ARDS診治及護理曾紅課件

1、ARDS診治及護理曾紅 acute respiratory distress syndrome急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)的診治及護理的診治及護理ARDS診治及護理曾紅一一. .概念：概念： ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要其主要病理特征病理特征為由于肺微血管通透性增高為由于肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成及透明膜形成,可伴有肺間質(zhì)纖維化?？砂橛蟹伍g質(zhì)纖維化。病理病理生理生理改變以肺順應性

2、降低、肺內(nèi)分流增加及改變以肺順應性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣通氣/血流比例失調(diào)為主。血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為呼吸為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。ARDS診治及護理曾紅 ARDSARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙能障礙 ( MODS)( MODS)， 甚至多臟器功能衰甚至多臟器功能衰竭竭 ( MOF)( MOF)。故此病死亡率很高。故此病死亡率很高（50%50%）。為臨床常見的急危重癥之）。為臨床常見的急危重癥之一。可喜的是，近年來，隨著醫(yī)療水一。可喜的是，近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，平的提高，ARDSARDS的診治及護

3、理較前的診治及護理較前有所進展。有所進展。ARDS診治及護理曾紅ARDS診治及護理曾紅三病因：三病因：J肺內(nèi)因素：肺內(nèi)因素：1、化學性因素：、化學性因素：如吸入如吸入毒氣、煙塵胃內(nèi)容物及氧中毒等。毒氣、煙塵胃內(nèi)容物及氧中毒等。2、物理性因素：物理性因素：如肺挫傷、放射性損傷如肺挫傷、放射性損傷等。等。3、生物性因素：、生物性因素：如重癥肺炎。如重癥肺炎。J肺外因素：肺外因素：嚴重休克、感染中毒癥、嚴重休克、感染中毒癥、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。毒等。ARDS診治及護理曾紅四臨床表現(xiàn)：四臨

4、床表現(xiàn)：(一）起病情況：一）起病情況：ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，癥狀漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，癥狀80%在在原發(fā)病病程原發(fā)病病程2448小時出現(xiàn)小時出現(xiàn)。ARDS診治及護理曾紅（二）（二）.癥狀和體征：癥狀和體征：典型的癥狀為典型的癥狀為呼吸頻數(shù)呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫。，呼吸窘迫。呼吸頻率常呼吸頻率常25次次/min，并呈進行性，并呈進行性增快?？捎胁煌潭瓤人浴⑸偬?，晚增快?？捎胁煌潭瓤人浴⑸偬?，晚期可咳出血水痰。期可咳出血水痰。缺氧明顯缺氧明顯,吸氧甚至吸氧甚至間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，稱頑固間歇正壓給氧亦難糾正缺氧，稱頑固性低氧血癥。性低

5、氧血癥。ARDS診治及護理曾紅體征：早期早期: : 除呼吸頻數(shù)外，可無任何體征。除呼吸頻數(shù)外，可無任何體征。發(fā)展發(fā)展: : 吸氣三凹，唇甲發(fā)紺、晚期可吸氣三凹，唇甲發(fā)紺、晚期可聞及支氣管呼吸音，干性羅音、捻發(fā)聞及支氣管呼吸音，干性羅音、捻發(fā)音以至水泡音。有的合并有胸腔積液音以至水泡音。有的合并有胸腔積液的體征的體征. .ARDS診治及護理曾紅（三）臨床經(jīng)過和分期：第一期：第一期：原發(fā)病急性損傷期原發(fā)病急性損傷期本期可無本期可無ARDS特異表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度特異表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過度通氣所致的低碳酸血癥，呼吸性堿中通氣所致的低碳酸血癥，呼吸性堿中毒，毒，PCO2仍可正常，胸部聽診和仍可正常，

