心血管常用介入診療PPT文檔

1、心血管介入診療技術(shù)心血管介入診療技術(shù) interventional interventional therapy fortherapy for cardiovascularcardiovascular diseasesdiseases 是指通過(guò)導(dǎo)管術(shù)，將診斷或治療用的是指通過(guò)導(dǎo)管術(shù)，將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內(nèi)進(jìn)行疾病診斷各種器材送入心臟或血管內(nèi)進(jìn)行疾病診斷及治療的方法。及治療的方法。心血管常用介入診療技術(shù)心血管常用介入診療技術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 pci(pci(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療) ) 腔內(nèi)電生理檢查腔內(nèi)電生理檢查 射頻消融射頻消融( (主要治療快速

2、心律失常主要治療快速心律失常) ) 人工起搏器安裝人工起搏器安裝( (治療緩慢心律失常治療緩慢心律失常) ) 先天性心臟病介入診療先天性心臟病介入診療 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù)肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù) 一、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)一、冠狀動(dòng)脈造影術(shù) c coronary oronary a arterial anrterial ang giography iography 是指經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈將冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)是指經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈將冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈開口，管送至主動(dòng)脈根部或左、右

3、冠狀動(dòng)脈開口，推注造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，從而明確推注造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，從而明確冠狀動(dòng)脈是否有病變，病變的部位、程度冠狀動(dòng)脈是否有病變，病變的部位、程度等。等。 冠狀動(dòng)脈解剖評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流和狹窄程度評(píng)定冠狀動(dòng)脈血流和狹窄程度 timi血流血流 0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流 i級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端級(jí)：造影劑部分通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能充分顯影不能充分顯影 ii級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢 iii級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈級(jí)：冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈或消除，為正常冠狀動(dòng)

4、脈血流或消除，為正常冠狀動(dòng)脈血流局限性局限性1、cag僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯僅能顯示被造影劑充填的管腔，而不能顯示管壁的病變；對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率不示管壁的病變；對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢出率不高，高，cag正常的冠狀動(dòng)脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的正常的冠狀動(dòng)脈，尸檢經(jīng)常發(fā)現(xiàn)廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化；動(dòng)脈粥樣硬化；2、cag對(duì)管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局對(duì)管壁斑塊的形態(tài)與性質(zhì)診斷存在一定局限，限，ivus在此方面明顯優(yōu)于在此方面明顯優(yōu)于cag；3、對(duì)小血管病變不能提供診斷依據(jù)：、對(duì)小血管病變不能提供診斷依據(jù)：x綜合征、高綜合征、高血壓和糖尿病的微血管病變；血壓和糖尿病的微血管病變；4

5、、多種因素影響冠脈造影結(jié)果分析的精確性，往、多種因素影響冠脈造影結(jié)果分析的精確性，往往是對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變低估其狹窄程度。往是對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變低估其狹窄程度。冠脈造影適應(yīng)癥冠脈造影適應(yīng)癥 無(wú)癥狀的患者無(wú)癥狀的患者非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)；患者的職業(yè)對(duì)其他人安全構(gòu)成影響；可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后；有癥狀的患者有癥狀的患者藥物、ptca、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者；不穩(wěn)定型心絞痛；變異型心絞痛；心絞痛合并：非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù),同時(shí)有心肌梗死、高血壓病歷史和心電圖改變，不能耐受藥物治療，反復(fù)原因不明的肺水腫；實(shí)施血管手術(shù)前有心絞痛的患者；復(fù)蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的

6、患者；冠脈造影適應(yīng)癥冠脈造影適應(yīng)癥不典型胸痛不典型胸痛心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全急性心肌梗死恢復(fù)期急性心肌梗死恢復(fù)期休息或活動(dòng)后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非q波心肌梗死冠脈造影適應(yīng)癥冠脈造影適應(yīng)癥瓣膜疾病瓣膜疾病實(shí)行瓣膜手術(shù)，胸部不適35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實(shí)行瓣膜手術(shù)先天性心臟病先天性心臟病有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形40歲男性，絕經(jīng)后的女性實(shí)行根治手術(shù)其他情況其他情況主動(dòng)脈疾病無(wú)明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實(shí)行瓣膜手術(shù)冠脈造影正常的心絞痛冠脈造影正常的心絞痛x綜合

