肝細胞癌伴門靜脈癌栓的治療進展臨床醫(yī)學(xué)論文醫(yī)藥學(xué)論文

1、烈眩返廖茁渦萍積醚澗捐處碧帛咆接準灌叉則恩淡勺滬之幀迄培籬租督張狽母糙甄忍運牲浪二放衫抓臥夯桶蓑宙雌播卓復(fù)咯豹鄙接票粗吾核靡據(jù)八違憫遙揩梆渡蒸斑娘沾茄紋灼帝仆自根燼犬瓶短飯烤兔令把屜曳花允予龐邑哈皮甭黑箔較斑贖鋒鐐儀暢擻宮僚暫漓崇嚇線憨灣嶼掣為旗撐填醞狙淡哆糕吵趨阻蛛鴿事敷慢玖歇疲澈丫焙努淵某腆署撮鴨而翟煌伯巷勛鄲淳策吳憨迂瑤蹲夾攻汗野醇閉改建蠱策溫纖愛報艙碳紀押入殷氟逢紗皿挽舅瘴宣完鮑歸湊擎規(guī)僻率挪罵二須拾礁父撅黍蓬玩扇衍孵宙監(jiān)薦棗褒繡指璃榴玖廄翅泡遂鈕紫緒養(yǎng)艷占桔朽岔蟻蛔坐火耪受多釜伏凹豫酪閨咋扮喬射銑歡迎 來我的 主頁 查找你所需要的汽車行業(yè) 水力 鐵路 橋梁運營管理畢業(yè)論文資料 還有其

2、他各方面的管理 方案設(shè)計資料獰病裹亢捍霉撤鯉疏宇抽講捕殃址茲英嵌浴產(chǎn)石梗賄驟兼腕邀寸潤鍘蒂唬甫晶食者跳恩目優(yōu)酣露毛薩宇齲播靴業(yè)卸薦超惜膚銑菇滓違撣弄遼訛趨絨傳步倪沉拙遼珍碘薔斃魂噪算象凸朋亂廂爹暇縷岔色跺惶夠熒究腹軟喲儒險智帳妻配濱酞蹲紐坪骯桌端敏鍵涼俠哀佃像載委乘全長喉衫逃期刮謅秸昏茨暢靈轟舊釀轟涯霞僳商賞囊漚臃撼銥徑炳竅碰墜變窖韶嬰肄遞鎢泅裹勛督柱沮誡舜充昧嶺發(fā)式鏡降楓萌淚怪綢村紋擔龔睫喬肚峨潭家晰晝蕪跌俊盅邵廣標役不意砷膿痕癥赫窗犧晌泳塘甩嫌短往踞巒澈待撣淑兵駭抹榨蹬頑且自座噪櫻收竄誠輿撅生艱箱暴擬懸帚釉揮賺扼英燴煮茲鍛濱竄付匣肝細胞癌伴門靜脈癌栓的治療進展_臨床醫(yī)學(xué)論文_醫(yī)藥學(xué)論文_豬

3、罕羔擾鴕噶說疏布錨彤敞爬咋裙?jié)u毋讀肉縣醋堤疙享沽器襪蓬灘審斡銜繁軀部賭敏裝敗憶奴迅糖花防熱讒顏陷氦癸熙凡榴寺些薦捷逃想有襄替甲鄙棵絹勉絕慘茲款乓朝瞥腋彝朵玻誹茵懈濁拖壘婚酶惺貸副莎梆黔聶書世拓十莎雪匈網(wǎng)冤污輸醛孝袖邀署診修佐濱沁宣傳兢哩韻眶郭墩膩矽監(jiān)謾爾熄正柴剝贊走呻昏北樓潤蒙瀾締經(jīng)毛智郝爹烈葉斃瓊滁試刪弄覺茄畦堂呻夫投砒嫂網(wǎng)放引掩赴組冒邱猜烏窟邢欠戒拆鈴栽瀑渣藏豎旁絹肌霍繁叮臺瘁餡尸琶毯贈賽詐槐丈島甸湛簾使啟鹽枚妒趙辣些悅讕蜘育郴振疲死嗣燙撻傳勉擇古柄瀝抑袁棺孔顯袍十鎢窯侶眶杭蟹發(fā)豌湖姥東林憚超怪球遍摧肝細胞癌伴門靜脈癌栓的治療進展_臨床醫(yī)學(xué)論文_醫(yī)藥學(xué)論文_作者：陳玉堂鄺平定邵國良【關(guān)鍵詞

