重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療課件

1、重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療Surviving Sepsis Surviving Sepsis CampaignCampaign重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療指南重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockSponsoring Organizations: American association of Critical-Care Nurses, American college of Chest physicians, Am

2、erican college of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care Medicine, European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療Surviving Sepsis Campaign 在在20032003年，代表年，代表1

3、111個國際組織的危重個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案 。重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療分級系統(tǒng)證據(jù)分級證據(jù)分級級：大型、隨機試驗有明確的結(jié)果；“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性很少級：小型、隨機試驗沒有明確結(jié)果；有中至高度“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性級：對照，非隨機試驗 級：歷史對照或?qū)＜乙庖?，非隨機試驗級：案例，專家意見，沒有對照的研究 重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療分級系統(tǒng)建議的分級A 有至少2個級的研究支持B 有1個級的研究支持C 僅有1個級的研

4、究支持D至少有1個級的研究支持E 只有或級的證據(jù)支持重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療 A.早期復(fù)蘇 B.病原學診斷 C.抗菌治療 D.病灶源頭控制 E.液體療法 F.升壓藥 G.變力性治療 H.類固醇 I.重組人活性蛋白（rhAPC） J.血制品的輸注重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機 械通氣治療L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用M.血糖控制N.腎臟替代治療O.碳酸氫鹽治療P.預(yù)防深靜脈血栓Q.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療A.早期復(fù)蘇 復(fù)蘇的目標：復(fù)蘇的目標：(Grade B)中心靜脈壓：8-12mmHg平

5、均動脈壓=65mmHg尿量=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度=70重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療A.早期復(fù)蘇 如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70，考慮：(Grade B)1，輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（HCT）=30% 2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20ug/kg/min） 重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療B.診斷 1，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應(yīng)該在開始抗生素治療前留取（Grade D)。外周血培養(yǎng)，經(jīng)血管留置通道留取血培養(yǎng)，尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液 培養(yǎng)。

6、2，考慮其他輔助檢查明確感染源（Grade E)重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療C.抗菌治療 1當發(fā)現(xiàn)重癥菌毒血癥時，在留取適當?shù)呐囵B(yǎng)標本后，抗菌治療應(yīng)該在四小時內(nèi)開始。(Grade E)2初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的抗生素，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應(yīng)能夠達到引起菌毒血癥的病灶。同時應(yīng)該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感性選擇。(Grade D)重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療C.抗菌治療3抗生素治療計劃應(yīng)該在每48-72小時根據(jù)微生物學和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標 （Grade E ）4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應(yīng)該迅速停止，以

7、減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。（Grade E）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療D.病灶源頭控制 引流：引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等。清創(chuàng)清創(chuàng) ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。移除裝置移除裝置 ：受感染的血管導(dǎo)管尿管受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等。其他：其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù) ，壞疽性膽囊炎需要膽囊切除術(shù) 等。重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療E.液體療法 1液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。兩種液體復(fù)蘇效果相當。用晶體液復(fù)蘇時通常要較大量才達到同樣的效果，同時水腫比較常見。 （Grade C）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療

8、E.液體療法2對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌注不足）進行液體沖擊療法 ?？梢韵纫?00-1000ml晶體液或300-500ml膠體液在大于30分鐘的時間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應(yīng)或患者的承受能力決定是否重復(fù)。（Grade E） 重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療F.升壓藥 1當適當?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)該開始使用升壓藥物。（ Grade E ）2去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒血 癥 休 克 病 人 低 血 壓 的 首 選 藥 物 。（Grade D）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療F.升壓藥3在重癥菌毒血癥的治療中，不應(yīng)該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護治療

9、。（Grade B）4所有需要使用升壓藥的病人，在實際和材料許可的情況下，都應(yīng)該建立動脈導(dǎo)管。（Grade E ）5在適當?shù)囊后w復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。（Grade E ）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療G.變力性治療 1適當?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。（Grade E ）2不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較高水平。（Grade A）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療H.類固醇 1對適當?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈使用皮質(zhì)

10、類固醇。（Grade C ）2不應(yīng)該用300mg/天的氫化可的松治療重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（Grade A）3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治療菌毒血癥。 （Grade E ）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療I.重組人活性蛋白（rhAPC） 在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分APACHE25，菌毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，建議使用rhAPC。（ Grade B ）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療J.血制品的輸注 1.在血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時，考慮輸注紅細胞，

11、以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。（Grade B）2對與重癥菌毒血癥相關(guān)的貧血不建議使用促紅細胞生長素（EPO）作為特殊的治療 。（Grade B ）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療J.血制品的輸注3對沒有出血情況或準備進行有創(chuàng)性操作的病人，不建議規(guī)則使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。（Grade E）4對重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人不建議使用抗凝血酶。（Grade B）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療J.血制品的輸注5在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計數(shù)=50109/L。（Grade E）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的

12、機械通氣治療 1.用一個較低的潮氣量作為起點（6mL每公斤預(yù)測體重），以求達到使吸氣末平臺壓30cmH2O 。（Grade B ）2.實行容許性高碳酸血癥 。（Grade C ）3.可以設(shè)置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷 和改善氧合。（Grade E） 重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療4對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。（Grade E ）5除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎。（Grade C）重

13、癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療6. 當病人符合以下的標準就應(yīng)該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性：a）可喚醒；b）血流動力學穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；c）沒有新的嚴重情況；d）較低的通氣和呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。(Grade A)重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應(yīng)用 1需要客觀標準的鎮(zhèn)靜尺度 。（Grade B ）2逐步減量。 （Grade B ）3神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用 。（Grade E ）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療M.血糖控制 1使重癥菌毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖7.15，不建議用碳酸氫鹽來穩(wěn)定血流動力學或減少升壓藥的用量。 （Grade C ）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療P.預(yù)防深靜脈血栓 重癥菌毒血癥病人應(yīng)該接受低劑量的低分子肝素治療預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。對于有使用肝素禁忌癥的敗血病病人，