臨床醫(yī)學(xué)概論內(nèi)科.doc

1、臨床醫(yī)學(xué)概論復(fù)習(xí)導(dǎo)航- 編自老師上課強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)以及書本知識(shí)- 1 -以下為學(xué)習(xí)指導(dǎo)以及考試題型分析（必看）：（一）考什么1.考試分成兩部分：內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。各占50 分。2.考試題型：選擇題、填空題、簡(jiǎn)答題（二）哪些為重1.據(jù)老師介紹，內(nèi)科學(xué)簡(jiǎn)答題以四個(gè)系統(tǒng)為重：1.循環(huán)系統(tǒng)2. 消化系統(tǒng)3.呼吸系統(tǒng)4.泌尿系統(tǒng)2.復(fù)習(xí)時(shí)，不僅要復(fù)習(xí)本提綱中的每個(gè)知識(shí)（劃?rùn)M線部分多為填空易考題型），還要從整體把握每個(gè)系統(tǒng)都有什么疾病（主要是我們學(xué)習(xí)的疾病，沒學(xué)到的不用記）。比如，循環(huán)系統(tǒng)有心力衰竭和冠心病等。3.簡(jiǎn)答題型舉例： 給出一個(gè)病人的癥狀， 體檢指標(biāo)等， 由此判斷是什么病。 這時(shí)，你需要寫出病名，以及判

2、斷依據(jù)：病史，癥狀，體征等。4. 本提綱內(nèi)加粗字體和劃線內(nèi)容為老師強(qiáng)調(diào)內(nèi)容。- 2 -內(nèi)科學(xué)目錄 （依據(jù)書本目錄采編，故不連續(xù)）5 5 6 6 6 7 78 8 8 8 91010 11 11 11 11 12 1212 13 13 13 14- 3 -14 1415 15 15 1616 16 17 1717 1818- 4 -第一章常見癥狀癥狀及體征的 含義癥狀：病人主觀感覺到的不舒服感或異常感。體征：醫(yī)師或者其他人能發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。第一節(jié) 發(fā)熱（書 P1-3)1. 正常人的體溫一般在： 36-37 攝氏度2. 發(fā)熱分類：感染性發(fā)熱（病原體如細(xì)菌、真菌、寄生蟲、病毒） 、非感染性發(fā)熱（內(nèi)分

3、泌與代謝疾病，體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常如中暑等）3. 發(fā)熱的 分度：低熱（ 37.3-38 ） 中等（ 38.1-39 ）高熱（ 39.1-40 ） 超高熱（ 41）4. 熱型及其特征 ：熱型含義：間隔一定時(shí)間測(cè)量體溫，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連成曲線，該曲線形狀可有一定規(guī)律，稱為熱型。（ 1） 稽留熱 ：體溫 恒定在 39-40 ，一天內(nèi) 波動(dòng)范圍不超過1。（ 2） 馳張熱： 39以上的 高熱，波動(dòng)范圍大，超過2。（ 3） 間歇熱：體溫 急驟高熱， 持續(xù)數(shù)小時(shí) 。又急驟下降至正常，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，交替進(jìn)行。（ 4） 波狀熱：體溫逐漸上升至 39以上，又逐漸下降。（ 5） 回歸熱： 急驟高熱，持續(xù) 數(shù)日，

4、又急驟正常，持續(xù) 數(shù)日，交替進(jìn)行。（ 6） 不規(guī)則熱： 沒有一定規(guī)律。第四節(jié)發(fā)紺（ P6）1. 發(fā)紺的 定義：亦稱紫紺。指血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫色的表現(xiàn)。2. 發(fā)生機(jī)制：（ 1） 血液中脫氧血紅蛋白增多，主要因心肺疾病所致。（ 2） 心血管疾病（ 3） 大氣中氧分壓過低。3. 臨床表現(xiàn)：分為中心性、周圍性、混合性。（ 1）中心性： 主要見于有心肺功能不全的病、右 - 左異常分流的先天性心臟病。除- 5 -四肢和顏面外，全身性發(fā)紺。( 2 )周圍性：常見于肢體末梢和下垂部位。（ 3）混合性：以上兩型并存，見于心力衰竭和心肺疾病合并周圍循環(huán)衰竭者。第五節(jié)黃疸（ P8）1. 黃

5、疸定義： 是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀。2. 隱形黃疸： 膽紅素在 17.1-34.2ummol/L, 臨床不易覺察。3. 分類：（ 1） 溶血性黃疸 ：由于大批紅細(xì)胞被破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泄能力。（ 2） 肝細(xì)胞性黃疸： 肝細(xì)胞被廣泛損害，血中 UCB（非結(jié)合膽紅素）增加。但未受損的肝細(xì)胞仍能將 UCB轉(zhuǎn)換為 CB（結(jié)合膽紅素），CB將一部分徑毛細(xì)血管從膽道排泄。（ 3） 膽汁淤積性黃疸：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血。膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：糞便顏色變淺或呈白陶土色。第六