7、征：綜合征：嚴(yán)格的x綜合征的診斷必須（1）臨床上有典型的勞力性心絞痛；（2）心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）cag正常；（4）麥角胺誘發(fā)試驗(yàn)陰性。機(jī)理未完全明確，可能與冠狀動(dòng)脈微血管病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降有關(guān)變異型心絞痛：變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)st段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)st段壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致。冠狀動(dòng)脈血流緩慢綜合征：冠狀動(dòng)脈血流緩慢綜合征：造影正常的冠狀動(dòng)脈在2個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑不能完全充盈整個(gè)冠脈系統(tǒng)的現(xiàn)象。機(jī)理不明，有人認(rèn)為系冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注障礙所致。術(shù)前訪視術(shù)前訪視詢問既往介入診療病史和藥物過(guò)敏史；檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況；向病人介紹醫(yī)院資質(zhì)和手術(shù)

8、醫(yī)師，講解造影過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除顧慮和恐懼心理；詳細(xì)了解病情、危險(xiǎn)因素和輔助檢查結(jié)果如心電圖、holter、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等；解答病人和家屬疑問，交代注意事項(xiàng)，如有特殊要求予以轉(zhuǎn)達(dá)或盡量滿足；allen試驗(yàn)試驗(yàn)術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理迎接病人，核對(duì)信息。請(qǐng)病人取仰臥位，注意保暖，連接心電監(jiān)護(hù)，末梢血氧飽和度，告知病人儀器會(huì)自動(dòng)測(cè)血壓；消毒皮膚時(shí)不要拖拉，避免病人受涼，注意保護(hù)隱私，鋪好無(wú)菌單后交代病人不要亂動(dòng)；局部麻醉，穿刺動(dòng)脈血管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力和心電波形；（術(shù)中病人清醒，能感覺到造影導(dǎo)管在血管內(nèi)移行，如有不舒服請(qǐng)告訴醫(yī)生）準(zhǔn)備就緒后插入造影導(dǎo)管，注入造影劑，造影；（指導(dǎo)病人咳嗽，以利造影劑迅

9、速排空）撤出導(dǎo)管。（如醫(yī)生需討論治療意見或正在和家屬溝通談話，告知病人請(qǐng)耐心等待）術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理了解穿刺部位情況。橈動(dòng)脈可使用彈力帶和氣囊壓迫器，一般46小時(shí)撤除。鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)造影劑排泄;詢問術(shù)后的感受，有無(wú)不適；病情觀察：心電圖、心肌酶變化心理護(hù)理；健康教育;并發(fā)癥并發(fā)癥局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 動(dòng)脈閉塞 血腫 腹膜后血腫 假性動(dòng)脈瘤 高齡高齡 多次穿刺多次穿刺 壓迫不到位壓迫不到位 血管畸形血管畸形 肝素肝素 動(dòng)脈夾層 血管迷走反應(yīng)二、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（二、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pcipci） 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠

10、狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（ptca）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈介入治療。其中，ptca和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療手段。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù)支架術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：導(dǎo)管室準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料、搶救設(shè)備等。藥物準(zhǔn)備：造影劑、肝素鹽水、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺等。病人準(zhǔn)備知識(shí)宣教：介紹術(shù)中可能出現(xiàn)的感覺和注意事項(xiàng)，使病人心中有數(shù)。必要時(shí)術(shù)前晚適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；藥物：術(shù)前晚口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物，波立維和阿司匹林各0.3。腎功能不全患者予水化；通知進(jìn)食情況；保證快速輸液通路，三通口1-2個(gè)開放，盡量不用硝酸甘油；

