耳鳴的發(fā)病機制與客觀診斷

1、115第13卷 第3期 2011 年 3 月遼寧中醫(yī)藥大學學報JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 13 No. 3 Mar .,2011耳鳴是臨床上常見的一種癥狀,它是聽覺系統(tǒng)功能出現(xiàn)障礙或失調(diào)的一種表現(xiàn)。隨著人們飲食習慣的變化,心腦血管疾病的增加、人口老齡化以及工業(yè)、環(huán)境噪音的增加,耳鳴的發(fā)病率逐年升高,嚴重影響人們的生存質(zhì)量。據(jù)美國流行病學調(diào)查,約有5000萬美國人受到耳鳴的困擾,約有1200萬人因嚴重耳鳴而就醫(yī)1。而根據(jù)流行病學調(diào)查來保守估計我國耳鳴發(fā)病率,我國大概有1. 3億人患耳鳴,6500耳鳴的發(fā)病機制與客觀診斷魏蔚1,陳小寧2(1.

2、南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029摘 要:耳鳴是耳鼻喉科臨床上的難治疾病之一,關(guān)于耳鳴的發(fā)病機制及其客觀檢查的研究一直是臨床的難題,文章通過對20年來國內(nèi)外有關(guān)研究報道的總結(jié),探討耳鳴機制研究的方向及其客觀檢查的意義。關(guān)鍵詞:耳鳴;發(fā)病機制;客觀檢查中圖分類號:R764.45 文獻標識碼:A 文章編號:1673-842X (2011 03- 0115- 03收稿日期:2010-09-24作者簡介:魏蔚(1983-,女,碩士研究生,研究方向:中醫(yī)耳鼻喉科學。通訊作者:陳小寧(1956-,男,教授、主任醫(yī)師,博士,研究方向:耳鼻喉科疾病。Mecha

3、nism and Objective Diagnosis of TinnitusWEI Wei 1,CHEN Xiao-ning 2(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu,China;2.JiangsuTraditional Chinese Medical Hospital,Nanjing 210029,Jiangsu,ChinaAbstract:Tinnitus is one of an E.N.T clinics difficult diseases. It has been a clinical p

4、roblem to the study about the mechanism and the objective. This paper will research the direction and the objective of tinnitus meaning through the relevant report of summarizing Tinnitus mechanism in the past 20 years.Key words:tinnitus;mechanism;objective diagnosis fractures J .J Bone Joint Surg B

5、r,2006,88B ( 10 :1272-1278. 2 Court-Brown CM,Caesar B. Epidemiology of adult fractures:a review J .Injury,2006,37 ( 8 :691 -697. 3 Braman JP,Flatow E I. How to transition to percutaneous pinning for proximal humerus fracture J .Tech Shoulder Elbow Surg,2005,6 ( 3 :171. 4 Kralinger F,Irenberger A,Iec

6、hner C,et a1. Comparison of open versus percutaneous treatment for humeral head fracture J .Unfa-llchirurg,2006,109 ( 5 :406. 5 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷 M .4版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:763-767. 6 曲志國,崔玉玲,崔正宏. 肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板及交叉針治療老年肱骨近端骨折的療效比較 J .中國修復重建外科雜志,2008,22 ( 2 :248-250. 7 Kubiake N,Fuikerson E,Straess E,et a1.The

7、evolution of locked plates J .J Bone Joint Surg Am,2006,88 ( 4 :189. 8 Waish S,Reindl R,Harvere,et a1. Biomechanical comparison of a unique locking plate versus a standard plate for internal fixation of proximal humerus fractures in a cadaveric model J .Clin Biomech,2006,21 ( 10 :1027. 9 Siffei P C,

8、Peindl R D,Coley E R,et al. Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri J .J Orthop Trauma,2006,20 ( 8 :547. 10 Edwards S L,Wilson N A,Zhang L Q,et a1. Two-part surgical neck fractures of the prox

9、imal part of the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation techniques J . J Bone Joint Surg Am,2006,88 ( 10 :2258. 11 胡阿威,夏春明,何正華,等. 鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折46例療效分析 J .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24 ( 2 :135-136. 12 劉慶軍,陳衛(wèi),林斌,等. MIPPO 技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療肱骨近段粉碎性骨折 J .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24 ( 9 :841-843. 13 Yves P Acklin,Rap

