《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年更新版)》要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改109.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年更新版)要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢阻肺居全球死亡原因的第四位，預(yù)計(jì)到2020年將升至第三位。慢阻肺急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素。尤其應(yīng)該明確指出，我國(guó)慢阻肺總死亡人數(shù)占全球慢阻肺死亡人數(shù)的31.1%。我國(guó)慢阻肺發(fā)病率和病死率均居高不下，其原因與危險(xiǎn)因素眾多和防控措施不到位密切相關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明我國(guó)慢阻肺的診斷和治療中存在諸多問(wèn)題，AECOPD

2、尤為如此。一、AECOPD概述AECOPD定義為呼吸癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)。通過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)癥狀的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的癥狀將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD最常見(jiàn)的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。A

3、ECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。細(xì)菌、病毒感染以及空氣污染均可誘發(fā)急性加重，肺部病毒和細(xì)菌的感染和定植常伴隨慢阻肺氣道炎癥的加劇。AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD治療時(shí)優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑通常是單一吸入的短效2受體激動(dòng)劑，或聯(lián)用吸入短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，減少早期復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。AECOPD是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施通常有：戒煙，流感和肺炎疫苗，應(yīng)用（一種或兩種）吸人長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素，

4、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等。二、AECOPD的誘因AECOPD最常見(jiàn)誘因是呼吸道感染，其他誘因包括吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。1AECOPD與病毒感染：目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會(huì)誘發(fā)AECOPD，幾乎50AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見(jiàn)病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2AECOPD與細(xì)菌感染：4060的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見(jiàn)的3種病原

5、體是：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。3AECOPD與非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。4AECOPD與環(huán)境因素：氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸人變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估1臨床表現(xiàn)：AECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適

6、、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。發(fā)熱和/或胸部影像學(xué)異常時(shí)可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。2診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀突然變化的其他特異疾病。3鑒別診斷：對(duì)于這些病例（10%30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差）與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AE

7、COPD區(qū)分開(kāi)來(lái)。4實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。(2)胸部影像學(xué)檢查。(3)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?4)肺功能測(cè)定。(5)心電圖和超聲心動(dòng)圖。(6)血液生化檢查。(7)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。5AECOPD的嚴(yán)重程度評(píng)估和臨床分級(jí)：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度。通常AECOPD分為：輕度、中度、重度。四、AECOPD的住院治療指證和分級(jí)治療AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度的不同和/或伴隨

8、疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門(mén)診治療或住院治療。1.普通病房住院治療指證(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；(2)重度慢阻肺；(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；(4)有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)；(5)初始藥物治療急性加重失敗；(6)高齡患者；(7)診斷不明確；(8)院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。2.入住ICU的指證(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；(2)意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等)；(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIV)后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH60mmHg或SaO290

9、)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。2.支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃攵绦?受體激動(dòng)劑，或短效2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。3.糖皮質(zhì)激素：AECOPD患全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用療效相當(dāng)。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激

10、素口服或靜脈治療。目前推薦使用潑尼松3040mg/d，療程914d（表6）。與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。臨床上也可單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療，單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD,需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。4抗菌藥物：(1)抗菌藥物的應(yīng)用指證：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議。現(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指證：在AECOPD時(shí)，出現(xiàn)以下三種癥狀：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這

11、一癥狀；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。(2)抗菌藥物的類(lèi)型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。(3)抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)，取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。(4)初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：近期住院史；經(jīng)常(4次/年)或近期

12、(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史；病情嚴(yán)重(FEV130)；應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松10mg/d)。如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類(lèi)，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。(5)初始抗菌治療的療效：1020的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。5經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療的問(wèn)題：(1)目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。(2)對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)

13、，需注意發(fā)病時(shí)間：抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間90，改善重要臟器的氧供應(yīng)；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍；(3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；(4)糾正呼吸肌群的疲勞；(5)降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難，呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，此時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。1.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證AECOPD住院患者，如出現(xiàn)急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重，ERS/A

14、TSAECOPD管理指南強(qiáng)烈推薦使用NIV。AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時(shí)，NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證見(jiàn)表7。表7AECOPD患者NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證NIV的適應(yīng)證：至少符合以下1個(gè)條件呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH7.35和/或PaCO245mmHg)嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；呼吸功增加；呼吸功增加；例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；或者肋間隙肌群收縮雖然持續(xù)氧療，但仍有低氧血癥NIV的相對(duì)禁忌證呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、急性心肌梗死)精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外

