厥史無法解釋的暈厥史手術和麻醉關注手術和麻醉關注：避免左室流出道痙攣避免左室流出道痙攣 緊張、疼痛所致的心動過

47、速緊張、疼痛所致的心動過速 強心藥和強心藥和 激動劑激動劑( (洋地黃和多巴胺洋地黃和多巴胺) ) 失血和擴血管藥失血和擴血管藥( (硝酸甘油硝酸甘油) )所致低血壓所致低血壓 術前準備：猝死的防治術前準備：猝死的防治 預防性使用預防性使用拮抗劑拮抗劑(倍他洛克倍他洛克)+ +鈣拮抗劑鈣拮抗劑(異搏定、硫氮卓酮異搏定、硫氮卓酮) icd安置安置 圍術期圍術期重點：重點： 麻醉首選全身麻醉麻醉首選全身麻醉 避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全避免兒茶酚胺釋放：緊張和鎮(zhèn)痛不全 低血壓的防治：擴容治療低血壓的防治：擴容治療+ +選用選用受體激動劑受體激動劑 激動劑激動劑+強心藥強心藥誘發(fā)和加重流出道痙攣

48、！誘發(fā)和加重流出道痙攣！ 暈厥暈厥突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒, ,并在短時間內(nèi)自然恢復并在短時間內(nèi)自然恢復. .原因原因: : 心源性暈厥心源性暈厥:sss綜合征、心動過緩綜合征、心動過緩-過速綜合征過速綜合征; f4和肥厚性心肌病和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作缺氧發(fā)作; ; 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 腦源性暈厥腦源性暈厥:tia、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等、腦血管疾病、高血壓腦病、尿毒癥性中毒等 反射性暈厥反射性暈厥: :頸動脈竇性暈厥、體位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥頸動脈竇性暈厥、體

49、位性低血壓、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥 其它其它: :過度換氣綜合征過度換氣綜合征( (哭泣性暈厥哭泣性暈厥) )、低血糖，嚴重貧血等、低血糖，嚴重貧血等該類擇期手術的麻醉思考該類擇期手術的麻醉思考麻醉評估：分析暈厥的原因！麻醉評估：分析暈厥的原因！+ +提出防治措施！提出防治措施！麻醉對策麻醉對策: :明確暈厥原因明確暈厥原因( (排除致命性的原發(fā)疾病排除致命性的原發(fā)疾病) ) 相應麻醉前準備和處理！相應麻醉前準備和處理！ 麻醉前告知風險！麻醉前告知風險！ 采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)既往心梗擇期手術病例既往心梗

50、擇期手術病例女女性性,69歲歲,冠脈支架術后因膽囊炎反復發(fā)作冠脈支架術后因膽囊炎反復發(fā)作1周擬行手術治療周擬行手術治療.現(xiàn)病史現(xiàn)病史:2年來勞累后反復心前驅壓榨感年來勞累后反復心前驅壓榨感,藥物治療藥物治療;cta檢查右冠和左前檢查右冠和左前降支重度降支重度 狹窄狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于即于2周前入院行冠狀血管支架術周前入院行冠狀血管支架術,效果較好效果較好; 1周前膽囊炎發(fā)作周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉入普外擬行手術治療藥物治療同時轉入普外擬行手術治療.既往史既往史:高血壓病史高血壓病史10余年；膽結石膽囊炎病史余年；膽結石膽囊炎病史4年年. 麻醉會診麻醉會診: 肥

51、胖肥胖;bp140/96mmhg;ecgt波低平波低平;心臟彩超心臟彩超:左室活動幅度低左室活動幅度低+ef45% 麻醉風險大但可以耐受本次麻醉麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用停用拜阿司匹林和波立維！拜阿司匹林和波立維！心內(nèi)科會診心內(nèi)科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！ 麻醉前用藥為麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g 麻醉麻醉:2%prop2mg/kgbp70/40mmhg,p100次次/min,給予給予eph10mgmethoxa2mg bp升至升至170/110mmhg,p54次次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室早并出現(xiàn)頻發(fā)室早

52、lido70mg+prop100mg 室速室速bp逐漸下降逐漸下降,p進行性減慢進行性減慢緊急插管緊急插管+dapa心臟驟停心臟驟停 搶救搶救:心肺腦復蘇心肺腦復蘇心臟無法復跳！心臟無法復跳！家屬家屬: :心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉！心內(nèi)專家會診可以耐受麻醉！肯定是麻醉事故！肯定是麻醉事故！醫(yī)院醫(yī)院: :麻醉誘導期間心肌梗死復發(fā)！麻醉誘導期間心肌梗死復發(fā)！麻醉意外！麻醉意外！專家意見專家意見: :擬行手術治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！擬行手術治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！主要責任主要責任: :圍手術期心梗的風險估計和注備不足！圍手術期心梗的風險估計和注備不足！ 麻醉處理和搶救過程中用

53、藥原則性錯誤！麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！心梗史擇期手術的時機和思考心梗史擇期手術的時機和思考心梗患者非心臟手術麻醉時機心?；颊叻切呐K手術麻醉時機: : 擇期麻醉和手術時機原則上：擇期麻醉和手術時機原則上：4 4w后！后！ 現(xiàn)在不把心?，F(xiàn)在不把心梗36m作為麻醉手術禁忌窗作為麻醉手術禁忌窗 但心梗后需但心梗后需4w恢復心功能恢復心功能 心肌應激性在心肌應激性在14w內(nèi)最高內(nèi)最高(避免心律失常！避免心律失常！) 對對cta或冠脈造影的再認識或冠脈造影的再認識cta或冠脈造影提示冠心病極高?；蚬诿}造影提示冠心病極高危: :延期且充分準備延期且充分準備! ! 左主干左主干90%以上以上( (

