胰腺癌腫瘤標志物的臨床應(yīng)用進展

1、胰腺癌腫瘤標志物的臨床應(yīng)用進展 關(guān)鍵詞 胰腺癌；腫瘤標志物；進展 中圖分類號r446文獻標識碼a 文章編號1673-7210（2007）06（b）-009-03 胰腺癌是一種臨床表現(xiàn)隱匿、發(fā)展迅速和預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，在西方國家是癌癥死亡的主要原因之一，也是我國消化系統(tǒng)腫瘤的主要死亡原因之一，確診后平均生存時間不超過6個月。由于其診斷困難，因而尋求早期的診斷方法，對提高患者生存率意義重大。在胰腺癌早期診斷中，腫瘤標志物的檢測已在臨床廣泛應(yīng)用。 1 血清學(xué)腫瘤標志物 腫瘤標志物（tumor marker）是指腫瘤組織產(chǎn)生的可以反映腫瘤自身存在的化學(xué)物質(zhì)。理想的腫瘤標志物應(yīng)該是腫瘤組織所特有而

2、不存在于正常組織。然而到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)一種正常組織中絕對不存在的腫瘤特異成分，故腫瘤標志物一般指腫瘤組織與正常組織相比增高特別明顯且有顯著意義的化學(xué)成分。下面重點介紹對胰腺癌診斷敏感性較高的腫瘤標志物。 1.1 胰腺癌胚胎抗原(poa)和胰腺癌相關(guān)抗原(pcaa) poa是從胚胎期胰腺中提取的一種糖蛋白，1974年由banwo首次報道。gelder等在胰腺癌患者血清中也提取出了這種糖蛋白，并提出poa 可以作為胰腺癌較特異性的標志物。部分肝癌、胃癌、膽管癌和肺癌患者血清中poa 亦可升高，與胰腺癌鑒別有一定困難，但良性胰腺疾病poa濃度大多偏低。pcaa是由胰腺癌腹水中分離出來的一種糖蛋

3、白。胰腺癌、肺癌、乳癌都有一定陽性率，組織化學(xué)研究表明，在正常人胃、十二指腸、大腸、肝膽上皮組織內(nèi)均有pcaa存在。上述各組織中發(fā)生的癌腫，尤其是含有黏液的癌細胞pcaa含量特別高。胰腺高分化腺癌內(nèi)pcaa 的陽性率高于低分化腺癌。目前這兩類胰腺癌的腫瘤標志物在理論上對胰腺癌診斷有一定特異性，實際應(yīng)用價值有待進一步檢驗。 1.2 k homology domain containing protein overexpressed in cancer (koc) koc是一類新的癌胚rna連接蛋白。研究顯示該蛋白在97胰腺癌中過度表達，79panin3組織標本存在中強蛋白染色，24正常胰腺的標本

4、存在微弱的腺泡細胞染色，而正常導(dǎo)管蛋白染色均為陰性，推測該蛋白是診斷胰腺癌及重度癌前病變的一個敏感性高、特異性高的腫瘤標志物1。 1.3 ca19-9和ca50 ca19-9是唾液酸化的lewis a血型抗原 (sialosyl-fucosy-lactote-traose)，是由單克隆抗體116ns19-9識別的抗原成分，為迄今對胰腺癌敏感性最高、臨床應(yīng)用最多和最有價值的腫瘤標志物2。王洛偉等3回顧性分析778例胰腺癌病人，發(fā)現(xiàn)血清ca19-9值隨胰腺癌tnm 分期呈增加趨勢，期為 (175.81197.57)uml，期為(240.32284.94) uml，期為(296.9357039)um

5、l，期為(450.36942.10) uml，血清ca19-9水平與胰腺癌tnm 分期呈明顯正相關(guān)，而與患者生存期呈負相關(guān)。kokhaneko等4分析685例胰腺癌，發(fā)現(xiàn)ca19-9的水平與胰腺癌的發(fā)展階段直接相關(guān)，且對預(yù)后判斷也有一定價值：ca19-9水平越高，其中位生存期越短，而ca19-9低者，預(yù)后較好。少數(shù)慢性胰腺炎患者ca19-9也可能升高，應(yīng)用ca19-9診斷胰腺癌在和慢性胰腺炎鑒別時，胰腺癌病例ca19-9水平往往很高，而慢性胰腺炎病例ca19-9水平僅輕度升高，若ca19-9持續(xù)升高達初始水平的兩倍以上，應(yīng)高度懷疑胰腺癌。ca19-9經(jīng)肝臟代謝和膽汁排泄，因此在肝功能不全和肝外

6、膽管阻塞時ca19-9可能會升高。mann等5研究了164例ca19-933 uml的梗阻性黃疸患者，同時動態(tài)監(jiān)測其膽紅素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有良性疾病中，隨著膽紅素的升高，ca19-9水平升高；膽紅素下降，ca19-9水平也會降低。良性疾病中位ca19-9水平為102(50264) uml，胰膽惡性腫瘤中位ca19-9水平為910(2636 170) uml(p 1.4 ca242 ca242由lindholm 于1983年通過用人結(jié)、直腸癌細胞cold205免疫小鼠而得到，主要存在于胰腺和結(jié)腸惡性腫瘤細胞中，在正常人體組織中也含少量ca242。ca242也是一種腫瘤相關(guān)性糖鏈抗原，其抗原決定簇尚

