冠心病患者出現焦慮抑郁障礙的識別

1、冠心病患者出現焦慮抑郁障礙的識別 【關鍵詞】冠心??；焦慮；抑郁；障礙；識別 由于社會壓力大，生活節(jié)奏加快，出現心理、精神問題的人越來越多，他們往往以心悸、胸悶等心臟癥狀就診，社區(qū)全科醫(yī)生常碰到這類患者，但又無從判斷他們到底是正常的心理情緒波動還是確實有心臟疾?。坎还苁菣M斷面調查，還是前瞻性隊列研究證實：焦慮抑郁是冠心病發(fā)生的危險因素并相互關聯。焦慮、抑郁與冠心病的關系越來越得到重視，需要臨床醫(yī)生短時間內識別出，只有這樣才能既不延誤患者的病情，又能提高冠心病的診斷準確率，并進行心理干預，提高患者的生存質量及遠期預后。下面從一位患者的病情，看看他是冠心??？焦慮狀態(tài)？還是兩病共存？ 病例回放初步了解

2、患者情況 患者，男，52歲，某大型企業(yè)領導，10年來一直每天6點到單位，晚上10點才回家，工作特別認真，性格內向，長期處于工作緊張狀態(tài)，經常失眠。高血壓病史4年，服藥后病情穩(wěn)定。近1年在勞累時出現胸悶、氣短，心悸，休息35分鐘后癥狀緩解，無明顯胸痛及放射痛，到當地醫(yī)院行心電圖無異常，運動平板試驗陰性。工作緊張、勞累時出現上述癥狀，多次就診于各大醫(yī)院。自覺體力逐漸下降，失眠多夢。 10天前患者晚上睡覺后突然驚醒，自覺眼睛看不見，頭脹，血往頭上涌的感覺，伴胸悶、氣短，有瀕死感，立即撥打120就診于附近醫(yī)院。當時測血壓為150/100 mm hg，心電圖及心肌酶無異常。回家后上述癥狀反復發(fā)生，當天又

3、就診于急診并觀察1周，上述癥狀發(fā)作時多次心電圖及心肌酶無異常，超聲心動圖無異常。回家后口服絡活喜2.5 mg，1次/d。5天前當聽說中航集團總經理羅51歲，突發(fā)急性心肌梗死猝死在工作崗位，認為自己有類似經歷，上述癥狀加重，感覺隨時可能猝死，惶惶不可終日。不敢睡覺，血壓波動大，不能進行正常的工作，到我院就診收入院。無吸煙及飲酒史。入院后血壓：126/80 mm hg，心電圖提示胸前v2v3導聯st-t輕度改變，超聲心電圖、x光檢查、心肌酶、血脂、血糖等檢查無異常。 從患者的病史及治療經過不難看出幾個問題：（1）長期工作緊張、失眠、性格內向；（2）反復出現胸悶、近5日因擔心猝死不能入睡；（3）目前

4、不能工作，感覺自己是一個廢人，有點絕望。 總結分析心理測試后的綜合治療 問題清楚后，首先要排除患者擔心的猝死原因，行冠脈ct，結果提示左前降支起始段管壁硬斑塊形成、管腔狹窄約50%。但患者仍然每天晚上有恐懼感，將鬧鐘定在3點，醒后測血壓，讓醫(yī)生做心電圖。 針對這種情況，我們告訴患者，冠心病診斷可確定，但目前沒有猝死的風險，也不需要放支架。經過心理疏導，癥狀未見緩解，于是對患者進行phq2量表測試，得分為6分；于是繼續(xù)用phq-9量表測試，結果評分為21分；gad-7評分為19分；考慮患者同時存在抑郁焦慮，心理疏導效果欠佳，遂給予羅拉1片，2次/d，左洛復1片，1次/d，思諾思半片，1次/晚，治

