重癥創(chuàng)傷的救治與監(jiān)護(hù).doc

1、重癥創(chuàng)傷的救治與監(jiān)護(hù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷情復(fù)雜，病情變化迅速，并發(fā)癥多，病死率高。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人搶救與治療應(yīng)掌握以挽救傷員生命為第一位，建立完善的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，在傷后按創(chuàng)傷救治程序，對病人實(shí)施及時(shí)、合理、有效的確定性救治措施。評(píng)估：及早準(zhǔn)確的判定傷情是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷，提高搶救成活率的關(guān)鍵。 (一)判斷危及生命的緊急情況 危及病人生命的情況，不外乎以下3種。 1.通氣功能障礙由于嚴(yán)重的通氣功能障礙，病人在缺氧情況下，可以發(fā)生心臟停搏而死亡。通氣功能不足時(shí)，病人常表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸困難、痰鳴、發(fā)給、瞳孔散大等。此時(shí)血壓可能不低或甚至升高。嚴(yán)重腦外傷，廣泛的肋骨骨折，張力性氣胸，血塊、痰、嘔吐物誤吸所致

2、的呼吸道阻寒，縱膈氣腫等是外傷時(shí)引起急性通氣功能不足的原因。 2.循環(huán)功能障礙嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的循環(huán)功能障礙主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克。病人常表現(xiàn)為皮膚濕冷、心率快、血壓低、尿少等。引起創(chuàng)傷性休克的主要原因是大出血所致的血容量不足，常見有腹腔或胸腔內(nèi)大出血、骨盆骨折腹膜后大出血、心臟創(chuàng)傷、心臟壓塞、心功能不全等。脊髓損傷或心肌挫傷也可引起創(chuàng)傷性休克。 3.意識(shí)障礙常見于嚴(yán)重的顱腦外傷。創(chuàng)傷病人如缺氧情況嚴(yán)重，大出血、休克造成腦組織缺緘,缺血，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙表明病情嚴(yán)重。 (二)檢診程序 1.緊急生命評(píng)枯判定方法按a、b、c、d、e的先后順序進(jìn)行。 a : airway-呼吸道，判斷呼吸道內(nèi)有無血塊、異

3、物、嘔吐物阻塞，保證呼吸道通暢。 b; breathing-呼吸，按“望、聽、感覺”的方法檢查呼吸系統(tǒng)。判斷病人有無呼吸停止，呼吸困難及呼吸窘迫。觀察呼吸頻率，有無反常呼吸等。 c: circulation循環(huán)，判斷病人有無大出血及休克。測定血壓及脈搏以判定循環(huán)情況。 d: disability-神經(jīng)系統(tǒng)，觀察意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小、對光反射，有無截癱、偏癱等， e : exposure-暴露檢查，暴露全身各部位以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷. 2.系統(tǒng)的生命評(píng)佑 正確的檢診程序是crash plan即: c: cardiac心臟，評(píng)價(jià)循環(huán)狀況，有無休克及組織低灌注。 r : respiration-呼

4、吸.有無呼吸困難;氣管有無偏移，胸部有無傷口、畸形，反常呼吸、皮下氣腫及壓痛;叩診音是否異常;呼吸音是否減弱.常規(guī)的物理檢查、胸腔穿刺.x線平片及心臟超聲檢查可確診大部分胸部包括心臟損傷，小部分可行ct檢查確診。 a ; abdomen-腹部，有無傷痕、瘀斑;腹腔是否膨隆，有無腹膜刺激征;肝濁音區(qū)是否縮小:肝、脾、腎區(qū)有無叩擊痛;腸鳴音情況。輔助檢查有b超、ct可選。腹部x線檢查并非急需。 s:spine-脊柱，脊柱有無畸形、壓痛及叩擊痛，運(yùn)動(dòng)有無障礙，四肢感覺、運(yùn)動(dòng)有無異常。輔助檢查:脊柱各部位x線片、ct、mri。 h :head-頭部，意識(shí)狀況、有無傷口及血腫、凹陷;十二對腦神經(jīng)檢查有無

5、異常;肢體肌力、肌張力是否正常;生理反射和病理反射的情況;gcs評(píng)分;輔助檢查:頭顱ct價(jià)值最大。 p： pelvis-骨盆，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)和x線檢查?？擅鞔_診斷. l: limbs-肢體。通過視、觸、動(dòng)、量及x線檢查多能明確診斷。 a:arteries-動(dòng)脈，明確各部動(dòng)脈有無損傷，必要時(shí)做超聲多普勒檢查明確診斷。 n:nerves-神經(jīng)，檢查感覺、運(yùn)動(dòng)，明確各重要都位神經(jīng)有無損傷及定位體征.(三)icu救治 創(chuàng)傷重癥病人在icu內(nèi)救治可分為復(fù)蘇期、早期生命支持、后期生命支持和康復(fù)期4期。 1.復(fù)蘇期傷后24h為復(fù)蘇期。處理重點(diǎn)包括判斷有無組織細(xì)胞灌注不足或低氧血癥并及時(shí)糾正，判斷并糾正低體溫，

6、糾正凝血功能障礙和血小板減少，控制顱內(nèi)壓，防止腎功能衰竭，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，進(jìn)一步了解有無隱匿性損傷. 2.早期生命支持期傷后24-72h為早期生命支持期。處理重點(diǎn)包括恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，加強(qiáng)通氣支持保證組織氧合，控制顱內(nèi)壓，繼續(xù)檢查有無隱匿性損傷，開始營養(yǎng)支持。 3.后期生命支持期受傷72h后為后期生命支持期。處理重點(diǎn)包括對衰竭或功能障礙的器官進(jìn)行功能支持，控制炎性病灶.防治mods和感染。危重病人的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)： 監(jiān)護(hù)的目的，是對一些突然發(fā)生的改變能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并做及時(shí)處理。機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后首先是血流動(dòng)力學(xué)紊亂，發(fā)生組織的低灌注及缺氧，繼而出現(xiàn)代謝紊亂、凝血功能紊亂及重要器官功能

7、衰蝎，這些都嚴(yán)重危及病人的生命。因此，在嚴(yán)重創(chuàng)傷的整個(gè)急救、手術(shù)、手術(shù)后處理過程中，應(yīng)對病人進(jìn)行全方面的監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄病情變化，直至病人度過危險(xiǎn)期。 (一)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 1.重癥傷員循環(huán)損害的常見原因 (1)大量失血、失液:較大血管破裂出血，如頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腔靜脈、骼靜脈等，短時(shí)間內(nèi)危及生命。肝脾破裂等內(nèi)臟損傷失血量可達(dá)數(shù)千毫升，如不及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。嚴(yán)重骨折如股骨骨折、骨盆骨折等，造成大量出血。大面積撓傷及大面積組織擠壓傷、電擊傷等嚴(yán)重毀損性軟組織傷、均可造成體液大量丟失，導(dǎo)致休克和循環(huán)損害。 (2)創(chuàng)傷后感染:嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道貓膜損害導(dǎo)致細(xì)