6、節(jié)咳嗽與咳痰（ P11)臨床表現(xiàn)： 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)1. 咳嗽的形質(zhì) 2. 咳嗽的時(shí)間與規(guī)律 3. 咳嗽的聲音特點(diǎn) 4. 痰的性狀和量第八節(jié)呼吸困難（ P13）1. 呼吸困難 定義：指患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，重者出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動(dòng)，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度、節(jié)律異常。2. 引起呼吸困難的原因：（ 1） 呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞夤芗膊?、肺疾病等（ 2） 心血管系統(tǒng)疾病：左心室功能減退，搏出量減少，舒張末期壓力升高，引起肺淤血。（ 3） 中毒性呼吸困難：3. 臨床表現(xiàn)1. 肺源性呼吸困難（ 1） 吸氣性呼吸困難 ：吸氣時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩、各肋間隙明

7、顯凹陷，出現(xiàn) “三凹征”。（ 2 ） 呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，聽診伴有干啰音， 。- 6 -（ 3 ） 混合性：見于廣泛肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)病變以及嚴(yán)重胸廓等疾患。2. 心源性呼吸困難：（1）端坐呼吸：指平臥時(shí)感覺到的呼吸急促，被迫采取半坐位或坐位，呼吸困難可緩解。（ 2）夜間陣發(fā)性呼吸困難： 病人入睡 1-2 小時(shí)后，突然感覺胸悶憋氣和呼吸困難而驚醒，被迫坐起，坐起后 30min 可緩解。左心功能不全時(shí)，可引起夜間陣發(fā)性呼吸困難。重者咳出粉紅色泡沫樣痰，聽診有濕啰音、奔馬律，又稱為“心源性哮喘”。3. 中毒性呼吸困難： 各種酸中毒導(dǎo)致的大呼吸 （ Kussmaul 呼吸）；呼出氣體有尿味等；糖尿

8、病酮癥酸中毒患者呼出氣體可以聞到爛蘋果味。4. 神經(jīng)精神性呼吸困難：顱腦疾患。第十四節(jié)腹痛（ P23)不?？即箢}。1. 急性腹痛常見原因：（ 1） 腹腔器官急性炎癥：急性胃炎等（ 2） 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻（ 3） 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)（ 4） 腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起（ 5） 腹壁疾病：腹部挫傷，膿腫2. 分為三種基本機(jī)制（ 1） 內(nèi)臟痛：腹內(nèi)某一器官受到刺激（ 2） 軀體痛：來(lái)自腹膜壁和腹壁的痛覺信號(hào)。（ 3）牽涉痛 ：也稱感應(yīng)痛。是腹部臟器引起的疼痛。含義：內(nèi)臟痛牽涉到身體體表或深部組織發(fā)生疼痛。第十五節(jié)水腫 （P25)1. 水腫定義 ：人體組織間隙有過多的液體積聚，使組織腫脹

9、。2. 水腫原因：（ 1）毛細(xì)血管血壓升高 （2）血漿膠體滲透壓降低（ 3）微血管壁通透性增加 （4）淋巴回流受阻3. 臨床表現(xiàn)（ 1） 心源性水腫： 見于右心衰竭。 特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在身體下垂部位， 向上發(fā)展，伴有體循環(huán)淤血。（ 2） 腎源性水腫： 特點(diǎn)：早期晨起眼瞼和顏面水腫。 以后發(fā)展為全身性水腫。- 7 -原因：大量蛋白尿?qū)е骡c水儲(chǔ)留。（ 3） 肝源性水腫： 特點(diǎn)：表現(xiàn)為腹水。首先出現(xiàn)在踝部，逐漸向上蔓延，但頭面部和上肢常無(wú)水腫。第二章體格檢查第二節(jié)一般檢查一、全身狀態(tài)檢查（一） 生命征： 包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓（1）測(cè)體溫：腋測(cè)（36-37 ），口測(cè)，肛測(cè)（2）脈搏：正常范圍：6

10、0-100 次/min平均： 72 次/min（ 3）血壓：理想血壓收縮壓為120mmHg，舒張壓80mmHg;正常血壓收縮壓130mmHg，舒張壓 140mmHg，舒張壓 90mmHg.（ 4）呼吸： 潮式呼吸含義： 由淺慢變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，繼而一段時(shí)間呼吸暫停，周而復(fù)始。( 二）意識(shí)狀態(tài)：臨床上 常見的意識(shí)障礙 有：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄等。（三）淋巴結(jié)局限性淋巴結(jié)腫大的原因： （ 1）感染性淋巴結(jié)腫大（ 2）惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三節(jié)頭部檢查1. 頭顱：頭顱的大小異常或畸形可成為一些疾病的典型體征。2. 眼：注意眉有無(wú)脫落，眼瞼有無(wú)水腫、內(nèi)翻、閉合障礙、上瞼下垂等。結(jié)

