113944078成人危重患者營養(yǎng)支持療法提供和評定指南

1、2016+sccmaspen指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南2016年1月15日，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（aspen ）和重癥醫(yī)學會（sccm）聯(lián)合發(fā)表了2016年版成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南，分別刊登于2016年2月第2期的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)雜志（jpen）和重癥醫(yī)學（ccm）。該指南面向醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師和藥師，針對重癥成人（18歲以上）患者，提供了最佳營養(yǎng)療法的最新建議，協(xié)助醫(yī)療團隊提供適當?shù)臓I養(yǎng)療法，可以減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低疾病嚴重程度、改善患者結(jié)局。該指南基于對文獻、國際于國家指南、專家意見、臨床實用性的分析，參考文獻由2009年的307篇更新到2016年的4

2、80篇，jpen版正文頁數(shù)由2009年的40頁增加到2016年的53頁，附錄更多達140頁。2016年版指南的主要推薦意見包括： a 營養(yǎng)評估 a1-根據(jù)專家共識，我們建議對所有入icu的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風險的評估（例如nrs-2002，nutric評分）。營養(yǎng)風險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。a2-根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證。a3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。a3

3、b-根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計熱量需求。a4-根據(jù)專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。b 啟動腸內(nèi)營養(yǎng) b1-我們推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。b2-對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)。b3-根據(jù)專家共識，我們建議對于大多數(shù)的內(nèi)科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。b4a-對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置

4、于下段胃腸道。b4b-根據(jù)專家共識，對于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的。b5-根據(jù)專家共識，我們建議對于血流動力學受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹慎。c 腸內(nèi)營養(yǎng)量 c1-根據(jù)專家共識，我們建議對于營養(yǎng)風險低，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴重程度輕（例如，nrs-20023或者nutric評分5），同時無法保證自主攝食的患者，在入住icu7天以內(nèi)不需要特殊的營養(yǎng)治療。c2-我們推薦對于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預(yù)計機械通氣時間在72h以上的患者，既可以通過腸內(nèi)進行營養(yǎng)

5、性喂養(yǎng)也可以進行全營養(yǎng)，因為兩者在入院一周內(nèi)對患者結(jié)局的影響是相同的。c3-根據(jù)專家共識，我們建議對于營養(yǎng)高風險（nrs-20025或者nutric評分5）或者嚴重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)到需要盡量到達目標熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周了實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益。c4-我們建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg（實際體重）提供，對于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。d 耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠 d1-根據(jù)專家共識，我們建議每天對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進行評估。我們建議應(yīng)該避免不合理的

6、暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。我們建議對于進行診斷性試驗或者操作，需要進食時，盡量縮短這段時間，以限制腸梗阻的加重以及防止營養(yǎng)攝取量的不足。d2a-我們建議grv（胃殘留量）不作為icu患者腸內(nèi)營養(yǎng)的常規(guī)檢測項目。d2b-我們建議，對于仍然在使用grv的icu，應(yīng)當避免對于grv6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進icu21天者）進行積極的高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療。如果可行，可以使用抗阻力運動項目。q 肥胖 q1-根據(jù)專家共識，我們建議，不能維持自主進食的肥胖危重癥患者在入住icu的24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。q2-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物

7、標志物，評估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。q3-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，bmi40，sirs以及其他并存疾病。q4-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖危重癥患者使用高蛋白地熱卡營養(yǎng)，以保存無脂體重，加快脂肪動員同時減少營養(yǎng)過度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。q5-根據(jù)專家共識，我們建議，對于所有等級的肥胖患者，腸內(nèi)營養(yǎng)的目標不要超過通過間接熱量測量獲得的預(yù)計目標能量的65-70%。如果間接熱量測定法無法獲得，我們建議使用基于體重的計算公式，bmi 30-50的患者11-14kcal/kg（實際體重）

8、，bmi50的患者22-25kcal/kg（理想體重）。我們建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，bmi30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），bmi40的患者2.5g/kg（理想體重）。q6-根據(jù)專家共識，我們建議，如果可行，在成人肥胖icu患者中使用低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)配方，同時減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。盡管在肥胖患者中存在增強的免疫反應(yīng)，可能意味著在肥胖患者中是免疫調(diào)節(jié)配方是有益的，但是目前還缺乏相應(yīng)的結(jié)局數(shù)據(jù)，無法做出推薦。q7-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測用于評估高血糖、高脂血癥，的進展，高碳酸血癥，液體過負荷以及肝臟脂肪累積的進展。q8-根據(jù)專家共識，我們建議接受過減重手術(shù)的肥胖icu患者，在開始靜脈輸注含糖液體或者開始營養(yǎng)治療前，需要補充硫胺素。除此之外，對于也需要考慮對微量營養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素b12、脂溶性維生素（a/d/e/k）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評估和處理。r 臨終