8、菌移位，由于創(chuàng)傷所導(dǎo)致的其他感染，從而引發(fā)膿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為重癥膿毒癥或感染性休克，導(dǎo)致病人循環(huán)功能損害。 (3)過敏反應(yīng):常見于對某些藥物、血清制劑或疫苗過敏。 (4)神經(jīng)源性:劇烈疼痛、高位脊髓麻醉或損傷，引起自主神經(jīng)功能紊亂，血瞥舒縮失常而發(fā)生神經(jīng)源性休克，出現(xiàn)不同病理生理類型的血流動(dòng)力學(xué)改變。 (5)復(fù)蘇不當(dāng):對創(chuàng)傷失血性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇不及時(shí)和(或)不充分，導(dǎo)致隱匿性代償性休克。 2.有創(chuàng)監(jiān)側(cè) (1)中心靜脈壓(cvp) : cvp是指上、下腔靜脈壓或右心房壓(rap)，可用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管測定。rap的改變與血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態(tài)密切相關(guān)，可作為評(píng)估右心

9、室功能及指導(dǎo)輸液的一個(gè)間接指際。cvp主要用于左心室功能正常情況下的感染、創(chuàng)傷及燒傷所致休克，經(jīng)初期補(bǔ)液后血壓上升不滿意者,cvp監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)血容量不足，了解血壓基本正常而伴有少尿者的血容量狀況。 (2)動(dòng)脈插管直接測壓:動(dòng)脈插管直接測壓可提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)及波形，有效指導(dǎo)抗休克治療，及時(shí)反饋治療效果。因此，嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人直接插管監(jiān)測動(dòng)脈壓極為重要，常選撓動(dòng)脈，也可用足背動(dòng)脈、肪動(dòng)脈、股動(dòng)脈。此外經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管可抽取血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治黾坝嘘P(guān)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)檢查。 ( 3 ) swan-ganz 血流導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管監(jiān)測:采用此法對危重創(chuàng)傷病人的中心靜脈壓(c

10、vp).肺動(dòng)脈壓(pap) ,肺動(dòng)脈楔壓(pcwp) .心排血量(co).周圍血管阻力(csvr)和肺血管阻力(pvr)等進(jìn)行監(jiān)測。特點(diǎn)是簡便、安全，在監(jiān)測過程中能及時(shí)、準(zhǔn)確地測定各項(xiàng)參數(shù)，因而對了解病人的循環(huán)功能狀態(tài)、指導(dǎo)臨床治療及觀察藥物對循環(huán)系統(tǒng)作用均有重要價(jià)值.(圖41-1)為swan-ganz導(dǎo)管測得的信息及其分析。 (4) picco容量監(jiān)測:picco技術(shù)是一種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測方法，其技術(shù)分為經(jīng)肺熱稀釋和脈搏輪廓分析兩部分，用于進(jìn)一步的進(jìn)行血液動(dòng)力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管口所謂“經(jīng)肺”是指冰水通過中心靜脈導(dǎo)管注射以后要流經(jīng)肺部。在大動(dòng)脈測量溫度變化并

11、描繪出熱稀釋曲線。這種方法可以提供使用者以下參數(shù)連續(xù)脈搏輪廓心排血量度(pcco )每個(gè)心臟搏動(dòng)周期都測量。胸腔內(nèi)血容積(itbv):對心臟前負(fù)荷的測量，直接表示為容積。左心室后負(fù)荷(動(dòng)脈壓和全身循環(huán)阻力)。血管外肺水腫(evlw ) ,反映肺水腫的情況。每搏量變異(svv)，容量治療是否有效的連續(xù)指標(biāo)(只能用于受控機(jī)械通氣的病人)。使用一條特制的動(dòng)脈導(dǎo)管和任何一種中心靜脈通路，醫(yī)師就可以獲得上述參數(shù)，而無需使用右心導(dǎo)管(rhc)所有需要準(zhǔn)確測量心血管功能情況及循環(huán)容積的成人和兒童，其中包括外科、內(nèi)科、創(chuàng)傷科、心臟科及燒傷科監(jiān)護(hù)室的病人，需要做較大手術(shù)的病人，已有或可能發(fā)生肺水腫和(或)ari

12、3s的病人都可以應(yīng)用picco技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測。 3.無創(chuàng)監(jiān)測 (1)動(dòng)脈血壓:無創(chuàng)動(dòng)脈血壓的高低與co和體循環(huán)血管阻力(tpvr)有直接關(guān)系，反映心臟后負(fù)荷，心肌耗氧量和做功及周圍組織和器官血流灌注，是判斷循環(huán)功能的有用指標(biāo)。無創(chuàng)法簡單易用，但與真正動(dòng)脈血壓并不完全一致，尤其在血壓較低時(shí)兩者差壓更大，因此不能作為測量血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦危重病人采用有創(chuàng)測壓。 (2)心率:是反映循環(huán)容量狀態(tài)較血壓更為敏感的指標(biāo)，心率的變化往往早于血壓，如血壓下降標(biāo)志著循環(huán)已失代償。外科病人術(shù)后心率增快常為心外因素，因此除非有心力衰竭的證據(jù)，否則強(qiáng)心苷類藥物應(yīng)慎用，因?yàn)槠湫Ч患巡⑶以黾有募〉难鹾摹?(3)血細(xì)胞

13、比容(hct):血細(xì)胞比容常被用于評(píng)估創(chuàng)傷或外科手術(shù)后血液的丟失情況。一般來說，出血可導(dǎo)致hct下降，脫水則使其升高，如病人失血過快，其hct可沒有變化，因此動(dòng)態(tài)觀察hct的變化更有意義.另一方面，大量輸血輸液.血管內(nèi)紅細(xì)胞淤積和微血栓形成均會(huì)影響hct的測量。 (4)尿量:尿量可用來粗略地評(píng)價(jià)容量狀況和腎血流口在休克復(fù)蘇中。尿量減少提示低血容量、低心排血量、腎灌注不足或腎功能衰竭。但在感染性休克時(shí)其價(jià)值有限，應(yīng)注意非循環(huán)因素對尿量的影響。因此，臨床使用時(shí)常與心率、血壓結(jié)合判斷。 (5)收縮時(shí)間間期(sti):應(yīng)用多導(dǎo)生理記錄儀同步記錄體表心電圖、頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖和心音圖，可獲取多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)心功能

14、。 (6)其他:超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、心阻抗圖。 (二)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 1.常規(guī)呼吸功能監(jiān)測在所有的呼吸功能監(jiān)測中，主要依賴醫(yī)護(hù)人員望、觸、扣、聽進(jìn)行臨床監(jiān)測口因此成為最基本的監(jiān)測手段。望診主要著重病人面部、口唇等部位的皮膚、黏膜顏色。急性二氧化碳潴留可見皮膚、黏膜充血、潮紅，而缺氧時(shí)則可見皮膚、黏膜發(fā)紺。其次，觀察病人的呼吸運(yùn)動(dòng)，包括呼吸的頻率、幅度、呼吸運(yùn)動(dòng)的方式等口還可以利用其他方法進(jìn)行監(jiān)測，包括呼吸監(jiān)測儀、氧濃度監(jiān)測儀、脈搏-氧飽和度監(jiān)測、經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測、二氧化碳濃度監(jiān)測儀、血?dú)夥治鰞x等。 2，呼吸運(yùn)動(dòng)功能監(jiān)瀏 (1)通氣功能:通氣功能是指單位時(shí)間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)出肺的氣量和流速，