6、胸部聽診和X線線檢查可無異常。檢查可無異常。ARDS診治及護理曾紅第二期：第二期：潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期 在原發(fā)病引起的急性損傷后在原發(fā)病引起的急性損傷后648小時內(nèi)，胸片示間質(zhì)性肺水腫形成的小時內(nèi)，胸片示間質(zhì)性肺水腫形成的細網(wǎng)狀浸潤性陰影。常可發(fā)現(xiàn)細網(wǎng)狀浸潤性陰影。常可發(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力、血肺血管阻力、血PH有異常有異常. ARDS診治及護理曾紅第三期：第三期：急性呼吸衰竭期急性呼吸衰竭期，患者突然，患者突然呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低氧血呼吸增快，困難、出現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片示肺彌漫浸潤，雙肺可聞及癥，胸片示肺彌漫浸潤，雙肺可聞及濕性羅音。濕性羅音。第四期：第四期

7、：終未期終未期，又稱嚴重生理功能，又稱嚴重生理功能異常期。在第三期基礎上發(fā)生高碳酸異常期。在第三期基礎上發(fā)生高碳酸血癥。血癥。ARDS診治及護理曾紅五實驗室檢查：五實驗室檢查：1外周血白細胞計數(shù)與分類：外周血白細胞計數(shù)與分類： ARDS早期外周血白細胞呈短暫的，早期外周血白細胞呈短暫的，一過性下降一過性下降，最低可，最低可 10%，隨著病情的進展外，隨著病情的進展外周血白細胞很快回升至正常，由于合周血白細胞很快回升至正常，由于合并感染等亦可顯著高于正常。并感染等亦可顯著高于正常。ARDS診治及護理曾紅2 2血氣分析：血氣分析： 典型的改變?yōu)榈脱?、低典型的改變?yōu)榈脱酢⒌蚉aCo2、高高PH，晚期

8、可出現(xiàn)代酸及呼酸。，晚期可出現(xiàn)代酸及呼酸。氧合氧合指數(shù)指數(shù)（PaO2/Fio2 ）是確診）是確診ARDS的必的必要條件。要條件。ARDS診治及護理曾紅3血流動力學監(jiān)測：血流動力學監(jiān)測：PAWP12mmHg.4 4床邊肺功能監(jiān)測：死腔增床邊肺功能監(jiān)測：死腔增大，順應性改變。大，順應性改變。ARDS診治及護理曾紅5X線檢查：線檢查：早期：早期：發(fā)病發(fā)病24小時內(nèi)，可無異常或僅小時內(nèi)，可無異常或僅見肺紋理增多呈網(wǎng)狀模糊陰影。見肺紋理增多呈網(wǎng)狀模糊陰影。中期：中期：發(fā)病發(fā)病15天，以肺實變?yōu)橹饕欤苑螌嵶優(yōu)橹饕卣?，兩肺散布大小不等，邊緣模糊特征，兩肺散布大小不等，邊緣模糊斑片狀密度增高影融合成大?/p>

9、或為均斑片狀密度增高影融合成大片或為均勻致密的磨玻璃樣影。勻致密的磨玻璃樣影。晚期：晚期：多發(fā)病多發(fā)病5天以上。兩肺或其大天以上。兩肺或其大部呈均勻密度增加，甚至廣泛肺水腫部呈均勻密度增加，甚至廣泛肺水腫實變。實變。ARDS診治及護理曾紅ARDS診治及護理曾紅ARDS診治及護理曾紅六、診斷：六、診斷：1 1、有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素直接肺損傷因素：直接肺損傷因素：嚴重感染、胃內(nèi)容嚴重感染、胃內(nèi)容物及有毒氣體吸入、淹溺、氧中毒等物及有毒氣體吸入、淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素：間接肺損傷因素：感染中毒癥、創(chuàng)傷、感染中毒癥、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、重癥胰腺炎、大量輸血、

10、體外循環(huán)、DIC等。等。ARDS診治及護理曾紅2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。窘迫。3、低氧血癥：、低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓時動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分數(shù)值（吸入氧分數(shù)值（FiO2) 300;ARDS時時200;4、胸部、胸部X線檢查線檢查:顯示兩肺浸潤陰影。顯示兩肺浸潤陰影。5、PAWP18mmHg或臨床上能除外心或臨床上能除外心源性肺水腫源性肺水腫 ARDS診治及護理曾紅符合以上符合以上5項條件者，可項條件者，可以診斷以診斷ALI或或ARDSARDS診治及護理曾紅七鑒別診斷七鑒別診斷心源性肺水腫心源性肺水腫自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸上氣道阻塞

