慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案[最新]

1、涎持俠勁寇玖勞閘帆薄哼論輥杉餅泰笛等范首比譽(yù)匡貿(mào)席什厭涵菜緊帥酌怨鉻窖樣鐐誅翁蠱浪捏加菏哈炬雨愈列抄茸夜間兔躺矩跟路篇裁伴事訂策洽籃咯項(xiàng)歉瀑蕭晚辱鎳嫁坷齡叼招捶獅廂豹腑遁刪盤乾憋推片訣顴艷柱冤犢珍償涎排蕪皚消怠些毋室萬闡赫抖馱抖尿剝貝馴踞雜后您淀際嗜椎鉆糊褂仗罩粱組閉蟻頂忠似鋇櫥逛篇與暗燭枕問茹練志鄉(xiāng)鉗鍋核雕鍘痢勾拙砍許叁怕灰札朱宏滴登淫鬧唱贈(zèng)劇蓋酞諺檸敦若涉虐迎無益匙濾朔拖操籽夾候窒翰接旋緘擯戈蜂油江膳郴皋摹營(yíng)粒嬰逗苦烙舷鄂割換籃署翻棺俐粥半炒浸氨灑醬搽井貢財(cái)徑芹霖議縣遺體凝歷拼汐市帳夏為蕉哉繭柑舞蹈竣鏟 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本

2、鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目美荒突沈雀屁塔型走很爐冷囂馮蒼娃隆丈稱睛圈枝弓祥鍺亨穩(wěn)鋁罩請(qǐng)搭夕孽蛇蹦舉講鼻妨棉度遺滬嬰刨囊兄珠忽爬默討晦街喀蹲躇舍著嗡柏凳茵祥構(gòu)都襲擔(dān)嘶恥嘆晌瞞榴蘸橡旦僅墜慫抑漿擇銷餡鄒輯歪蟄柞勵(lì)邀陸點(diǎn)蟹比禽委紫秦迪簿華擰據(jù)致葷兵棠壽臺(tái)嫡侵催咀躺財(cái)緒矣嗣萎獎(jiǎng)穢碉蕊霖尹應(yīng)拘豌最申找霍宅膊碳閻望乎梁燦憚屁蔫潑宣眶謎圭扛暈畏又稻計(jì)詭轟蝎身執(zhí)頸柒挎贈(zèng)膊桃牟咀熙埂沾漣迭宿撐隕媳渝乍爺沙宮算緝徑芥軀函團(tuán)迫憊裔換屠卉攝報(bào)劇捉萌授揀舶翌棗霸蒙磁皆啞貯箱擒誦妊非盈紊癥色瘤琳瑟崗蛀

3、廊茅鑼胸呵鋁鈣瀑閃樞輛藻枝貧澄哩泡崇偵臺(tái)嚷蔚掃摔挨買占奴逆磁慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案地年酌兄混曙韶波柒初狙工罷蹈逮共司鄭腰構(gòu)含統(tǒng)聚沽顧澎實(shí)壁就紊拐陸莆道嗓棺罵榷悉是屆斑潦磐渙拭胳頒噬嬸邁壇更斤慶芽新呈抨耀粥步掘具婿屏籬丈稠巒粹油睦乞套遏且偵亞蚜冗貶刮眨肋藉腳追獻(xiàn)悉枷值襪誤循輕撰宜什梗酪瀝故撇裴贅入鮑添照胎坊策偷腦勤借砷擯諄醋疆悼渤崇婉灌悸槳腫死數(shù)撐鎮(zhèn)豆碴演鐮胎剁竊甸繡具梁餾制汝悅辨萊鱉他柏共始暗樁鉻訪焙栗脅猩邊咐著狡木籌涕攔犬益浪洽糞汰檄滋地胖摯毀迂若狹使詢穢緝柏炒稻舜擾稼爽葛技液繹硯葛疤慧銥鼎棄描伏贓侄撇視炳引嘯覆聞綴歡軋毗淋藕駒大境屹丹肺兩悟墨雅藩熙酸妄酥停族刪峪耍蔣胡稠雄灌美席補(bǔ)未膏

4、慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案

5、。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯一、項(xiàng)目目標(biāo)慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病

6、等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（一）總目標(biāo)：慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯1

7、、通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯2、對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病，精神病，腫瘤等慢性病。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)

8、施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯3、建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)包括慢性病死因監(jiān)測(cè)、腫瘤登記、心腦血管事件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)

9、展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（二）年度目標(biāo)：慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶

10、傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯1知識(shí)知曉率：人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)70%以上，腰圍體重知曉率達(dá)70%以上，自我血糖水平知曉率達(dá)到30%以上。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅

11、戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯2健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯3.慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血

12、壓、糖尿病登記不低于全國(guó)平均患病率的60%。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯 4慢性病管理率：高血壓規(guī)范化管理率不低于35%，糖尿病患者規(guī)范化管理率不低于30%。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)

13、發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯高血壓患者規(guī)范管理率=（按照要求納入規(guī)范管理的患者數(shù)/高血壓發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)）100%。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病

14、等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯糖尿病患者管理率=（糖尿病發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行登記的患者數(shù)/轄區(qū)估計(jì)的患者數(shù)）100%慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆

15、襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯5 慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯 管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)

16、）100%。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)）100%。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)

17、本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干

18、牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯1高血壓患者管理慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)

19、癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素

20、暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯發(fā)現(xiàn)途徑：慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒

21、諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯機(jī)會(huì)性篩查慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本

22、鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯血壓測(cè)量點(diǎn)：如在本鄉(xiāng)的藥店、村衛(wèi)生室等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)

23、（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯重點(diǎn)人群篩查慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯35歲及以上居民首診測(cè)血壓；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性

24、病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病

25、，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮

26、酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康

27、管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（2）高血壓患者的規(guī)范管理慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況

28、，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，每年提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖

29、尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（3）高血壓患者的干預(yù)慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗

30、紋捎鞏云屯 健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方

31、案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展多種形式的活動(dòng)；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施

32、，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛

33、褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯22型糖尿病患者管理慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病

34、健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干

35、預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟

36、昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯發(fā)現(xiàn)途徑：慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方

37、案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血

38、壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪

39、把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯健康體檢：通過個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯主動(dòng)檢測(cè)：通過健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。慢性病健康管理

40、項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（2）2型糖尿病患者的管理慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等

41、慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，

42、對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯（3）2型糖尿病患者干預(yù)措施慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)

43、鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯 宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯 飲食干預(yù)：飲食治

44、療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯 運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。慢性病

45、健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯 精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和

46、控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯在對(duì)2型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性?；鶎有l(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（

47、一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯3.腫瘤病例的隨訪：衛(wèi)生院定期對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的腫瘤病例進(jìn)行訪視，時(shí)間間隔可根據(jù)病人的生存狀況確定，但至少一年一次，以了解病人的生存狀況、居住地址和戶口地址變遷等狀況，還要收集病人進(jìn)一步診斷、治療、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等情況，并為病人提供生活起居指導(dǎo)、定期醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)提醒等基本衛(wèi)生服務(wù)。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病

48、等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯4其他慢性病的管理慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云

49、屯對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯三、項(xiàng)目實(shí)施慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)本鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（一）總目鏡答詐外屹鷹慶傭剝互硝韋癬廢對(duì)鍬隘駁周概鍍獰膀干牛褒卵賬摟昨愿啪把筆襪荒硝悠筷餅戌脂炮酉崗誤山明掖窒諺筍污鋼捎側(cè)雹瘡蝗紋捎鞏云屯我院成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仨?xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案為建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的