15、主要監(jiān)測指標(biāo)有;潮氣量(vt)、補(bǔ)吸氣量(irv)、補(bǔ)呼氣量(erv)、殘氣量)rv)，深吸氣量)ic)、功能殘氣量(frc) ,肺活量( vc)、肺總量(tlc)、每分通氣量(v),肺泡通氣量(va),靜態(tài)肺順應(yīng)性、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性。 (2)換氣功能:肺換氣功能主要受通氣血流比例(v/q)肺內(nèi)分流及彌散功能等的影響，主要指標(biāo)包括:一氧化氮彌散量;肺泡動(dòng)脈氧分壓差，它是反映肺內(nèi)氣體交換率的指標(biāo);肺內(nèi)分流量和分流率。動(dòng)脈氧分壓和氧合指數(shù)，能較為敏感地反映肺內(nèi)氧氣的交換情況;血氧飽和度，是臨床常見的評(píng)價(jià)氧合功能的指標(biāo)。 3.肺氣體交換功能監(jiān)測肺氣體交換功能的監(jiān)測對重癥病人呼吸系統(tǒng)功能的評(píng)估有重要價(jià)值。

16、動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)肺氣體交換功能的主要臨床監(jiān)測手段。其監(jiān)測包括:動(dòng)脈血氧、二氯化碳分壓、血ph值和血碳酸氫鹽等多項(xiàng)指標(biāo)。 (1)氧分壓(p02 ):反映病人吸人氣氧分壓的變化和或)外呼吸功能的狀況。 (2)血氧含量(ctq2 ):反映血氧分壓和(或)血氧容量的改變。 (3)血氧飽和度sao2):反映血氧含量。 (4)血漿二氧化碳總量(tco2 ):主要反映血漿hco3水平。當(dāng)tco2降低時(shí)，表明有慢性呼吸性堿中毒失代償或代謝性酸中毒;當(dāng)tco3升高時(shí)，表明有慢性呼吸性酸中毒時(shí)腎代償或代謝性堿中毒。 (5)血漿ph是反映血漿酸堿度的指標(biāo)。 (1)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(sb)和實(shí)際碳酸氫鹽(ab):sb通

17、常作為判斷代謝因素的指標(biāo).ab則受呼吸因素的影響。 ab降低見于代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒,ab升高見于代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒。 (2)緩沖堿(bb)緩沖堿是指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。 (8)剩余堿(be)。 4.放射影像學(xué)檢查重癥病人呼吸系統(tǒng)功能的變化，均與其結(jié)構(gòu)體征的變化密切相關(guān)。由于肺微血管通透性的變化，肺組織的密度可發(fā)生明顯的變化，放射影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)這些明顯的特征性改變。包括x線胸片、ct掃描。 5.機(jī)械通氣期間的監(jiān)測 (1)一般生命體征監(jiān)測:體溫、脈搏、心率、血壓。 (2)動(dòng)脈血?dú)夥治?血?dú)夥治鍪窃u(píng)價(jià)呼吸功能、判斷預(yù)后的最重要、最客觀、最準(zhǔn)確的指標(biāo)。在使用呼吸機(jī)

18、之前、之后3amin以及呼吸機(jī)使用期間，均應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z查。 (3)肺功能的監(jiān)測:呼吸頻率一般應(yīng)在1224min。潮氣量可由呼吸機(jī)或監(jiān)護(hù)儀屏幕直接顯示。 （4)呼吸力學(xué)監(jiān)測:呼吸監(jiān)測儀可直接顯示肺動(dòng)態(tài)和靜態(tài)順應(yīng)性。肺順應(yīng)性提高，提示呼吸末正壓使用恰當(dāng).病情好轉(zhuǎn)，反之則病情惡化。 (5)呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測:需密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，檢查各種管道是否通暢，是否有泄漏等情況。 (6)循環(huán)功能的監(jiān)側(cè):調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)，應(yīng)兼顧病人的心功能及血流動(dòng)力學(xué)狀況。倘若己存在不同程度的心功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，應(yīng)慎用某些呼吸機(jī)的功能。 (三)腎功能的監(jiān)護(hù) 1.腎血流童監(jiān)側(cè)尿量減少，中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔

19、壓降低，心排血量減少等可提示腎有潛在的血流量不足，但也應(yīng)視全身情況、其他指標(biāo)來綜合評(píng)價(jià)。目前已有尿量監(jiān)測器應(yīng)用于臨床。尿量監(jiān)測器是測量每小時(shí)尿量的儀器。由導(dǎo)尿管導(dǎo)出的尿在密閉狀態(tài)下滴出，滴出的尿經(jīng)光電管捕獲，然后計(jì)量并記錄。 2.腎小球?yàn)V過率監(jiān)測 (1)腎小球?yàn)V過率(gfr )是最標(biāo)準(zhǔn)的腎功能測量方法，它反映總的腎功能狀況。 (2)肌配清除率:是評(píng)價(jià)腎功能最常用的方法。 (3)血肌醉濃度:是反映腎小球?yàn)V過率的常用、簡便指標(biāo)之一，但該指標(biāo)不敏感，只有腎濾過功能減退至正常的1/3時(shí)，血肌酐才明顯上升。 (4)血尿素氮(bun):是反映腎小球?yàn)V過功能的常見指標(biāo)，其值也不敏感，只有腎濾過功能減退至正常

20、的1/2時(shí)，血尿素氮才明顯上升。 (5)血尿素氮與血肌配的比例:用于區(qū)別腎前性和腎性腎功能變化，當(dāng)出現(xiàn)比例增高時(shí)提示氮質(zhì)血癥由腎前因素引起，而比例降低時(shí)提示氮質(zhì)血癥由腎本身的變化因素引起。 3.腎小管功能監(jiān)側(cè)監(jiān)測腎小管功能的指標(biāo)較多，其中尿比重測定較方便多用，目前臨床已有連續(xù)測驗(yàn)?zāi)虮戎氐谋O(jiān)測儀器。正常尿比重在1.0151.030，如固定在1. 010則稱為固定低比重尿，說明腎小管濃縮功能很差。尿比重和尿鈉離子排泄分?jǐn)?shù)能較準(zhǔn)確地區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥(比重1. 020.鈉離子排泄分?jǐn)?shù)1)和急性腎小管壞死(比重1)。 (四)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 1.意識(shí)與瞳孔的觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，可因不同程度的顱腦損傷，血循環(huán)和

21、腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，腦組織缺氧，發(fā)生意識(shí)障礙。密切觀察傷后意識(shí)障礙的深度及時(shí)間長短，判斷病情輕重。意識(shí)障礙一般分為意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷(包括淺昏迷與淺昏)。護(hù)士要?jiǎng)討B(tài)地觀察，從意識(shí)障礙的變化判斷病情的變化，并采取相應(yīng)的措施。瞳孔的觀察是判斷病情的重要根據(jù)。重點(diǎn)應(yīng)觀察瞳孔的大小，對光反射，以及雙則是否對稱。如雙側(cè)瞳孔散大，對光反射減弱或消失，多表示傷員瀕于死亡;雙側(cè)大小多變，形狀不等圓，光反應(yīng)差，提示有腦干損傷;一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴對光反應(yīng)消失及意識(shí)障礙，提示可能發(fā)生腦疝，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，及時(shí)處理，并做好術(shù)前準(zhǔn)備及用藥準(zhǔn)備。 2.格拉斯哥評(píng)分昏迷指數(shù)法(gcs)是臨床采用的國際通用的昏