10、hael Jenni,Martin Walliser,et al. MinimalInvasive PHILOS-Plate Osteosynthesis in Proximal Humeral Fractures J .Eur J Trauma Emerg Surg,2009,35 ( 1 :35-39. 14 Phipatanakul W P,Norris T R. Indications for prostheticreplacement in proximal humeral fractures J .Instr Course Lect,2005,5 ( 4 :357. 15 王德利,

11、阮狄克,殷琦,等.復雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療策略及療效分析 J .中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24 ( 11 :985-987. 16 Gierer P,Simon C,Gradl G,et a1. Complex proximal humerusfractures-management with a humeral head prosthesis? Clinical and radiological results of a prospective study J .Orthopade,2006,35 ( 8 :834. 17 Mehlhorn A T,Schmal H,Sudkamk

12、N P. Clinical evaluation ofa new custom offset shoulder prosthesis for treatment of complex fractures of the proximal humerus J .Acta Orthop Belg,2006,72 ( 4 :387. 18 Gronhagen C M,Abbaszadegan H,Revay S A,et al. Medium-term results after primary hemiarthroplasty for comminute proximal humerus fract

13、ures:a study of 46 patients followed up for an average of 4.4 years J .J Shoulder Elbow Surg,2007,16 ( 6 :766. 19 袁加斌,王躍,龐建,等. 人工肱骨頭置換治療肱骨近端四部分骨折 J .實用骨科雜志,2009,15 ( 2 :117-118. 20 Solberg BD,Moon CN,Franco DP,et al. Surgical treatment ofthree and four-part proximal humeral fractures J . J Bone Join

14、tSurg(Am,2009,91 ( 7 :1689-1697.遼寧中醫(yī)藥大學學報13卷萬耳鳴患者經(jīng)常尋醫(yī)問藥;2600萬耳鳴患者受耳鳴的嚴重困擾,生活質(zhì)量嚴重下降;650萬患者因耳鳴而不能進行正常的生活工作和學習;510萬因耳鳴而猶如殘疾;3900萬老年人患有耳鳴2。1 耳鳴的定義耳鳴是在無外界施加聲刺激或電刺激時,人的耳內(nèi)或顱內(nèi)所產(chǎn)生的一種超過一定時程的聲音感覺。美國聽力學會對耳鳴的定義3是“指非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知。”在臨床及科研中,耳鳴不僅僅是一個臨床癥狀,更是一種獨立的疾病:當檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)了可以導致耳鳴的疾病,且該疾病可以解釋耳鳴的現(xiàn)象時,應將耳鳴視為該疾病的一個癥狀,從而針對原

15、發(fā)疾病進行治療;如果對耳鳴的患者進行全面檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常,或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的異常經(jīng)過分析不能解釋患者的耳鳴,就應當將耳鳴視為一種獨立的疾病。4目前認為聽覺傳導途徑中的神經(jīng)纖維異常電活動是產(chǎn)生耳鳴的基礎(chǔ),邊緣系統(tǒng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)參與了耳鳴的形成過程5。2 耳鳴的發(fā)病機制中醫(yī)認為,五臟六腑、十二經(jīng)脈均與耳相關(guān)。腎開竅于耳,耳為腎之竅;心寄竅于耳,耳為心之客竅;足少陽膽經(jīng)之脈循耳后,其支者從耳后入耳中,出走耳前,肝膽互為表里,膽經(jīng)循耳,肝之絡(luò)脈亦絡(luò)于耳;手足三陰經(jīng)通過經(jīng)別合于陽經(jīng)而與耳相通,手太陰肺經(jīng)別出的絡(luò)脈亦循行于耳,足太陰脾之絡(luò)脈入耳中?？梢姸c五臟六腑以及十二經(jīng)脈均有密切聯(lián)系6。中醫(yī)學歷代古

16、籍中,均有對耳鳴的描述,并從臟腑及經(jīng)絡(luò)等方面對其機制進行了探討。素問云:“木郁之發(fā)甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)。”說明耳鳴與肝相關(guān),肝主疏泄,郁之則當發(fā),如肝郁不能瀉,氣機不利,郁久化火,郁火循經(jīng)上擾清竅,則發(fā)為耳鳴。靈樞口問篇指出“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者故耳鳴?！逼⑽柑撊?氣血生化乏源,不能濡養(yǎng)耳竅,或氣虛下陷,清陽不升,則均可病發(fā)耳鳴。靈樞海論篇又云:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度。髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”此說明耳鳴的發(fā)生與腎亦相關(guān),腎主骨生髓,開竅于耳,若稟賦不足,腎精素虧,或勞傷縱欲折損腎精,則生髓不足,髓?？仗?耳失充潤,病發(fā)耳鳴。而諸病源候論卷二十九則指出“勞動