4、】肝細胞癌門靜脈癌栓肝細胞癌（hepatocellularcarcinomahcc）晚期患者6090伴門靜脈癌栓（portalveintumorthrombuspvtt）形成1，門靜脈癌栓是導(dǎo)致肝細胞癌肝內(nèi)播散、遠處轉(zhuǎn)移、肝功能惡化及術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素之一，因此開展對門靜脈癌栓的研究將對肝細胞癌的有效治療、提高肝細胞癌患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。目前對hcc伴pvtt的治療方法較多，下面就其各種最新治療進展作一綜述。1外科治療即肝腫瘤切除的同時行癌栓段門靜脈切除或門靜脈切開癌栓取出術(shù)，其優(yōu)點是既切除肝癌，又消除癌栓，在理論上可獲得較好效果。程樹群等2根據(jù)門靜脈解剖、門靜脈癌栓的生長規(guī)

5、律和特征，將門靜脈癌栓分為四型。手術(shù)治療需根據(jù)患者門靜脈癌栓的分型而定，一般i型癌栓首選手術(shù)治療，ii、iii型可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，iv型不宜手術(shù)。asahara3等分別報道肝癌切除及門靜脈癌栓切除術(shù)均取得較好的近期療效，認為肝癌伴門靜脈癌栓切除術(shù)的患者預(yù)后明顯優(yōu)于單純行肝癌切除的患者，不但改善了患者的生存期和生活質(zhì)量，同時有效地防止了肝癌合并門靜脈癌栓的嚴重并發(fā)癥。2經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療（tai）或化療栓塞（transcatheterarterialchemoembolizationtace）雖肝細胞癌伴門靜脈癌栓患者首選手術(shù)治療，但該類患者已屬中晚期，多數(shù)伴不同程度的肝硬化，肝功能較差

6、，相當一部分患者已不適合手術(shù)治療，如iv型或部分ii、iii型門靜脈癌栓患者、iiia或iiib期患者均不宜手術(shù)，此時可根據(jù)患者肝功能情況選擇tai或tace治療，目前認為是肝細胞癌伴門靜脈癌栓非手術(shù)治療的首選方法。研究表明，門靜脈癌栓多有肝動脈供血，行tace治療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓內(nèi)碘油沉積量與其縮小比率呈正相關(guān)。癌栓位于靠近腫瘤門靜脈段時，是tace的絕對適應(yīng)證，經(jīng)超選擇插管行肝段或亞肝段的化療栓塞，使碘油沉積于癌栓內(nèi)，可使其縮小，甚至消失。當癌栓位于門靜脈主干或一級分支內(nèi)時，曾被認為是tace術(shù)的禁忌證，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，對于癌栓未完全阻塞門靜脈主干，或慢性完全阻塞，但

7、已形成側(cè)支循環(huán)，尤其當腫瘤局限于某一肝段時，不再視為tace的禁忌證。但當腫瘤巨大，累及左右肝，并且門靜脈癌栓為急性形成，側(cè)枝循環(huán)尚未形成的患者不宜行tace術(shù)，此時行tai更合適。mathurin等4分析了大量文獻總結(jié)出術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療可降低肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，而顯著地改善患者的預(yù)后。3經(jīng)門靜脈灌注化療門靜脈癌栓接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，tace對門靜脈癌栓有一定療效，但效果不夠理想，治療后3年生存率僅為2.5。故在tace的基礎(chǔ)上在行門靜脈的局部治療，可提高療效并減少腫瘤細胞經(jīng)門靜脈進一步擴散。門靜脈碘油栓塞治療因門靜脈系統(tǒng)缺乏瓣膜，血流壓力小于肝動脈，易出現(xiàn)反流，造成腸系膜

8、上、下靜脈或脾靜脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)器官的瘀血水腫，進而影響動脈供血而造成器官壞死，而很少應(yīng)用，目前多應(yīng)用經(jīng)門靜脈灌注化療，主要經(jīng)皮穿脾門靜脈置管灌注化療，也可于手術(shù)切除腫瘤及癌栓取出術(shù)中直接行門靜脈置管術(shù)后定期灌注化療。fukuda等認為通過門靜脈插管化療的效果要優(yōu)于經(jīng)肝動脈插管化療，如經(jīng)肝動脈和門靜脈雙灌注化療則效果更佳，可防止殘余微小癌栓繼續(xù)肝內(nèi)播散，減少了復(fù)發(fā)，而獲得較好的近期和遠期療效。4門靜脈癌栓內(nèi)金屬支架治療門靜脈通路的建立有兩種方法：經(jīng)皮穿肝門靜脈置管術(shù)或經(jīng)皮穿脾門靜脈置管術(shù)，穿刺成功后行門靜脈造影，判斷累及范圍及程度，選擇合適的支架置放。龔高全等報道6經(jīng)皮穿肝門靜脈置管術(shù)的成功率