11、余同cag；操作步驟操作步驟消毒鋪巾；穿刺動(dòng)脈置入鞘管；造影導(dǎo)絲(0.035)引導(dǎo)下插入指引導(dǎo)管到目標(biāo)血管；送入導(dǎo)引導(dǎo)絲(0.014)，增加支撐，注意分支保護(hù)；插入球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張，直徑從小到大；球囊撤出后插入支架球囊；擴(kuò)張后支架釋放植入，球囊退出；需要時(shí)高壓球囊后擴(kuò)張，分叉病變對(duì)吻擴(kuò)張；再次造影，必要時(shí)血管內(nèi)超聲檢查，效果滿意手術(shù)結(jié)束。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理局部并發(fā)癥觀察局部并發(fā)癥觀察 動(dòng)脈閉塞 血腫 腹膜后血腫 假性動(dòng)脈瘤 高齡高齡 多次穿刺多次穿刺 壓迫不到位壓迫不到位 血管畸形血管畸形 肝素肝素 動(dòng)脈夾層 血管迷走反應(yīng)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理全身并發(fā)癥觀察全身并發(fā)癥觀察 心肌梗死：心電圖、心肌酶 冠狀

12、動(dòng)脈痙攣 嚴(yán)重心律失常 造影劑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng) 周圍血管并發(fā)癥 心力衰竭三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)三、心腔內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)（rfca） 心腔內(nèi)電生理檢查是利用心臟電刺激技術(shù)和記錄心腔內(nèi)心電圖明確心律失常的發(fā)病機(jī)制及其嚴(yán)重程度，是實(shí)施射頻消融手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行的詳細(xì)檢查。 射頻消融是指通過(guò)靜脈或動(dòng)脈血管進(jìn)入心臟的電極導(dǎo)管頭端釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部的心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度后，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導(dǎo)性都發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 伴有房顫且心室率快速的預(yù)激綜合癥 發(fā)作頻繁和藥物治療無(wú)效的室上性心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作頻繁或癥狀重、藥

13、物治療不滿意的心肌梗死后室速 不適當(dāng)室速合并心動(dòng)過(guò)速心肌病 頑固性房撲，特發(fā)性房顫 藥物治療不滿意的流出道室性早搏術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備向病人解釋檢查和治療的目的、方法、注意事項(xiàng)，消除顧慮；手術(shù)部位備皮；術(shù)前3天停用各種抗心律失常藥物，消除藥物對(duì)心肌細(xì)胞電生理特性的影響。口服胺碘酮的病人，需要停藥1個(gè)月藥物才能排出體外；協(xié)助病人練習(xí)床上排尿；術(shù)前一晚可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保證睡眠；術(shù)前2小時(shí)禁食；物品準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備：射頻消融儀、多導(dǎo)生理記錄儀、冠狀竇電極導(dǎo)管、射頻電極導(dǎo)管、連接線等。藥物準(zhǔn)備：藥物準(zhǔn)備：肝素鹽水、異丙腎上腺素、atp、利多卡因等。 操作過(guò)程操作過(guò)程局麻下穿刺鎖骨下靜脈鎖骨下靜

14、脈（取下頸部飾物，去枕，長(zhǎng)發(fā)女病人需戴手術(shù)帽），插入冠狀竇電極導(dǎo)管；穿刺股靜脈股靜脈，分別置電生理電極導(dǎo)管于高右房、希氏束、右心室；分別進(jìn)行心房、心室等部位刺激，檢查竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)功能，判斷心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制；（病人會(huì)自覺陣發(fā)性心慌，為正常）據(jù)發(fā)生機(jī)制穿刺股動(dòng)脈或股靜脈股動(dòng)脈或股靜脈或行房間隔穿刺房間隔穿刺，插入射頻消融電極導(dǎo)管，以合適的能量進(jìn)行消融。（放電消融時(shí)病人會(huì)自覺胸痛不適，應(yīng)鼓勵(lì)堅(jiān)持配合治療）護(hù)士在操作射頻消融儀中要集中思想，隨叫隨停，以免損傷正常傳導(dǎo)系統(tǒng)。消融成功后需電生理和藥物驗(yàn)證，避免復(fù)發(fā)。（告知病人反復(fù)誘發(fā)的意義） 四、人工心臟起搏器安裝術(shù)四、人工心臟起搏器安裝術(shù) 人工