11、膜有無(wú)充血、出血。角膜有無(wú)白斑、軟化等。3.咽部及扁桃體：檢查扁桃體有無(wú)腫大、充血、有無(wú)分泌物覆蓋。扁桃體腫大分為三度： 度：未超過咽顎者度：超過咽顎者度：達(dá)到或者超過咽后壁中線者。第四節(jié)頸部檢查頸部檢查：（1）若取 30 -45 半臥位時(shí)， 靜脈充盈度超過正常水平，稱為頸靜脈怒張 。（ 2）甲狀腺腫大分為三度： 度：不能看出腫大但能觸及者 度：能看到腫大又能觸及 度：超過胸鎖乳突肌外緣者第五節(jié)胸部檢查- 8 -肺和胸膜：（一）視診：應(yīng)注意呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、呼吸深度變化。 1. 潮式呼吸，見于中毒，又稱Cheyne-Stokes呼吸； 2. 間停呼吸：呼吸中樞嚴(yán)重抑制，又稱 Biots呼吸。

12、（二）觸診： 語(yǔ)音震顫 為被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動(dòng)，可被檢查者的手觸及，故又稱為觸覺震顫（三）叩診： 肺上界 即肺尖的寬度，正常為5-6cm。（四）聽診：1. 正常呼吸音：（ 1）肺泡呼吸音：為嘆息樣的或柔和吹風(fēng)樣的“ fu-fu ”聲。（ 2）支氣管呼吸音：發(fā)出 “ha”的音響。2. 異常呼吸音：（1）異常肺泡呼吸音：出現(xiàn)于胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、壓迫性肺膨脹不全。 （ 2）異常支氣管呼吸音：即在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音。 又稱為管樣呼吸音。見于肺組織實(shí)質(zhì)、肺內(nèi)大空腔等。3. 啰音： 濕啰音： 由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分

13、泌物如滲出液、痰液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱為水泡音 。4. 胸膜摩擦音： 由于炎癥，纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。心臟檢查：（一）視診：正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處。（二）觸診： 1. 若手指被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng) 。 2. 震顫： 是指用手觸診時(shí)感覺到的細(xì)小振動(dòng)，又稱貓喘。（三）叩診： 1. 心濁音界大小、形態(tài)、位置可由于心臟病變等而變。2. 心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐時(shí)心濁音界呈三角形（燒瓶形） ，即燒瓶心。（四）聽診： 1. 聽診內(nèi)容包括心率、心音、心律、額外心音、雜音

14、以及心包摩擦音。2. 心音有四個(gè) ：第一心音（ S1) 、第二心音 (S2) 、第三心音 (S3) 、第四心音(S4) 。通常只能聽到 S1和 S2.第六節(jié)腹部檢查（一）視診：1.腹壁靜脈曲張： 常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上/ 下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，腹壁靜脈顯而易見或迂曲變粗。2.腹壁靜脈曲張時(shí)血流方向：下腔靜脈阻塞時(shí)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方- 9 -向轉(zhuǎn)向上；上腔靜脈阻塞時(shí)，血流均轉(zhuǎn)向下。用指壓法判別。（二）觸診：1. 反跳痛：當(dāng)醫(yī)師觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指在原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，如患者感覺腹痛驟然加重則為反跳痛。2. 巨脾：超過臍水平線或前正中線則為高度腫大。（

15、三）叩診：1.膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。2.肝區(qū)叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。3.移動(dòng)性濁音：因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體100ml時(shí)可查出。第五章實(shí)驗(yàn)室檢查第一節(jié)臨床一般檢驗(yàn)一、 血液一般檢驗(yàn)1. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（ RBC）2. 血紅蛋白測(cè)定（ Hb） 參考值： 成年男性 120-160g/L ，成年女性 110-150g/L; 新生兒 170-200g/L 。3. 紅細(xì)胞比容測(cè)定（ Hct)4. 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（ Ret ）增多：表示骨髓紅細(xì)胞系的增生旺盛。5. 血小板計(jì)數(shù)（ plt)6. 紅細(xì)胞沉降率測(cè)定：病理性增快：各種炎癥性疾病。7. 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：

16、中性粒細(xì)胞（ N)病理性增多 ，常見于： 急性感染，特別是化膿性球菌感染。二、尿液一般檢驗(yàn)?zāi)蛄浚?1. 顯著減少、無(wú)尿（50-100ml/d)2. 減少、少尿（ 400ml/d)三、糞便一般檢查1. 粘液膿血便： 以粘液膿血為主，可見于細(xì)菌性痢疾。2. 柏油樣便 : 見于上消化道出血。第七章呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)包括：鼻、咽、喉、氣管、支氣管-10-第三節(jié)慢性支氣管炎1. 含義：簡(jiǎn)稱慢支。是由感染或非感染因素引起的氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。2.臨床特征： 咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程。（即咳痰喘 ）第四節(jié)慢性阻塞性肺病(COPD)1. 定義： COPD是指一種具