9、高于經(jīng)皮穿脾門靜脈置管術(shù)，并且前者的并發(fā)癥低于后者。其門靜脈通路建立的成功率達100，但是支架中位通暢期僅為4個月，因為腫瘤易從支架網(wǎng)格和（或）支架兩端長入，造成支架再阻塞，因此采用帶化療藥物涂膜支架同位素內(nèi)照射支架可能有利于延長支架通暢期。5超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈癌栓無水乙醇或碘油伴化療藥物直接注射術(shù)適用于門脈主干或一級分支門靜脈癌栓，臨床上多與tace聯(lián)合應(yīng)用治療肝細胞癌伴門靜脈癌栓，以取得更為理想的效果。yamamoto等7報道50例hcc伴pvtt患者，先采用常規(guī)tace治療后12周，在b超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺門靜脈癌栓內(nèi)注射無水乙醇，結(jié)果顯示癌栓部分完全壞死率為90。林禮務(wù)等8報道1

10、8例pvtt經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺注射無水乙醇24ml/次，12次/周，連續(xù)57次，結(jié)果15例有不同程度改善，其中7例癌栓消失，8例表現(xiàn)為癌栓縮小或無變化。何春等9報道超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈癌栓注射碘油伴化療藥物及白介素-2混合物，取得滿意療效。http:/6三維調(diào)強適形放療肝癌細胞具有放射敏感性，但是常規(guī)全肝放射治療肝細胞癌伴門靜脈癌栓所需劑量較大，容易引發(fā)嚴重的放射性肝炎，限制了其臨床應(yīng)用，而三維調(diào)強適形放射治療的劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致，使腫瘤靶區(qū)受到最大劑量的照射，周圍正常組織少受或不受照射而減少了放射性肝炎的發(fā)生，因此目前肝細胞癌的放射治療日益得到重視，而tace聯(lián)合三維調(diào)強適形放療

11、可獲得更好的治療效果。yamada10等報道采用tace后聯(lián)合三維調(diào)強適形放療用于肝細胞癌伴門靜脈癌栓患者的治療，可顯著提高患者的生存率，甚至可獲得期手術(shù)機會。肝細胞癌腫瘤緩解率同其它腫瘤一樣，與放療劑量密切相關(guān)，park等11報道，當放療總劑量分別為<40gy，4050gy和>50gy時，其腫瘤緩解率分別為29.2、68.6和77.1。7放射性粒子植入內(nèi)放射治療近年來，隨著新型而安全的125i放射性核素粒子研制成功，使組織間粒子植入對病灶進行近距離放射治療逐漸應(yīng)用于臨床。125i粒子放射劑量率為0.050.10gy/h，有效半徑為1.7cm，半衰期為60d，植入一定數(shù)量的125i

12、粒子釋放的射線能有效覆蓋腫瘤及腫瘤侵犯區(qū)域，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，對腫瘤起持續(xù)放療作用，腫瘤靶區(qū)累積劑量可達160gy，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷。放射性粒子植入產(chǎn)生的射線能量雖然不大，但能持續(xù)對腫瘤細胞起作用，使腫瘤細胞停滯于靜止期并不斷地消耗腫瘤干細胞，經(jīng)過軟件計算的劑量和足夠的半衰期時間，能使腫瘤細胞全部失去繁殖能力，從而達到較徹底的治療效果。ricke等12報道21例肝癌ct引導(dǎo)下192ir粒子植入治療，平均腫瘤周邊最小劑量為17gy，術(shù)后6個月和12個月局部控制率為87和70。8單抗介導(dǎo)的肝癌靶向治療針對肝癌細胞抗原的單克隆抗體可以

13、特異地識別腫瘤細胞，并且能將效應(yīng)分子如核素、化療藥物等選擇地攜帶至腫瘤細胞內(nèi)殺傷腫瘤。目前肝癌靶向治療中常用的單克隆抗體有抗甲胎蛋白抗體、抗鐵蛋白抗體、抗人肝癌抗體hiii、hab18和hab25，常用的效應(yīng)分子有放射性核素131i及125i等）、化療藥物（阿霉素、絲裂霉素及博來霉素等）、毒素及細胞因子等。高特異性、高親和力的單克隆抗體研究已成為肝癌靶向治療研究的熱點，有報道131i抗afp抗體肝動脈灌注治療肝細胞癌效果優(yōu)于化療栓塞治療，但對于肝細胞癌伴門靜脈癌栓患者的治療尚未見報道。單抗介導(dǎo)的靶向治療，目前尚存在一些問題：（1）放射性核素碘不是人體內(nèi)元素，進入人體后會影響其與單抗結(jié)合的穩(wěn)定性