11、上氣道阻塞急性肺栓塞急性肺栓塞大片肺不張。大片肺不張。ARDS診治及護理曾紅八治療：八治療：目標：目標：改善肺氧合功能，糾正改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，缺氧，生命支持，保護器官功能，防治并發(fā)癥和保護器官功能，防治并發(fā)癥和基礎病的治療。基礎病的治療。ARDS診治及護理曾紅一、糾正缺氧：一、糾正缺氧：一般需用高濃度驗一般需用高濃度驗氧，才能使氧，才能使PaO2 60mmHg或或SaO290%.二、機械通氣：二、機械通氣：一旦診為一旦診為ARDS，應盡早進行機械通氣。當應盡早進行機械通氣。當FiO20.5，PaO28.0Kpa，動脈血氧飽和度，動脈血氧飽和度90%應予機械通氣。應予機械通氣。

12、ARDS診治及護理曾紅 機械通氣是機械通氣是 治療治療ARDS的關(guān)的關(guān)鍵性措施。隨著鍵性措施。隨著ARDS的研究進的研究進展，尤其是對通氣機所致肺損傷展，尤其是對通氣機所致肺損傷（VILI）的認識深入，促進了）的認識深入，促進了ARDS通氣目標和策略的重大改通氣目標和策略的重大改變變。ARDS診治及護理曾紅 ARDS的治療效果不佳與的治療效果不佳與VILI的發(fā)生有密切關(guān)系，為避免的發(fā)生有密切關(guān)系，為避免VILI，現(xiàn)多主張實施肺保護策略。，現(xiàn)多主張實施肺保護策略。包括包括:1）嚴格限制潮氣量和吸氣平臺）嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓：壓：潮氣量為正常的潮氣量為正常的1/2左右。吸左右。吸氣平臺壓閾值

13、定為氣平臺壓閾值定為35cmH2O。ARDS診治及護理曾紅2）容許性高碳酸血癥：）容許性高碳酸血癥：一般認為當一般認為當pH7.20或或7.10時，應當補堿時，應當補堿3）最佳）最佳PEEP的選擇：的選擇：動脈血氧合最好動脈血氧合最好；組織氧輸送最多；致；組織氧輸送最多；致VILI的危險性最的危險性最??；肺順應性最好和呼吸功最省。小；肺順應性最好和呼吸功最省。4)目前推薦的通氣參數(shù)如下目前推薦的通氣參數(shù)如下 ：V 6 8 mlKg，PHVPaCO2 60100 mmHg，氣道平臺壓，氣道平臺壓 3O cmH!O，PEEP 52O cmH 2O，I：E 1：1，呼吸頻率，呼吸頻率 25 30mi

14、n，F(xiàn)iO2 06Sa0， 88 %。ARDS診治及護理曾紅PEEP是常用的模式：是常用的模式： 常用水平常用水平515cmH2O，一般，一般以以35cmH2O開始，當開始，當PaO2達到達到10.7KPa（80mmHg）SaO290%，F(xiàn)iO2 0.4，且穩(wěn)定，且穩(wěn)定12小時以上者，小時以上者，可逐步降低可逐步降低PEEP至停用。至停用。ARDS診治及護理曾紅維持適當?shù)囊后w平衡：維持適當?shù)囊后w平衡：是治療是治療ARDS的重要環(huán)節(jié)，對急的重要環(huán)節(jié)，對急性期患者，應控制補液量，以性期患者，應控制補液量，以免肺循環(huán)液體靜壓增加；此期免肺循環(huán)液體靜壓增加；此期膠體液不宜使用。膠體液不宜使用。ARDS診治及護理曾紅積極治療基礎疾病：積極治療基礎疾?。簩τ谝恍┧龑τ谝恍┧鸶腥拘菘说脑l(fā)病或急性出血性起感染休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應用糖皮胰腺炎引起的休克，早