17、經(jīng)血,而血氣不足,宗脈則虛,風邪乘虛,隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴?！闭f明在體質(zhì)虛弱的情況下,風邪乘虛而入,隨經(jīng)絡(luò)痞塞耳竅,致肺氣失宣降,也是導致耳鳴的常見原因。證治準繩中有“痰火上升,郁于耳中而為鳴”的說法,飲食不節(jié),過食肥甘厚膩,或思慮過度,皆可傷及脾胃,致水濕不運,聚而生痰,久則痰郁化火,痰火循經(jīng)上擾,郁于耳中,塞閉清竅,導致耳鳴。而現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)先賢的基礎(chǔ)上,對耳鳴的發(fā)病機制進行了闡發(fā)。如程康明6認為耳鳴為風邪挾痰上擾,肝膽火郁,風旋于上水不涵木,虛風內(nèi)擾所致。李巧英7則從心論治,認為耳鳴是心火亢盛、心血癖阻、心血虧耗、心陽不足造成的。而劉讓等8根據(jù)中醫(yī)腎屬耳、腎主耳的理論,將所有耳鳴

18、責之于腎虛。譚凌翔9認為耳鳴均為血脈癖阻、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。而周芳城10認為應將耳鳴分虛實,實證多由肝火上逆或痰火所致,虛證多屬腎陰虧損或中氣下陷所致。在耳鳴的發(fā)病過程中,情志的影響顯得尤為突出。中醫(yī)認為,喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等“七情”可以影響臟腑氣機的運行,從而對疾病產(chǎn)生影響。而在某些疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中,情緒幾乎占據(jù)了指導因素,如“梅核氣”。歷代醫(yī)家均認為,耳鳴的發(fā)生,首責于肝,肝主情志,主疏泄,喜調(diào)達而惡抑郁,若情志不舒,則最易致肝失疏泄,氣機紊亂,郁而化火,郁火循經(jīng)上擾清竅,發(fā)為耳鳴?，F(xiàn)代醫(yī)學中關(guān)于耳鳴的發(fā)病機制并不十分清楚,主要有以下幾種學說:(1某些致病原因通過改變膜的鈣通道通

19、透性,影響鈣激活的鉀電流,使神經(jīng)纖維及各級中樞神經(jīng)元自發(fā)放電節(jié)律異常,低自發(fā)放電率的神經(jīng)單位自發(fā)放電率增加,高自發(fā)放電率的神經(jīng)單位自發(fā)放電率減低或完全被抑制,有的改變一種規(guī)則模式。有學者提出鈣內(nèi)環(huán)境紊亂致耳鳴的假說11。Martin12在動物模型中記錄到聽神經(jīng)自發(fā)放電活動。Soussi 等13研究發(fā)現(xiàn)一些外源性的電活動對耳鳴的神經(jīng)電活動具有一定的影響。Jastreboff 等14和Moller 等15-16都認為丘外聽覺系統(tǒng)對耳鳴的神經(jīng)電活動具有影響,且參與了耳鳴的發(fā)生。(2由于脈沖噪聲、外淋巴的異?；顒印⒛っ月贩e水、毛細胞直流電增加、耳蝸內(nèi)血流異常等因素引起耳蝸的機械功能障礙,使毛細胞或神經(jīng)

20、纖維結(jié)構(gòu)之間的電絕緣被破壞,致神經(jīng)結(jié)構(gòu)間串線出現(xiàn)神經(jīng)自發(fā)性活動相鎖,類似于聲誘發(fā)的神經(jīng)活動,聽中樞對聲音的錯誤識別而出現(xiàn)耳鳴。(3外毛細胞和基底膜在耳蝸微調(diào)所需的擺動能上起著重要作用。在平靜狀態(tài)下,基底膜擺動的部位隨刺激聲頻率而異。此種機制有助于克服在極低強度時,察覺短暫聲音引起的基底膜慣性活動。(4人對聲音的感受部位有潛意識部和意識部,位于聽覺通路和一些非聽覺系統(tǒng),尤其是邊緣系統(tǒng)的不同平面是耳鳴發(fā)生的基本部位,同時也決定著對耳鳴的厭煩程度。當聲音在傳導通路的中樞段,即潛意識部時,神經(jīng)正常活動的微弱信號被感知所產(chǎn)生的一種響度重振,即耳鳴。Muhlnickel等17認為聽力損失后聽系各平面的音頻