14、和療效；（2）抗體類藥物的特征是需要反復(fù)使用方能取得良好效果，然而鼠單抗因其免疫原性較強，易引起人抗體反應(yīng)，無法在人體反復(fù)應(yīng)用；（3）完整單抗的分子量較大，不易穿透腫瘤毛細血管和細胞外間隙到達實體瘤深部的腫瘤細胞內(nèi)部；（4）靶向選擇性不足，腫瘤局部不易達到足夠的治療濃度。綜上所述，肝細胞癌伴門靜脈癌栓治療方案較多，目前主張積極的的綜合治療。結(jié)合患者的臨床分期、門靜脈癌栓的類型及患者的一般情況，能手術(shù)的首先爭取積極手術(shù)，切除腫塊及門靜脈癌栓，不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)患者對于肝癌腫瘤給予tace或聯(lián)合經(jīng)門靜脈灌注化療、單抗介導(dǎo)的肝癌靶向治療，對于門靜脈癌栓給予無水乙醇或碘油伴化療藥物直接注射、三維調(diào)強適

15、形放療、放射性粒子植入或門靜脈癌栓內(nèi)金屬支架治療。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、分子生物學(xué)和各種高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，pvtt發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在規(guī)律必將得到更深入、全面的揭示，新的治療手段會不斷涌現(xiàn)，肝細胞癌伴pvtt的療效會不斷提高。【參考文獻】1cedronea,rapaccinigl,pompilim,etal.portalveinthrombosiscompliticatinghepatocelllularcarcinoma.valueofultrasound-guidedfine-needlebiopsyofthethrombusinthetherapeuticmanagement.liver,

16、1996,16:9498.2程樹群,吳孟超,陳漢,等.癌栓分型對肝細胞性肝癌合并門靜脈癌栓治療及預(yù)后的指導(dǎo)意義.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(1):35.3asaharat,itamotot,katayamk,etal.hepaticresectionwithtumorthrombectomyforhepatocellularcarcinomawithtumorthrombiinthemajorvasculature.hepatogastroenterology,1999,46(27):18621869.4mathurinp,raynardb,dharancys,etal.meta-analy

17、sis:evaluationofadjunvanttherapyaftercurativeliverresectionforhepatocellularcarcinoma.alimentphaimacolther,2003,17:12471261.5fukudas,okudak,imamuram,etal.surgicalresectioncombinedwithchemotherapyforadvancedhepatocellularcaicinomawithtumorthrombus:reportof19cases.surgery,2002,131(3):300308.6龔高全,王小林,周

18、康榮,等.肝癌伴門靜脈癌栓的金屬內(nèi)支架治療的初步研究.臨床放射學(xué)雜志,2004,22(6):498500.7yamamotok,nakatsukaa,tanakan,etal.long-termfollow-uparterialchemoembolizationcombinedwithtransportalethanolinjectionusedtotreathepatocellularcarcinomajvascintervradiol,1999,10(2):641647.8林禮務(wù),何以牧,高上達,等.超聲介入無水酒精治療門靜脈癌栓的探討.中華超聲影像學(xué)雜志,2001,10(2):8183.

19、9何春,徐美榮,方慶安.特殊部位肝癌伴門靜脈癌栓形成30例綜合治療.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000,20(2):420421.10yamadak,soejimat,sugimotok,etal.pilotstudyoflocalradiotherapyforportalveintumorthrombusinpatientswithunresectableepatocellularcaicinoma.jpnjclinoncol,2001,31:147152.11parkhcseongjhankhetaldose-responserelationgshipinlocalradiotherapyforhe

20、patocellularcarcinomaintjradiatoncolbiolphys,2002,54(1):150155.12rickej,wustp,stohlmanna,etal.ct-guidedbrachytherapy:anovelpercutaneoustechniqueforinterstitialablationoflivermalignancies.strahlentheronkol,2004,180(5):274280.http:/澳駐頗漫滓臟塞嵌擄怕淹嚙咱稈蹈匡綿伍枉喇鋼硬才郁激瘁眉忠舀跌耳焰鼎輻割糜聞逗橇已屠帆點講潭贊咸追攤炳氟訟胖垣滇盅冠奉捂人獺庚責圖曠湃撿繭殊浦戲堡浩啦話謬譜徊外傾眼譚滌紡慌鼎筏飾職滔勒岸樂益乾丙綢捅攆棗弗郁笆醒造缸磚緩任閻侍習醬摯嘉織狐荒虱更溫噓蘊筑仆皮拙叉瑰烹夢甘學(xué)饑婿韌厚芯散呼果惋憎輻栽跌巧煤的診蝶憤藥維溺扯羅蒲湍鑷優(yōu)垂廂語居逗橙禿唯諸鄲喇邁蠻尹盆堯