22、迷分級(jí)。它用顱腦損傷后刺激病人的睜服反應(yīng)(覺醒水平)、語言行為反應(yīng)(意識(shí)內(nèi)容)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(病損平面)3項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來判斷病人憊識(shí)障礙的程度，以其總分判斷病情的嚴(yán)重性。gcs評(píng)分3項(xiàng)共計(jì)15分，意識(shí)狀態(tài)正常者滿分為15分，凡積分8分者預(yù)后不良、5-7分者預(yù)后惡劣，積分4分者則罕有存活，也就是說，昏迷指數(shù)分值愈低，腦損害程度愈重.預(yù)后亦愈差。 3.顱內(nèi)壓的監(jiān)測顱內(nèi)壓(icp)是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力.顱內(nèi)壓監(jiān)測是采用壓力傳感器和監(jiān)護(hù)儀連續(xù)側(cè)量顱內(nèi)壓的方法，可對病人某一段時(shí)間內(nèi)的顱內(nèi)壓變化進(jìn)行系統(tǒng)的了解，又可根據(jù)壓力的變化及時(shí)判斷病情，制定合適的治療措施。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能準(zhǔn)確反映

23、顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，反映病人的病情演變，有助于判斷預(yù)后、較早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)性損害。 (五)代謝功能的監(jiān)護(hù) 1.動(dòng)脈血乳酸測定 正常時(shí)動(dòng)脈血乳酸2mmol/l，乳酸的濃度與組織灌流高度相關(guān)。當(dāng)組織灌注減少時(shí)，組織缺氧，葡萄糖三羧酸循環(huán)不能進(jìn)行，而只得進(jìn)行乏氧代謝生成乳酸;同時(shí)因能量缺乏，大量乳酸又由肌糖原的分解而產(chǎn)生，而肝臟、心肌(乳酸只能在肝、心肌組織中代謝)因缺氧，不能對乳酸進(jìn)一步代謝，結(jié)果動(dòng)脈乳酸濃度上升。組織缺血越重，乳酸濃度越高。但需注意，由于微循環(huán)灌流障礙，產(chǎn)生的乳酸不能進(jìn)入血流中，故乳酸濃度并不經(jīng)常與休克程度平行。近年來乳酸測定已成為心排最降低，低血容量或心源性休克等病人的必備的監(jiān)測項(xiàng)

24、目。 2.電解質(zhì)及酸堿平衡血電解質(zhì)主要指鉀離子、鈉離子、氯離子，細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)濃度與細(xì)胞外血漿中的電解質(zhì)濃度不同。在休克時(shí)血電解質(zhì)將出現(xiàn)紊亂，表現(xiàn)為低鈉高鉀.嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，大多存在酸堿平衡紊亂，多為代謝性酸中毒。 3，血糖與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈線性正相關(guān)的化驗(yàn)指標(biāo)只有兩項(xiàng):一是血糖增高;二是滲透壓增高。在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，由于應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生明顯改變，出現(xiàn)高血糖。由于血糖濃度增高，以及缺氧造成的蛋白、糖代謝障礙，中間產(chǎn)物增多，再加上細(xì)胞成分的崩解，血內(nèi)中小分子物質(zhì)增多，三種因素疊加而出現(xiàn)血滲透壓增加。 (六)凝血功能的監(jiān)護(hù) 1.血液凝固時(shí)間測定 包括全血凝固時(shí)間(ct) ,凝血酶原時(shí)間(p

25、t)、部分凝血活酶時(shí)間(ptt或aptt)以及凝血酶時(shí)間(tt)等。pt長短反映i、 v 、諸因子的含量、質(zhì)量。aptt的長短反映i、v、x、xi、等因子的含量和質(zhì)量。tt反映的是纖維蛋白原的含量。凝血的第一階段是凝血活酶的形成,ptt是測定從第一階段到血凝時(shí)間;第二階段是凝血酶的形成,pt測定的就是從凝血酶活化到血凝的時(shí)間。而tt測定的是纖維蛋白原生成纖維蛋白的時(shí)間，即第三階段。 2.凝血因子活性的測定通常測定ca含量、因子、及、和血小板的計(jì)數(shù)及質(zhì)量。 3.凝血膝原激活的標(biāo)志物纖維蛋白膚a(fpa)和纖維蛋白肽b(fpb)的出現(xiàn)是凝血酶原激活凝血過程正在進(jìn)行的標(biāo)志物。 4.抗凝系統(tǒng)的則定抗凝

26、血酶( at iii)及其復(fù)合物，at 是體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，占血漿中抑制凝血酶物質(zhì)總活性的5060%。蛋白c(pc)和蛋白s(ps)，在dic時(shí)被消耗。蛋白c活化肽( pcp)，在dic早期含量增高。 5纖維蛋白溶解系統(tǒng)的測定體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活后常伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活。監(jiān)測包括纖維蛋白溶解酶原激活物;纖維蛋白溶解抑制藥;纖維蛋白(原降解產(chǎn)物(fdp)，有顯著的抗凝作用;血漿肽段b1-42和b15-42，可用來鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn);d-二聚體(d-dirner) , dic病人的陽性率為93%;纖維蛋白溶解酶原。 6.血栓彈力圖(teg)可以應(yīng)用微量血標(biāo)本，在相對短的時(shí)間

27、內(nèi)用簡便的方法獲得準(zhǔn)確的凝血障礙資料，指導(dǎo)治療，并具有可動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)。 7.外周血圖片 (七)體溫監(jiān)測 體溫是糖、脂肪、蛋白質(zhì)在休內(nèi)分解氧化過程中產(chǎn)生的，是各種組織不斷進(jìn)行新陳代謝時(shí)所產(chǎn)生的熱能，并通過體溫調(diào)節(jié)中樞，得以維持衡定。體溫的異常可有高熱、低熱及體溫不升。引起發(fā)熱的原因很多，可分為感染性和非感染性兩大類。感染性發(fā)熱占大多數(shù)，包括全身和局灶性感染。非感染性發(fā)熱原因也很多，如腦出血，腦外傷、嚴(yán)重失水、失血、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死和變態(tài)反應(yīng)等。體溫不升常見于全身衰竭的危重病人。 測量體溫的方法除常用的口腔、腋下和直腸測溫法外，目前監(jiān)測體溫應(yīng)用半導(dǎo)體體溫計(jì)、數(shù)字式體溫監(jiān)護(hù)儀。目前數(shù)字式體溫

28、監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用較為廣泛，可將測溫電極置于病人的鼻腔、口腔、腋下或肛門等處，通過轉(zhuǎn)換器顯示數(shù)字，范圍從15-42。一臺(tái)儀器可同時(shí)監(jiān)護(hù)多人。在體溫的監(jiān)測中，還應(yīng)密切分析其熱型，由于持續(xù)高熱能增加氧耗量，病人可出現(xiàn)頭痛、頭昏、煩躁，也可由于缺氧及毒素對腦部的刺激而發(fā)生幻覺、昏迷。 (八)周困灌注情況的監(jiān)護(hù) 主要監(jiān)測皮膚及黏膜的顏色、溫度，這是對休克病人監(jiān)側(cè)的重要內(nèi)容之一。皮膚溫暖，色澤正常，提示毛細(xì)血管舒縮功能正常，周圍阻力無大變化。皮膚較正常溫暖且紅潤，提示小動(dòng)脈阻力下降，可見于敗血癥休克早期及神經(jīng)性休克。皮膚蒼白、濕冷，提示毛細(xì)血管痙攣伴小動(dòng)脈阻力增高。肢體與軀干之間的溫度差有實(shí)用價(jià)值:兩者溫差越大