21、定位排列改變,發(fā)生功能重組(funtional reorganization,聽皮層發(fā)生可塑性變化或皮層重塑(corticalplasticity,與聽力損失頻率相關(guān)的聽皮層代表區(qū)逐步減小,而鄰近未受損區(qū)逐步增大。但皮層重塑后期皮層感覺運動區(qū)和皮層下結(jié)構(gòu)與未受損的聽皮層(尤其是邊緣系統(tǒng)功能仍保持廣泛聯(lián)系。因此,重塑前、后的皮層功能發(fā)生嚴重沖突,這種沖突被錯誤的感知,即產(chǎn)生耳鳴。Jastreboff 等18以神經(jīng)生理學和心理學原理為基礎(chǔ),提出了耳鳴的神經(jīng)生理學模式。聽覺通路和一些非聽覺系統(tǒng)(尤其是邊緣系統(tǒng)的不同平面是耳鳴發(fā)生的基本部位,聽覺系統(tǒng)內(nèi)的異常神經(jīng)元活動首先在聽覺系統(tǒng)內(nèi)的低層水平上被察覺

22、,此信號進一步被皮質(zhì)中樞加強,傳入聽皮質(zhì)作為一種“聲音”即耳鳴被感受,然后再由中樞進行評價,產(chǎn)生相應的耳鳴響度和厭煩度。11613卷遼寧中醫(yī)藥大學學報3 耳鳴的診斷在臨床上,若依據(jù)患者的主訴及病史,耳鳴的診斷則比較容易,但要找出病因及相關(guān)的客觀檢查依據(jù)則十分困難。通過對耳鳴患者進行詳細的調(diào)查評估與必要的輔助檢查,排除體聲和全身性疾病引起的耳鳴。顳骨和/或顱腦的影像學檢查可以排除血管畸形、聽神經(jīng)瘤、耳硬化癥等器質(zhì)性病變19。對于耳部客觀檢查與耳鳴診斷的相關(guān)性,諸多醫(yī)家及研究者亦做過大量工作。石偉等20認為59%的耳鳴患者的聽性腦干反應異常,并且其中內(nèi)耳型占64%,表現(xiàn)為波或波及其后各波波形異常,

23、波或波及其后各波PL 延長;腦干型25%,表現(xiàn)為波正常,、波波形異?；颉L,4/、4/、4/IPL 延長,/波幅 1;混合型11%,表現(xiàn)為一側(cè)為內(nèi)耳型,另側(cè)為腦干型,或波PL延長,但波形分化良好,而或(和波消失。Lemaire21對355例單側(cè)和雙側(cè)耳鳴病人及129例正常人進行ABR測試,發(fā)現(xiàn)耳鳴者和正常人之間ABR 波幅和潛伏期有顯著差異,耳鳴組波、波幅下降和、波及波間潛伏期延長,與聽力損失程度無關(guān)。吳立新等22對純音聽力正常的耳鳴患者,行誘發(fā)性耳聲發(fā)射檢查:瞬態(tài)耳聲發(fā)射(TEOAE和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE檢查,提示部分聽力正常耳鳴患者早期已有耳蝸損害,并認為DPOAE是評價耳鳴患者

24、一個有意義的聽力測試方法。Melcher 等23通過fMRI觀察耳鳴病人的腦皮層或皮層下的功能活動,發(fā)現(xiàn)耳鳴病人的皮層活動異常,表明耳鳴可能與聽皮層的異常神經(jīng)活動有關(guān)。Cacace24-25用fMRI 進行耳鳴發(fā)源部位的研究表明,額葉和腦干上部的神經(jīng)活動與耳鳴的形成有關(guān)。Arnold 等26首次將PET應用于耳鳴的研究,發(fā)現(xiàn)初級聽皮層的代謝活動與病人的主觀耳鳴程度存在較大的一致性,而且大部分耳鳴患者的左側(cè)顯著高于右側(cè),認為耳鳴與左側(cè)優(yōu)勢初級聽皮層的代謝活動增加有關(guān)。而Mirz 等27采用H215O作為示蹤劑卻發(fā)現(xiàn),與耳鳴相關(guān)的腦區(qū)位于右半球的右額中回和右顳中回。Lockwood等28也用15O