5、療1周后癥狀有所緩解，但仍有發(fā)作。左洛復加量1片，2次/d，焦慮抑郁癥狀逐漸消失，2周時可參加述職，血壓平穩(wěn)出院。 追根溯源探究心臟與心理的關系 該患者是典型的冠心病合并抑郁焦慮。在抑郁焦慮和心血管疾病間是否存在相互聯系？大量研究證實，可能存在共通的病理生理學機制，即有相同的神經生化、內分泌和神經解剖學改變。當患者處于抑郁或焦慮狀態(tài)時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質即hpa軸興奮性增加，交感神經和腎上腺過度興奮，心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質分泌增加，這些改變均可進一步導致心肌電活動的不穩(wěn)定和心肌缺血程度的加重。 該患者長期處于抑郁狀態(tài)，加重了冠狀動脈缺血的癥狀，進一步導致焦慮情緒的發(fā)生而

6、形成惡性循環(huán)。而冠心病患者常伴發(fā)心理應激、焦慮、抑郁，進一步增強體內交感神經興奮性，促進兒茶酚胺及血栓素等縮血管物質的釋放，使心率加快、血壓升高，并發(fā)癥的風險增加。 除了神經內分泌因素引起體內交感神經活動增強，兒茶酚胺過度分泌、脂質代謝紊亂、促凝血物質和有強烈縮血管作用的血管緊張素的釋放、心率加快、血壓升高等情況外；動物和臨床試驗都證實，心理應激可使體內炎癥因子如血清白細胞介素-6（il-6）及c反應蛋白（crp）分泌增加，從而使動脈粥樣硬化斑塊從穩(wěn)定變成不穩(wěn)定；另外，心理應激促發(fā)冠狀動脈痙攣時，由于血栓素a2釋放增加和心電不穩(wěn)定性的增加，可引起致命性室性心律失常和猝死。心理障礙與急性冠狀動脈

7、綜合征相互影響。 系統掌握量表的基礎應用與篩查 由于焦慮抑郁與冠心病關系密切，除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，很多心臟病患者，特別是冠心病pci術后或冠狀動脈搭橋術后的患者，心理疾患的相關癥狀并不典型，這部分共病患者治療效果較差，心血管事件的發(fā)生率明顯增高。同時，此類患者更容易發(fā)生不良醫(yī)學行為，如依從性差，因此，臨床上單純治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生及時準確識別，進行心理干預。特別是合并抑郁癥的患者，要通過一些量表來幫助我們識別。評估心理狀態(tài)的主要方法：精神癥狀量表是簡單而有效的篩查工具，其中常用的量表包括以下幾種，但確診還需要具備相應的診斷標準。 1 心臟病患者心理狀態(tài)問卷（hpp

8、q） 由荷蘭鹿特丹大學心胸中心與醫(yī)學心理部共同設計編制而成。 2 漢密爾頓焦慮量表（hama）和漢密爾頓抑郁量表（hamd-17）。 3 焦慮自評量表（sas）和抑郁自評量表（sds） 由zung于1971年編制而成，共20項。 4 社會支持評定量表（ssrs） 分為3個維度，即客觀支持情況、主觀支持情況和個體對支持的利用情況，得分越高表明社會支持情況越好。5 90項癥狀自評量表（scl-90），包括90個項目。 以上量表雖然有一定的實用性，但是較為復雜，不適用于基層醫(yī)生。 2008年美國心臟病學會就冠心病合并抑郁問題發(fā)布臨床處理建議，指出對于冠心病患者應該常規(guī)進行抑郁篩查，可從采用簡便可行的phq-2開始。 本文患者通過心理疏導與藥物干預治療后，再次評估，phq2僅為2分，phq9為6分，gad-7評分為5分，于是調整藥物劑量，羅拉減為1片，1次/晚，停用思諾思?；颊叱鲈汉笾饾u減少左洛復的劑量。 通過該患者的診療，筆者深刻體會到：當不能確定患者高血壓、心理障礙是否同時存在時，通過這兩個量表進行初步篩查，為基層醫(yī)生快速準確診斷提供便捷的方法。 對于已經篩查出來的抑郁患者是否需要治療還不確定，但抗抑郁治療和心理治療是安全有效的，能夠提高患