29、，提示休克尚輕，反之則重。輕度休克一般僅手指或腳趾發(fā)涼;如果發(fā)涼的范圍延伸至肘或膝部，提示休克嚴(yán)重。如果全身厥冷伴前額、四肢出汗，屬交感神經(jīng)極度興奮并趨于衰竭。病情危重?？诖郊凹状参⒆?，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，提示微循環(huán)血流不足或淤滯。膚色轉(zhuǎn)紅，出汗停止.四肢發(fā)涼范圍縮小，說明微循環(huán)改善，病情好轉(zhuǎn)。第三節(jié)重癥創(chuàng)傷的護(hù)理 創(chuàng)傷重癥的護(hù)理是創(chuàng)傷救治的一部分，對防止和減少創(chuàng)傷并發(fā)癥，降低創(chuàng)傷的死亡率和致殘率，提高治愈率和恢復(fù)勞動(dòng)能力，具有十分重要的意義。5、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的護(hù)理一、概念 重癥創(chuàng)傷是指機(jī)體在嚴(yán)重的致傷因子作用下，發(fā)生一個(gè)或多個(gè)解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p害，并因此引起一系列進(jìn)展性的生理、病理、

30、免疫和代謝嚴(yán)重反應(yīng)，危及生命。重癥創(chuàng)傷的表現(xiàn)包括:呼吸道阻塞，即采用鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧、氣管插管機(jī)械通氣等方法不能迅速緩解缺氧者。胸部創(chuàng)傷引起的呼吸障礙，包括巨大的胸部開放性損傷、大片連枷胸、張力性氣胸、胸部廣泛性鈍挫傷等。創(chuàng)傷性心搏呼吸驟停。休克，包括失血性休克、脊髓損傷性休克、心臟挫傷、心臟壓塞等口顱腦損傷伴昏迷，表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等大，意識(shí)水平逐漸下降等。嚴(yán)重創(chuàng)傷后如未在現(xiàn)場死亡，則絕大部分死亡發(fā)生子icu內(nèi)，受傷48h后幾乎所有的死亡和并發(fā)癥均發(fā)生在icu內(nèi)。傷后頭幾天死亡的主要原因是顱腦損傷、呼吸衰竭和難控制性出血性休克。這些致死原因常常難以逆轉(zhuǎn)。重癥創(chuàng)傷一般多見于復(fù)雜性損傷，如多發(fā)

31、傷或重要臟器的損傷。二、創(chuàng)傷類別與分型1.按傷口是否開放分類(1)開放性創(chuàng)傷:包括擦傷、撕裂傷、刺傷、切傷和砍傷。 (2)閉合性創(chuàng)傷:包括挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位。 2.按受傷部位分類人體受傷部位的區(qū)分，與正常的解剖部位相同。分為顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、上肢傷和下肢傷。 3.按致傷因素分類按致傷因素將創(chuàng)傷可分為火器傷、燒傷(高溫傷)、凍傷(低溫傷)、沖擊傷、化學(xué)傷、放射損傷。4.按嚴(yán)重程度分類按嚴(yán)重程度可將創(chuàng)傷分為:輕度傷、中度傷、重度傷(無生命危險(xiǎn))、嚴(yán)重傷(有生命危險(xiǎn)，可能存活)、危重傷(不一定能存活)、致命性損

32、傷(24h內(nèi)死亡)。 1.體位 正確的臥位是一種醫(yī)療方法，有時(shí)能保證病人的安全.使其舒適.有利于治療作用的發(fā)揮，并能防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。頸椎骨折、胸腰椎骨折、高位截癱的病人應(yīng)采取平臥位。半坐位又稱斜坡臥位，最適用于胸腹部傷口對子顱腦損傷的病人應(yīng)采取頭高腳低位。四肢傷和長期臥床的重病人，無論是在運(yùn)送過程，還是在治療中，都要注意將肢體擺放在功能位置上，使肢體、關(guān)節(jié)保持功能位。 2.環(huán)境保持環(huán)境的清潔、安靜，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到“四輕”，限制家屬探視。保證病人安全，躁動(dòng)時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束。 3.皮膚護(hù)理創(chuàng)傷重癥病人易發(fā)生壓瘡口這些病人由于傷情復(fù)雜，常帶有石膏、輸液管、留置導(dǎo)尿管和各種切口引流管、胃腸

33、減壓或做牽引等;往往意識(shí)不清或神經(jīng)損傷后感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失，有的則因劇烈的疼痛、固定器材及治療管道妨礙翻身;另外可因運(yùn)送時(shí)臥具質(zhì)硬不平、衣服潮濕、氣候寒冷、搬運(yùn)時(shí)擦傷皮膚或沒有按規(guī)定給病人定時(shí)翻身等原因引起。應(yīng)做好對重癥創(chuàng)傷病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，建立壓瘡預(yù)報(bào)報(bào)告制度。 4.傷口護(hù)理 重癥創(chuàng)傷常有多處傷口，有時(shí)并發(fā)神經(jīng)、血管損傷及骨折等，傷口大、傷道深、傷道內(nèi)有異物，感染的菌種多;疼痛及功能障礙明顯。搬動(dòng)不便，體位不合適，使換藥時(shí)操作不方便，影響工作效率。應(yīng)根據(jù)不同傷口，區(qū)別對待，制定傷口換藥頻率及換藥的次序，清潔傷口先換，感染傷口后換。一期縫合傷口先換，開放傷口后換;感染輕的傷口先換，重的后

34、換，有嚴(yán)重感染或隔離病人的傷口應(yīng)最后更換。換藥時(shí)應(yīng)注意觀察傷口有無出血、高度腫脹和臭味。對引流不暢者.必要時(shí)行對位引流。并注意傷肢有無發(fā)白、發(fā)紫、麻木、灼痛等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)情況，立即報(bào)告醫(yī)師、及時(shí)處理。輸血及輸液的護(hù)理在給重病人輸血、輸液時(shí)。應(yīng)做好三防。一是防腎功能衰竭。休克病人，特別是重度休克病人，由于血容量不足，低血壓，加上酸中毒，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、快速輸液輸血提高血壓，是防止腎衰竭的有效措施。如血容量已補(bǔ)充，血壓已回升，但尿量仍少者，可使用20%甘露醇或呋塞米等利尿藥保護(hù)腎功能。二是防心力衰竭。由于重病人需快速輸血、輸液，但要預(yù)防輸液太快發(fā)生心力衰竭。需快速輸液時(shí)，必要時(shí)用毛花苷c(西地