54、全閉！全閉！) ) 右主干同時左冠前降支或回旋支右主干同時左冠前降支或回旋支70%以上以上( (多支病變！多支病變！) ) 心功能不全或循環(huán)功能不全心功能不全或循環(huán)功能不全(sbp90mmhg!) 缺血性心律失常缺血性心律失常( (未控制未控制) ) 冠脈狹窄冠脈狹窄70%：實施冠脈內(nèi)支架術實施冠脈內(nèi)支架術 冠狀動脈支架術冠狀動脈支架術藥物治療：藥物治療：拜阿司匹林拜阿司匹林50mg+波立維波立維75mg+ +冠脈支架術后冠脈支架術后擇期手術的時機和思考擇期手術的時機和思考手術和麻醉時機：支架手術后手術和麻醉時機：支架手術后1m內(nèi)原則上不實施擇期手術！內(nèi)原則上不實施擇期手術！ 支架術后心肌再灌

55、注損傷支架術后心肌再灌注損傷, ,且心功能恢復需且心功能恢復需34w! ! 24w內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等內(nèi)冠狀動脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等( (非安全期非安全期) ) ! ! 繼續(xù)使用繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維拜阿司匹林和波立維！麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！ 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！ 原則上降低氧耗原則上降低氧耗+ +增加氧供！增加氧供！圍術期圍術期重點關注重點關注: :防治急性冠脈綜合癥防治急性冠脈綜合癥 冠脈狹窄冠脈狹窄50%：不實施冠脈內(nèi)支架術不實施

56、冠脈內(nèi)支架術, ,藥物治療藥物治療 急性急性高危高危冠脈綜合征冠脈綜合征 以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛, ,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征為病理基礎的一組臨床綜合征高危高危冠脈綜合征高危人群冠脈綜合征高危人群: :既往心絞痛病史患者既往心絞痛病史患者 近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！視的新的疾病或綜合征！x綜合征綜合征: :有勞累型心絞痛癥狀有勞累型心絞痛癥狀 心電圖運動試驗陽性心電圖運動試驗陽性(st段缺血型下移段缺血型下移0.1mm) 冠狀動脈造影正常冠狀動脈造

57、影正常；多見于絕經(jīng)期婦女多見于絕經(jīng)期婦女 代謝綜合征代謝綜合征: 腹部肥胖或超重腹部肥胖或超重 致動脈粥樣硬化血脂異常致動脈粥樣硬化血脂異常(高高tg及及hdl-c低低) 高血壓高血壓 胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常 該類擇期手術的時機和合理準備該類擇期手術的時機和合理準備麻醉手術時機：原則上推遲手術！麻醉手術時機：原則上推遲手術！行行holter監(jiān)測、監(jiān)測、cta或冠狀動脈造影或冠狀動脈造影! !預防性內(nèi)科藥物：預防性內(nèi)科藥物： 受體阻斷劑受體阻斷劑+ +鈣拮抗劑：倍他洛克鈣拮抗劑：倍他洛克+ +硝苯地平硝苯地平 使用使用拜阿司匹林和波立維拜阿司匹林和波立維！ 極高危猝

58、死病例極高危猝死病例現(xiàn)病史現(xiàn)病史:一一42歲男性患者歲男性患者,因膽囊炎擬行手術因膽囊炎擬行手術.術前反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖術前反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖 維支氣管鏡檢查維支氣管鏡檢查. 既往史既往史:5年因勞累時心慌年因勞累時心慌ecg檢查示頻發(fā)室性早搏檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！年前心臟彩超示右心室肥厚！體檢體檢:體形正常體形正常,bp120/98mmhg,p88次次/min,r20次次/min,心臟聽診無異常心臟聽診無異常.肺濕啰音肺濕啰音麻醉麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈入呼吸功能室后開放靜脈,ecg顯示偶發(fā)室性早搏顯示偶發(fā)室性早搏;麻醉前靜推麻醉前靜推a

59、tr0.1mg； lid 表面麻醉表面麻醉+靜注靜注pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查患者意識消失后行纖支鏡檢查- 異常異常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者嗆咳當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者嗆咳,即追加即追加pro1mg/kg患者平靜患者平靜推進推進 至擬取活檢的部位至擬取活檢的部位,患者患者spo2逐漸下降至逐漸下降至90%出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏退鏡退鏡面面 罩給氧罩給氧+靜推靜推lid1mg/kg室速室速mgso40.5g室顫室顫- 轉歸轉歸:緊急心肺腦復蘇，搶救緊急心肺腦復蘇，搶救1.5h后放棄救治后放棄救治- 尸檢尸檢: :致心律失常性右室心肌??！致心律失常性右室心肌??！

60、 專家意見專家意見: :主要責任！主要責任！ 普外科檢查前未診斷出致命性疾病普外科檢查前未診斷出致命性疾病+ +未預防性用藥或安置自動除顫儀！未預防性用藥或安置自動除顫儀！ 麻醉科本次麻醉術前準備不足，未告知其風險！麻醉科本次麻醉術前準備不足，未告知其風險！醫(yī)院醫(yī)院: :心源性猝死！心源性猝死！家屬家屬: :尸檢！尸檢！青年青年高危高危心源性猝死心源性猝死: :ecg多異常！多異常！(易忽視的而本應重視的易忽視的而本應重視的ecgecg異常者異常者) 心肌病：心肌?。河绕涫翘匕l(fā)性心肌病尤其是特發(fā)性心肌病 重癥病毒性心肌炎：重癥病毒性心肌炎：病毒感染病毒感染+ +多發(fā)生心律失常！多發(fā)生心律失常！