25、 標記的水(H215O作為示蹤劑研究,認為除聽皮層外,與耳鳴相關(guān)的腦區(qū)還有海馬,這一聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)有異常聯(lián)系的病理解剖學現(xiàn)象有助于解釋耳鳴為何會導致情緒變化和厭煩。Shulman 等29用SPECT 研究了耳鳴者局部腦血流量后發(fā)現(xiàn),顳葉、額葉、頂葉、海馬、杏仁核雙側(cè)明顯不對稱,認為這些腦區(qū)與耳鳴相關(guān)。并認為SPECT是一種可用于判別中樞性耳鳴的顯像技術(shù),甚至在患者沒有明確的臨床病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和CT及MRI無陽性結(jié)果時也有一定的意義。綜上可見,關(guān)于耳鳴的發(fā)病機制,祖國醫(yī)學根據(jù)其癥狀特點多從肝、心及腎論治。而現(xiàn)代醫(yī)學對于耳鳴的機制雖有多種學說,但尚無定論。研究的方向主要是內(nèi)耳以及神

26、經(jīng)的病變。在耳鳴的診斷方面,現(xiàn)代醫(yī)學亦尚無金標準,在排除了全身性疾病及器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上,聽性腦干反應及耳聲發(fā)射檢查以及一些影像學檢查對耳鳴的診斷均有一定的意義。參考文獻 1 王洪田.耳鳴診治新進展 M .北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 8. 2 王洪田. 耳鳴的診斷治療新進展 J .實用醫(yī)學雜志,2005 ( 2 :114. 3 Jiang D. 耳鳴及其美國的診治指導方案 J .中國聽力語言康復科學雜志,2005 ( 1 :58. 4 劉蓬,李明,王洪田,等.原發(fā)性耳鳴芻議(摘要 J .遼寧中醫(yī)雜志,2007 ( 5 :502. 5 Richard T. Tinnitus t reatm

27、ent:clinical protocols M .Boston: Thieme Medical Pub,2006:1-25. 6 程康明. 耳鳴治風 J .江蘇中醫(yī),1997 ( 22 :10. 7 李巧英. 耳鳴耳聾從心論治四法 J .陜西中醫(yī)函授,1995 ( 5 :1. 8 劉讓,孫曉紅,陳太平,等.“益腎開竅”法治療神經(jīng)性耳聾耳鳴臨床分析 J .中國中西醫(yī)結(jié)合鼻咽喉科雜志,1997 ( 5 : 192. 9 譚凌翔. 益氣活血法治療神經(jīng)性耳鳴238 例 J .現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2001,10 ( 2 :272. 10 周芳城. 加味通氣湯治療耳鳴 J .山東中醫(yī)雜志,1994 (

28、13 :560. 11 Brenan J . Calcium homeostasis and tinnitus J .Tinnitus Today, 1997,22:10. 12 Martin R. Tinnitus:epidemiology,etiology and classification M /Reich G,Venon J . Eds. Preceedings of the fifthinternational tinnitus senimar. Protland,OR:American TinnitusAssociation,1995:25-30. 13 Soussi T,Ott

29、o SR. Effects of eletrical brainstem stimulation on tinnitus J .Acta Otolaryngol(Stockh,1994,114 ( 1 :135. 14 Jastreboff PJ,Brennen JF,Sasaki CT. An animal model for tinnitus J .Laryngoscope,1988,98:280. 15 Moller AR,Moller MB,Jannetta PJ,et al . Compound action potentials recorded from the exposed

30、eighth nerve in patientswith intratabletinnitus J .Laryngoscope,1992,102:187. 16 Moller AR,Moller MB,Yokota M. Some forms of tinnitus may involved the extralemniscal auditory pathway J .Laryngoscope,1992,102:1165. 17 Muhlnickel W,Elbert T,Taub E,et al . Reorganization of au2ditory cortex in tinnitus

31、 J .Proc Natl Acad Sci USA,1998,95:10340. 18 Jastreboff P J,Gray W C,Gold S L. Neurophysiological approach to tinnitus patients J .Am J Otol,1996,17 ( 2 :236-240. 19 Weissman J L,Hirsch B E. Imaging of tinnitus:a review J .Radiology,2000,216 ( 2 :342-349. 20 石偉,汪惠書.腦干聽覺誘發(fā)電位對主觀性耳鳴的診斷價值 J .臨床神經(jīng)電生理學雜志,2004,13 ( 1 :43 21 LemaireMC. An animal model for tinnitus J . Audiology,1995, 34:287-300. 22 吳立新,尚小領(lǐng),范淑敏,等.聽力正常耳鳴患者治療前后誘發(fā)性耳聲發(fā)射的臨床研究 J .河北北方學院學報,2006,23( 3 :30-31. 23 Melcher JR,Sigalovsky IS,Guinan JJ Jr,et al. Lateralized tinnitus studied wi