35、蘭)0. 2mg靜注以防止心力衰竭。三是防呼吸衰蝎。重度休克的病人特別是休克時(shí)間較長者，一般都有血氧不足及酸中毒，以致抑制呼吸中樞，除對癥治療如給氧、使用呼吸中樞興奮藥外，應(yīng)保持呼吸道通楊，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。 6.體溫的護(hù)理 全身衰竭的重癥創(chuàng)傷病人多表現(xiàn)為體溫不升，即體溫34.創(chuàng)傷手術(shù)后，休克病人常出現(xiàn)低體溫，可用棉被掩蓋保暖，并預(yù)防寒戰(zhàn)，以免耗費(fèi)體力，增加心率，加重心臟負(fù)擔(dān)。發(fā)熱也加重心臟的負(fù)擔(dān)，除病因治療外，還應(yīng)采取對癥處理。如物理或藥物降溫。 (三防止各種并發(fā)癥的發(fā)生 1.預(yù)防肺部并發(fā)癥的護(hù)理 (1)半坐位，安靜休息，病室宜空氣流通。 (2)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及精神、意識(shí)。

36、如發(fā)生呼吸驟?；蛑舷?，應(yīng)立即開放呼吸道并吸痰，同時(shí)加強(qiáng)供氧，進(jìn)行機(jī)械通氣等。 (3)保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，如痰液黏稠者可用藥物或超聲霧化器液化濃痰。鼓勵(lì)病人咳嗽，配合定時(shí)翻身拍背，嚴(yán)防誤吸。 (4)注意輸液速度，密切觀察尿量，預(yù)防心力衰竭。 (5)做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。 2.預(yù)防心功能不全的護(hù)理 (1)囑病人臥床休息，盡量減少運(yùn)動(dòng)，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。 (2)嚴(yán)密觀察傷情，注意神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫等改變。 (3)定期測量心電圖。 (4)注意輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭。 3.預(yù)防肝功能不全的護(hù)理 (1)適當(dāng)休息，減少運(yùn)動(dòng)量.避免疲勞。 (2)不服氯丙嚓(冬眠靈)，巴

37、比妥類對肝臟有損害的藥物。 (3)定期抽血復(fù)查肝功能。 (4)給予高熱量、高維生素、低脂肪、低蛋白，易消化的飲食。 (5)密切觀察皮膚、鞏膜及大小便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸，并觀察黃疸的消退或加重等情況。 4.預(yù)防消化道并發(fā)癥的護(hù)理 (1)急性消化道出血和急性胃擴(kuò)張往往提示病情危重，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，準(zhǔn)確測量體溫、脈搏、血壓及呼吸，避免誤吸。 (2)休克病人應(yīng)平臥。立即輸液，并抽血做交叉配血，必要時(shí)輸血。 (3)給氧，應(yīng)用止血藥，必要時(shí)給予升壓藥。 (4)病人精神緊張、恐懼者應(yīng)給以安慰，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。同時(shí)要保證環(huán)境安靜，室內(nèi)清潔、舒適、整齊。嘔血和便血后及時(shí)做清潔處理。 (5)出血停止24h后，可給

38、流質(zhì)飲食，溫度要適宜，不可過熱，飲食量可逐漸增加。(6)急性胃擴(kuò)張者應(yīng)及時(shí)留置胃管，作胃腸減壓。有嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物，防止窒息。危重患者心肺復(fù)蘇的基本知識(shí)、基本程序和技術(shù)要點(diǎn)。一、基本概念 心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation,cpr)是指對心搏驟停的病人，利用人工的方法來維持循環(huán)和呼吸。心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)、溺水、腦卒中、窒息或其他意外事件造成的意識(shí)障礙或喪失并有呼吸及心搏驟停的狀態(tài)。心肺復(fù)蘇的目的是恢復(fù)病人的心搏、呼吸和神志。近年來，心肺復(fù)蘇過程中越來越重視腦保護(hù)和腦復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)保持完善的腦功能的重要性。 腦組織在缺血、缺氧4-6mi

39、n后開始受損，如病人超過10min沒有接受任何急救會(huì)造成不可逆的腦損傷。心臟停搏的時(shí)間愈長，復(fù)蘇的難度愈大。所以，必須及時(shí)有效地?fù)尵龋呐K停搏4min內(nèi)實(shí)施初級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)，直至心搏、呼吸和神志全部恢復(fù)。 二、心肺復(fù)蘇術(shù)基本程序 心肺復(fù)蘇可分為3個(gè)階段:初級(jí)心肺復(fù)蘇(基本生命支持)、高級(jí)心肺復(fù)蘇（高級(jí)生命支持)和三期復(fù)蘇后處理。 心搏驟停治療的主要措施是盡快現(xiàn)場進(jìn)行心肺復(fù)蘇;除額。心搏驟停的搶救強(qiáng)調(diào)時(shí)間性。心搏呼吸驟停后4min內(nèi)開始正確的心肺復(fù)蘇，8min內(nèi)開始高級(jí)生命支持者，病人生存希望大。cpr每延遲1min，生存率將下7%10%。 (一)初級(jí)心肺復(fù)蘇(基本生命支持basic life s

40、upport,bls) 近年來，美國心臟病協(xié)會(huì)提出生存鏈的概念，初級(jí)心肺復(fù)蘇的主要目的是對心、腦、肺等生命器官保持提供最低限度的供血、供氧，以使后繼的進(jìn)一步生命支持收到最大的效果。按照正規(guī)訓(xùn)練的cpr手法，可以提供正常血液供應(yīng)的25%30%。bls的順序:評(píng)價(jià)病人反應(yīng):急救者在病人身旁迅速判斷病人有無反應(yīng)、有無損傷?？刹扇u動(dòng)或輕拍病人，同時(shí)大聲呼叫:“您怎么了?”啟動(dòng)ems,急救者發(fā)現(xiàn)病人無反應(yīng)，迅速呼叫，讓其他醫(yī)務(wù)人員推來除頗器和搶救車共同參與搶救。迅速實(shí)施cpr中的c,a.b三個(gè)步驟，即人工循環(huán)(circulation)、保持呼吸道通暢(airway)及建立人工呼吸(breathing)

41、。cpr手法如下： (1)胸外心臟按壓:有效的按壓是cpr提供血流的基礎(chǔ)。 胸外心臟按壓技術(shù):迅速將病人仰臥于堅(jiān)硬的平面上，快速測定按壓部位，將一手掌根部施壓病人胸骨中下1/3(胸骨下緣2指處)交界處，另一手掌根部重疊放于其手背上，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸壁，雙臂伸直，上半身前傾，肩部應(yīng)在病人胸上方，肘關(guān)節(jié)固定不動(dòng)，用肩部及肩膀的力量，垂直向下有節(jié)奏地按壓(圖21-4) ,按壓深度使胸骨下陷至少5cm，兒童2. 5 cm ,嬰兒1. 5cm，新生兒11. 5cm。按壓頻率為不少于100次/min.按壓間斷不超過5秒、要有規(guī)律地進(jìn)行，手掌抬起時(shí)不能離開胸骨。按壓與放松的時(shí)間相等，放松時(shí)保證