17、有氣流受限特征（即氣道痙攣、粘膜腫脹、彈性減弱導(dǎo)致阻力增加）的疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)。2. 典型的 COPD：慢支 +慢阻3.臨床表現(xiàn)： 1. 首發(fā)癥狀為慢性咳嗽。2. 咳痰，晨起為多；平時(shí)是白痰，感染時(shí)是黃痰。 3. 典型癥狀：勞力性氣急，呼吸困難。4. 肺功能檢查 ：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。第五節(jié)慢性肺源性心臟病1. 定義： 是由于慢性肺組織、胸廓、肺動(dòng)脈及其分支的疾病引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、擴(kuò)大、伴或不伴右心衰竭。2. 病因： 以慢性阻塞性肺病引起多見。3. 臨床表現(xiàn)：分兩期：（ 1） 肺、心功能代償期：主

18、要是 COPD的臨床表現(xiàn)。（ 2） 失代償期 ：主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。第六節(jié)支氣管哮喘1. 定義：是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞 / 肥大細(xì)胞 /T 淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種病導(dǎo)致氣道高反應(yīng)的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。2. 我國(guó)發(fā)病率 ： 1%-4%。兒童患病率高于成人。城市多于農(nóng)村。3. 臨床表現(xiàn)：（1）可有以咳嗽為其唯一特征（咳嗽變異型哮喘） 。（ 2）嗜酸性粒細(xì)胞可偏高。 X線胸片兩肺通透度增加。4. 診斷標(biāo)準(zhǔn) ：發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣象為主的哮鳴音。5. 防治：尚無(wú)法根治?？刂葡毙园l(fā)作期、減少發(fā)作、減少住院或急診

19、。第八節(jié)呼吸衰竭1. 定義： 是指各種原因引起的肺通氣和 / 或換氣功能障礙，不能進(jìn)行有效的氣體交換，-11-導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。2. 分型：根據(jù)病理生理和血?dú)夥治?，可將呼吸衰竭分為型（低氧血癥不伴高碳酸血癥）、型（低氧血癥伴高碳酸血癥） 。根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為急性、慢性。3. 臨床表現(xiàn) ：（1）急性呼吸衰竭： X 線胸片早期可正常或肺紋理增強(qiáng)，呈大白腎 。治療：使用糖皮質(zhì)激素：早期、短程、盡量使用糖皮質(zhì)激素。（2）慢性呼吸衰竭：病因： 以 COPD為最常見病因。臨床表現(xiàn) : 動(dòng)脈血?dú)夥治?示 PaO250mmHg4. 治療：氧療：型呼衰可吸入較高濃度 （ 35%或以上），型呼衰則要低濃

20、度 （ 25%-29%）持續(xù)給養(yǎng)。第十一節(jié)肺結(jié)核病一、 肺結(jié)核：結(jié)核分枝桿菌感染。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血、乏力、盜汗、食欲減退等。診斷：痰涂片結(jié)核菌檢查，陽(yáng)性者可確診。二、 結(jié)核性胸膜炎：臨床上，胸液淡黃色、透明。治療：胸腔抽液，首次超過700ml。第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌起源于支氣管粘膜上皮，也稱為支氣管肺癌。已占男性腫瘤發(fā)病率與死因的首位。多為 40 歲以上。第八章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)心力衰竭1. 心力衰竭 定義：是一種臨床綜合征。是由于心肌損害或是由于持續(xù)性心臟負(fù)荷過重使心肌收縮力下降，造成心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。是各種心臟疾病發(fā)展

21、到嚴(yán)重情況的癥狀。2. 慢性心衰（1）慢性心衰常見原因及誘因：原發(fā)性心肌舒張/ 或收縮功能障礙是常見原因。誘因包括：感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、勞累過度、貧血等。（ 2）慢性心衰分級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣促、心絞痛。級(jí)：輕度體力活動(dòng)受限，日常體力活動(dòng)可導(dǎo)致上述癥狀。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。級(jí)：休息時(shí)有上述癥狀。（ 3) 充血性心力衰竭診斷： 1. 左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)： 以肺淤血及心排量下降表現(xiàn)-12-為主的勞力性或陣發(fā)性呼吸困難。兩肺下部有濕性啰音。2. 無(wú)力、少尿、心率增快。3.右心衰竭體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肝腫大，身體下垂部位水腫。3. 急性心衰（ 1） 病因：急性心梗、急性心肌