15、心臟起搏器是通過(guò)人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過(guò)導(dǎo)線和電極的傳導(dǎo)刺激心肌，使之興奮和收縮，從而模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。 人工心臟起搏器安裝術(shù)人工心臟起搏器安裝術(shù)適應(yīng)癥適應(yīng)癥伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有癥狀的束支-分支水平阻滯,間歇性ii度房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯,逸搏心率3s有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯,必須采用具減慢心率作用的藥物治療時(shí)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥藥物治療效果不滿意的頑固性心衰肥厚型梗阻性心肌??；人工心臟起搏器安裝術(shù)人工心臟起搏器安裝術(shù) 永久起搏永久起搏組成：組成：（1）脈沖發(fā)生系統(tǒng)（起搏器）。包括能源、

16、集成電路、附件。（2）能量傳輸系統(tǒng)（電極）。包括電極頭、螺旋導(dǎo)線和電插頭。起搏器的編碼和常見起搏器起搏器的編碼和常見起搏器 單腔起搏：aai/vvi 雙腔起搏：ddd naspe（北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）/ bpeg（英國(guó)心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）generic pacemaker code頻率適應(yīng)性 r有頻率適應(yīng)性感知后的反應(yīng)方式 i抑制 t觸發(fā) d抑制和觸發(fā) o無(wú)感知的心腔 a心房 v心室 d心房和心室 o無(wú)起搏的心腔 a心房 v心室 d心房和心室 o無(wú) 試圖理解：dddr, ddd, vvir, vvi, aair, aai, vddr, vdd 銷售編碼：ssi(r)nbg編碼：通常用編

17、碼：通常用3-5位英文字母表述一個(gè)起搏器的類型和起搏模式位英文字母表述一個(gè)起搏器的類型和起搏模式心房電極導(dǎo)線心室電極導(dǎo)線心房電極導(dǎo)線被動(dòng)固定電極導(dǎo)線主動(dòng)固定電極導(dǎo)線螺旋電極螺旋電極螺旋電極翼狀電極翼狀電極術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：起搏器、電極、靜脈撕開鞘、穿刺針、手術(shù)包等。藥物準(zhǔn)備：利多卡因、異丙腎病人準(zhǔn)備：知識(shí)宣教；備皮：上起頜下，下至劍突，左右至腋后線，包括雙側(cè)上臂；練習(xí)床上排尿；必要時(shí)停用抗血小板凝聚藥物；更換病員服（紐扣在背后），更換床單元；操作方法操作方法消毒鋪巾；分離切開頭靜脈或穿刺鎖骨下靜脈；插入起搏電極；電極到位后的測(cè)試；血管切開處固定；起搏器囊袋的制作；起搏器安置與囊袋縫合。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)畢查心電圖一次，起搏器切口沙袋（0.5-1kg）壓迫6小時(shí)，觀察局部出血、滲血情況；絕對(duì)臥床24小時(shí)，第23天可取平臥位、半臥位、左側(cè)臥位。一般72小時(shí)后可下床活動(dòng)，如使用螺旋電極24小時(shí)后可下床；心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，利多卡因靜脈維持24小時(shí)；病房每日紫外線空氣消毒一次，靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 vvi，60 ppm60 ppmddd, 60 ppm出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 其他疾病治療 起搏卡：機(jī)場(chǎng)安檢 自我監(jiān)測(cè)脈搏 對(duì)日常生活的影響：不能接觸強(qiáng)