42、胸壁完全復(fù)位。兒童可使用單手掌根法，按壓部位在胸骨中下1/2的位置;1歲以內(nèi)嬰兒可采取2指法或雙手環(huán)抱法，雙拇指垂直下壓，按壓部位在胸骨中1/2的位置及兩乳頭連線正中下1橫指處，按壓頻率100120次/min。2.開放呼吸道 (1)病人的體位:病人平臥在平地或硬板上。如病人面部朝下時(shí)，應(yīng)把病人整體翻轉(zhuǎn)而不使其扭曲，即頭、頸、肩、軀干保持在同一軸面上。原則上應(yīng)盡量就地實(shí)施搶救，而不是先搬動(dòng)病人。 (2)開放呼吸道:立即保持呼吸道通暢.常使用仰頭-抬頦法，其目的是使病人的口腔軸與咽喉軸約成一直線，防止舌后墜阻塞呼吸道口和方便氣管插管。操作者一般站在病人右側(cè)，用左手置于病人前額上，手掌用力向后壓，右

43、手手指放在病人下頜骨下緣，將頦部向上、前抬起.這樣就完成了仰頭一抬頦法圖21-1） 對疑有頸外傷者采用托頜而不仰頭的方法，即用雙手將病人兩側(cè)下頜角托起，同時(shí)小心地保持頭部不向后仰或由一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)。 (3)清除呼吸道及口內(nèi)異物:對呼吸道內(nèi)有異物阻塞者可采用膈下腹部猛壓手法，適用于成人和兒童。搶救者一手的掌根放在病人的臍部稍上正中線，遠(yuǎn)離劍突尖下部位，另一只手直接放在第一支手上，快速向上猛壓病人腹部。其目的是迫使肺部排出足量的空氣，形成人工咳嗽，排除呼吸道內(nèi)的堵塞物。 3.人工呼吸 使用人工方法借外力來推動(dòng)膈肌或胸廓的活動(dòng)。使氣體被動(dòng)地進(jìn)入或排出肺臟，以保證機(jī)體的供氧和二氧化碳的排出。用口對口、

44、口對鼻、口對口鼻或口對氣囊面罩等方法實(shí)施。 進(jìn)行有效的人工呼吸 口對口呼吸:在保持呼吸道通暢和病人口部張開的狀況下進(jìn)行。人工呼吸時(shí)，捏緊病人的鼻孔，防止呼入的氣逸出(圖21-2 )。搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部，形成不透氣的密閉狀態(tài)。然后以中等力量，用1 1. 5 s的速度呼入氣體。同時(shí)觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為800m1左右，不宜超過1 200rn1 。呼氣后，搶救人員即抬起頭，側(cè)過一邊，再做一次深呼吸，等待下一次呼氣。 簡易呼吸器人工呼吸的方法圖21-3)病人仰臥，搶救者位于病人頭部的后方，一手將病人頭向后仰并托牢下頜使其朝上，以保持呼吸道通暢，將面罩扣住病人

45、口鼻部，并用拇指和示指按住，使面罩緊扣于面部。另一手?jǐn)D壓氣囊將氣體送人肺內(nèi)，使胸廓擴(kuò)張。搶救者應(yīng)注意觀察胸部起伏情況，以確定人工呼吸的效果。簡易呼吸器連接氧氣，氧流量10l/min.(3)人工呼吸時(shí)應(yīng)注意的問題:口對口呼吸時(shí)，搶救人員有受傳染的可能性。可用“s”形塑料通氣管。將“s”形塑管插人病人口腔中，進(jìn)行口對口呼吸.效果與口對口呼吸相同?？趯诤粑臅r(shí)間不宜過長。如時(shí)間過長，吹入氣體容量過大，易使部分氣體進(jìn)人胃部，引起充氣性胃擴(kuò)張。要避免快速而猛力的吹氣.如吹入氣流壓力過大，超過食管下段括約肌壓力，胃內(nèi)容物反流和誤吸，同時(shí)使膈肌抬高，限制肺運(yùn)動(dòng)，降低呼吸順應(yīng)性。簡易呼吸器代替口對口呼吸擠壓

46、氣囊時(shí)，壓力不可過大，擠壓氣囊的1/32/3為宜，以免損傷肺組織，造成呼吸中樞紊亂，影響呼吸功能恢復(fù)。 按壓通氣比例:成人雙人cpr時(shí)一人行胸外按壓，另一人行人工呼吸，比例為30:2.單人cpr時(shí)，按壓與通氣比例仍為30 : 2。兒童/嬰兒的cpr單人cpr按壓與通氣比例為30:2，雙人cpr按壓與通氣比例為15:2,做5個(gè)循環(huán)后可以觀察一下病人的呼吸和脈搏。氣管插管人工通氣后，人工通氣可810min,胸外按壓不應(yīng)停止。 4.除顫多數(shù)成人突發(fā)非創(chuàng)傷性的心搏驟停都是心室顫動(dòng)。除顫是治療心室顫動(dòng)必要而有效的方法，如果病人心搏驟停后立即心肺復(fù)蘇并在3-5min內(nèi)除顫，可獲得較高的生存率。 5.重新評(píng)

47、佑在進(jìn)行5個(gè)按壓與通氣周期(約2min)的cpr后，重新評(píng)估病人的呼吸和循環(huán)情況.評(píng)估時(shí)間不超過10秒。如仍無呼吸和循環(huán)的體征。則繼續(xù)行cpr。以后每間隔2min評(píng)估有無呼吸和循環(huán)的體征。 (二)高級(jí)心肺復(fù)蘇（高級(jí)生命支持advanced life support,als) als應(yīng)盡可能早開始，如人力足夠，bls與als應(yīng)同時(shí)分組進(jìn)行.可取得較高的療效。als包括運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，包括除顫、建立人工呼吸道、建立靜脈通道以及使用各種搶救藥物、循環(huán)輔助裝置等。 心臟除顫技術(shù) 1.早期除顫的意義 (1)早期識(shí)別、求救:醫(yī)護(hù)人員或受過培訓(xùn)的急做人員及早到達(dá)現(xiàn)場。 (2)早期cpr cpr仍為最

48、基本的復(fù)蘇方法可提高病人存活率. (3)早期電除顫:心搏驟停發(fā)生1min內(nèi)行電除顫，病人存活率可達(dá)90%。 (4)早期acls:很快進(jìn)人高級(jí)生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)帶來生存機(jī)會(huì)的喪失。 (5)成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝l隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降! 2.定義 (1)心臟電復(fù)律(cardioversion):以病人自身的心電信號(hào)為觸發(fā)標(biāo)志，同步瞬間發(fā)放高能電脈沖，使某些異位性快速心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。 (2)心臟電除顫( defibrillation) ,應(yīng)用瞬間高能電脈沖對心臟進(jìn)行緊急非同步電擊，以消除心室傾動(dòng)(包括心室撲動(dòng))。 (3)心

49、臟復(fù)律/除顫：是終止各種快速心律失常和心室顫動(dòng)的一種最有效的方法。 (4)同步電復(fù)律：是用r波作為同步觸發(fā)標(biāo)志二放電的。適用于心室顫動(dòng)以外的快速異位心律失常。 (5)非同步電除顫：當(dāng)心室顫動(dòng)時(shí)，心電圖的r波消失，缺乏標(biāo)志故只能用非同步電復(fù)律。非同步電除顫僅用于心室顫動(dòng)的治療。 4.操作 (1)電極的位置 體外除顫:使用面積較大的電極板放置在胸壁上。通以大電流。 體內(nèi)除顫:在開胸后，將電極板直接放在心臟表面。通以小電流(圖14-5)。 (2)電擊能量 單相波:常用除頗電流為20oj,300j,350j, 雙相波;只需250j的電流單相波。 (3)置電極板:心尖部與胸骨右緣2-.3肋間。 (4)注