15、傷固定的鼻咽部異常燒傷（1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：（2）通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：（3）NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：見(jiàn)表8。2.有創(chuàng)機(jī)械通氣指證：目前有創(chuàng)機(jī)械通氣幾乎已經(jīng)不再是AECOPD合并急性呼吸衰竭的一線治療。一旦患者經(jīng)NIV初始治療失敗而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，共患疾病致殘率、病死率會(huì)增加，住院時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。極重度慢阻肺患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的影響因素包括突發(fā)事件的可逆性、患者自身意愿以及是否具備重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施。主要風(fēng)險(xiǎn)包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、氣壓傷、氣管切開(kāi)和呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于某些AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰

16、竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。（1）通氣模式的選擇：（2）通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：（3）有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：七、AECOPD并發(fā)癥的處理病情嚴(yán)重的AECOPD患者常常有多種并發(fā)癥，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的早期診斷和治療可以改善這些患者的預(yù)后。1.心力衰竭和心律紊亂：AECOPD并發(fā)右心衰竭時(shí)，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無(wú)需使用強(qiáng)心劑。但對(duì)某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時(shí)或患者合并左心室功能不全時(shí)，可考慮應(yīng)用強(qiáng)心劑治療。（1

17、）利尿劑的應(yīng)用：適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑。（2）強(qiáng)心劑的應(yīng)用：AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指證，因?yàn)閺?qiáng)心劑對(duì)這些患者缺乏療效。（3）心律失常的治療：心律紊亂即可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性。主要治療方法是識(shí)別和治療引起心律紊亂的代謝原因如低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時(shí)，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用非選擇性受體阻滯劑，因其能損害肺通

18、氣功能，但可應(yīng)用心臟選擇性1受體阻滯劑治療，如美托洛爾或比索洛爾在特定情況下使用是安全的。2.AECOPD并發(fā)肺栓塞如果高度懷疑AECOPD并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時(shí)處理AECOPD和肺栓塞。（1）AECOPD并發(fā)肺栓塞的原因：（2）AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷：(1)螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；(2)血漿D-二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑蝿?dòng)脈栓塞，故D-二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標(biāo)之一；(3)核素通氣-血流灌注掃描對(duì)AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷價(jià)值有限；(4)如果發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，則無(wú)需再行肺血管造影。（3）AECOPD并發(fā)肺栓塞的預(yù)防對(duì)臥床、紅細(xì)

19、胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無(wú)論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素抗凝治療。（4）AECOPD并發(fā)肺栓塞的治療：參見(jiàn)肺血栓栓塞癥診斷與治療指南和急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。3.肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全：AECOPD患者臨床上很難識(shí)別其合并肺動(dòng)脈高壓的癥狀和體征。只有少數(shù)AECOPD患者能應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可靠地評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓，而對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓的估計(jì)大多數(shù)不太準(zhǔn)確，診斷肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值有限。目前不推薦AECOPD患者使用血管擴(kuò)張劑靶向治療。AECOPD相關(guān)肺動(dòng)脈高壓目前暫無(wú)特異性治療方法。八、AECOPD姑息治療和臨終關(guān)懷姑息治療、臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護(hù)治療是慢阻肺晚

20、期患者治療中一個(gè)重要組成部分。九、AECOPD的出院和預(yù)防1出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床醫(yī)師認(rèn)為患者可以適應(yīng)在家庭醫(yī)療；(2)患者能夠使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，應(yīng)用B2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿藥，聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行穩(wěn)定期吸入治療；吸人短效受體激動(dòng)劑應(yīng)少于每4小時(shí)1次；(3)如果患者以前沒(méi)有臥床，需能在室內(nèi)行走；(4)患者能夠進(jìn)食，且睡眠不受呼吸困難影響；(5)患者臨床穩(wěn)定1224h；(6)動(dòng)脈血?dú)夥治龇€(wěn)定1224h；(7)患者(或家屬)完全明白穩(wěn)定期藥物的正確使用方法；(8)隨訪和家庭護(hù)理計(jì)劃安排妥當(dāng)(如：隨訪社區(qū)醫(yī)師、家庭醫(yī)療等)。2患者出院后6周時(shí)的隨訪項(xiàng)目：評(píng)價(jià)患者對(duì)家庭日常生活環(huán)境的適應(yīng)能力；檢測(cè)肺功能(FEV1)；對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次評(píng)價(jià)以及評(píng)估患者對(duì)治療方案的理解程度。并對(duì)是否需要長(zhǎng)期氧療和/或家庭霧化治療進(jìn)行再評(píng)價(jià)，考查患者體力活動(dòng)和日常活動(dòng)的能力，可進(jìn)行呼吸困難指數(shù)（mMRC）或COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）的問(wèn)卷調(diào)查，以及了解患者合并癥的情況。3AECOPD的預(yù)防：AECOPD通常是可以預(yù)防的，戒煙、流感疫苗接種和肺炎球菌疫苗接種、掌握藥