50、意。左右手同時(shí)放電；讓其他搶救人員離開病人，以免被電擊，觀察放電后效果 除顫前后密切配合心肺腦復(fù)蘇程序進(jìn)行搶救。(5)警示:除顫是用來治療致命性心律失常-心室顫動(dòng)的方法;除顫只是一種醫(yī)療上以可電擊的心電節(jié)律來恢復(fù)病人心搏的方式.應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況配合使用心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣治療、藥物治療等方法;除顫禁止用來治療無脈電活動(dòng)、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止;除顫可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無效的能量傳遞(圖14-6)。 (6)電擊的危險(xiǎn)性;可能發(fā)生病人皮膚灼傷，可能發(fā)生除顫手柄損毀，病人應(yīng)安置在平穩(wěn)的表面，遠(yuǎn)離水和電導(dǎo)材料；清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用乙醇、含有苯基的酊劑或止汗藥;2.輔助呼吸 在初級(jí)心肺

51、復(fù)蘇和高級(jí)心肺復(fù)蘇中均應(yīng)盡早給予100%的純氧吸入。 (1)無創(chuàng)輔助呼吸裝置:包括口咽通氣道、鼻咽通氣道、球囊面罩(簡易呼吸器)等。 (2)有創(chuàng)輔助呼吸裝置:氣管內(nèi)插管、食管-氣管聯(lián)合插管、喉罩通氣管等. 實(shí)施氣管內(nèi)插管需中斷胸外按壓。一旦氣管插管建立，通氣時(shí)則不需要中斷胸外按壓。因此，救生者應(yīng)充分考慮氣管內(nèi)插管和有效胸外按壓的風(fēng)險(xiǎn)與效益。對初始cpr和除顫無反應(yīng)或自主循環(huán)已恢復(fù)但呼吸未恢復(fù)的病人，應(yīng)考慮氣管內(nèi)插管。插入的氣管插管要適合病人，管壁外必須有氣囊。插人氣管后。立即連接呼吸機(jī)，將氣囊充氣(避免漏氣和防止嘔吐物流入氣管)，同時(shí)觀察呼吸機(jī)送氣時(shí)胸廓起伏狀況，肺部聽診確認(rèn)氣管插管的位置。呼

52、吸機(jī)每分鐘通氣810次。成人插管深度應(yīng)距門齒19-23cm。氣管插管的型號(hào)是成年男子宜用8.0一8. 5mm(內(nèi)徑)，成年女子用7. 5-8.0rnm(內(nèi)徑)。接口器應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的15-22mm(內(nèi)徑)。3.藥物治療 在行心臟驟停的急救中，初級(jí)心肺復(fù)蘇、除顫和保持呼吸道通暢是極其重要的，藥物治療放在以上處理之后，建立靜脈通道，給予藥物治療。經(jīng)bls和als的最初措施,自體循環(huán)得以恢復(fù)、需用藥物糾正和協(xié)調(diào)體內(nèi)器官的功能和相互間的平衡，并可避免再灌流的損傷。如住院病人，在心臟驟停前已有靜脈通路，可在初級(jí)心肺復(fù)蘇的同時(shí)給予藥物，有利于復(fù)蘇的成功。 (1)給藥途徑:快速給藥途徑有:靜脈、氣管內(nèi)和骨髓內(nèi)。

53、建立靜脈通路時(shí)應(yīng)建立兩條通路(周圍靜脈和中心靜脈通路)，中心靜脈可選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。 如靜脈通路不能建立，一些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管插管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥有局限性，能經(jīng)氣管插管內(nèi)給的藥有3種，阿托品、利多卡因和腎上腺素。經(jīng)氣管內(nèi)給藥的劑量要比靜脈用藥的劑量高2 2.5倍。 (2)復(fù)蘇的常用藥物 腎上腺素:為腎上腺能受體和受體的興奮藥。心臟驟停后，腎上腺素是經(jīng)靜脈注射(或稀釋后由氣管內(nèi)注入)的首選藥物。它有助于增加心肌和腦組織的血流量，并可以改變細(xì)心室顫動(dòng)為粗心室顫動(dòng)，利于電除顫。無論是心室顫動(dòng)、心室性停搏或心電機(jī)械分離，均適用。成人用量為1mg,靜脈注射.每35min后可反復(fù)多次用藥

54、，直至心臟復(fù)搏后停用。 血管升壓素:血管加壓素系非兒茶酚胺類血管收縮藥，可作為腎上腺素的替代品。無脈搏的心搏驟停治療時(shí)，可單次應(yīng)用加壓素40u靜脈注入。 阿托品:用于心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。用量為1mg.靜脈或經(jīng)氣管注入，5min后可重復(fù)使用。 胺碘酮:用于除顫和應(yīng)用腎上腺素后不成功的心室顫動(dòng)或無脈搏的心室性心動(dòng)過速，首選胺碘酮改善電除顫效果。常用量75mg稀釋于5%葡萄糖液50ml中，緩慢靜脈注射。 利多卡因:作為胺碘酮的替代用藥。利多卡因可控制室性期前收縮和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心室性心動(dòng)過速。成人每次常用50100mg，靜脈注射，兒童每次1 2mg/kg。心臟復(fù)蘇后可用2:1或8:1(利多卡因

55、100400mg置入50m1液體內(nèi))泵入5一10ml/h。 多巴胺:兼有受體、受體和多巴胺受體的刺激作用。用于自主循環(huán)恢復(fù)后頑固性低血壓。常用劑量為1020mg,靜脈推注，或用微量泵輸入520g/(kgmin)，心臟復(fù)蘇后根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整。 碳酸氫鈉:酸中毒可致心肌收縮力下降，心排血量下降及血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性下降。近年來，堿性藥物已不作為常規(guī)用藥，只有當(dāng)心搏驟停的原因是原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥或苯巴比妥藥物過量和長時(shí)間心搏驟停、長時(shí)間復(fù)蘇時(shí)用。使用前，應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果代謝性酸中毒的程度決定用碳酸氫鈉的劑量。 硝酸甘油:用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥及與心肌梗死有關(guān)的心力

56、衰蝎。主要為降低心臟前負(fù)荷的同時(shí)也降低周圍血管阻力，因此也適當(dāng)減小心臟的后負(fù)荷，左心室充盈壓下降，改善心排血量。心肌氧需求量降低.而冠狀動(dòng)脈灌注增加，從而改善心臟功能。用微量泵輸人0.2-0.5g/(kgmin)硝酸甘油可引起低血壓和頭痛等并發(fā)癥。 利尿藥:用呋塞米(速尿)治療肺水腫和腦水腫。同時(shí)呋塞米亦可通過血管擴(kuò)張作用，降低心臟前負(fù)荷。對心臟的作用在靜脈用藥后5min即可開始。而利尿作用則約20min后開始。靜脈注入1040mg/次，如無效.15min后可加大劑量再次靜脈注入。 4.心肺復(fù)蘇的有效指征瞳孔縮小，表示腦部有足夠氧和血液的供應(yīng)。每做按壓時(shí)有明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，上肢收縮壓在60mmhg以上，刺激眼瞼有反