7、未完全闡明，但一般認為其與ca19-9、ca50等糖鏈抗原的表型有關(guān)而不完全相同，是一種新的腫瘤標志物。血清ca242升高主要見于胰腺癌，其敏感性與ca19-9相似或略低。國內(nèi)張樂之等6的研究得出ca242對胰腺癌診斷的敏感性為85.7 ，特異性為92.2 ，認為它比ca19-9和ca5o更特異，且不受肝實質(zhì)損害及膽汁淤積的影響。furuya等7應(yīng)用免疫組化研究顯示，在膽道結(jié)石或膽道狹窄時，ca242在胰管及在胰腺細胞中的表達比ca19-9明顯減少，從而釋放到血液中的量也比ca19-9明顯減少，表明急性胰腺炎或良性梗阻性黃疸對ca242的值影響小。由于ca242對胰腺癌診斷的敏感性與ca19-

8、9相近，而特異性較高，在胰腺炎、慢性肝炎和肝硬化等良性疾病中也很少升高，并且不受膽汁淤積的影響，因此可作為能與ca19-9相匹敵的又一個有價值的胰腺癌標志物。 1.5 mesothelin和prostate stem cell antigen(psca) mesothelin為分子質(zhì)量40 000的糖蛋白，定位于細胞膜，主要功能是細胞黏附和細胞間相互作用。mesothelin在正常間皮細胞上廣泛表達，而在正常胰腺不表達。90%浸潤性胰腺導(dǎo)管腺癌表達mesothelin，98% 的胰腺上皮內(nèi)腫瘤(panins) mesothelin為陰性。psca編碼含123個氨基酸糖蛋白，定位于細胞膜，正常胰

9、腺無psca表達，在60%浸潤性胰腺導(dǎo)管腺癌和40% panins呈陽性。mccarthy等 檢測內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢標本，發(fā)現(xiàn)psca 診斷胰腺癌的敏感性92%，特異性100% ；mesothelin診斷胰腺癌敏感性68%，特異性91%，psca和mesothelin對于胰腺癌細針穿刺活檢標本檢測特異性較高，尤其對于細胞學(xué)診斷困難的標本。因此，psca 和mesothelin可能成為胰腺癌診斷的新標志物。 2 基因腫瘤標志物 迄今，胰腺癌被認為是在基因水平上表現(xiàn)多種多樣的一種腫瘤，其發(fā)展過程有癌基因、抑癌基因、錯配修復(fù)基因等參與，呈多基因累積性的改變。胰腺癌的基因研究包括k-ras基因

10、、p53抑癌基因、p16抑癌基因及dpc4基因等，還涉及其他幾十種胰腺癌相關(guān)基因及它們表達的蛋白質(zhì)、生長因子、黏附分子等，如端粒酶、her-2neu基因、nm23基因、多發(fā)性結(jié)腸息肉病基因(apc)、腫瘤抑制基因dcc 以及mucin基因等。 2.1 k-ras (kirsten rat sarcoma) 癌基因k-ras定位于12p12，編碼gtp連接蛋白，通過和細胞膜上酪氨酸激酶受體結(jié)合，進一步激活胞漿激酶，影響基因轉(zhuǎn)錄。胰腺癌最常見的基因異常是k-ras基因突變，且?guī)缀跞勘憩F(xiàn)為k-rasl2密碼子點突變。該點突變可出現(xiàn)在胰腺癌變過程的早期階段，胰腺癌癌前病變稱為胰腺上皮內(nèi)瘤樣形成(pa

11、ncreatic intraepithelial neoplasia， panin)，分為panin1a至panin1c(原位癌)。國外報道，在panin1a階段，35 患者存在k-ras基因突變， panin1b階段是43，而pan1n1c即原位癌階段86存在k-ras基因突變，說明k-ras基因點突變是胰腺癌發(fā)生的早期事件，臨床可用于該病的早期診斷。但是，在胰腺正常上皮組織中檢測陽性率為1938 ，慢性胰腺炎中陽性率為1862.5 。目前對k-ras基因突變在胰腺癌中的研究，較多集中在改進檢測方法以期提高其診斷價值，臨床一般采用ct或b超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的細胞學(xué)或組織學(xué)標本、血液、十二指

12、腸引流液或糞便等標本進行檢測，而通過ercp獲取純胰液進行k-ras基因突變分析，能提高診斷胰腺癌的敏感性和特異性。ha等8對通過內(nèi)鏡搜集到的純胰液標本，分別取上清液與沉積液進行k-ras基因檢測，陽性率分別為89和79，聯(lián)合檢測兩者陽性率為100。k-ras基因突變檢測，為胰腺癌的診斷提供了一種較有價值的基因診斷方法。 2.2 p53基因 p53基因定位于17p13，為抑癌基因，在人類細胞生長過程中對細胞dna狀態(tài)起監(jiān)控作用，具有p53突變的受損或錯配dna異常細胞往往能順利通過細胞周期而累積增多，成為生長失控的癌細胞前身。p53抑癌基因在胰腺癌中的異常表現(xiàn)主要有：點突變、基因缺失和重組。1

13、992年ruggeri等在人胰腺細胞株和原發(fā)性胰腺癌標本中檢出點突變，突變方式主要為轉(zhuǎn)換，其中273密碼子為突變熱點。1993年casey9等鑒定出一個3bp的插入突變，位點位于密碼子261與262之間。scarpa10等發(fā)現(xiàn)一部分移碼突變。以后有作者研究認為，缺失和插入是胰腺癌的特征性改變。p53抑癌基因表達產(chǎn)物p53蛋白非常穩(wěn)定，目前大多數(shù)人類胰腺癌中p53抑癌基因突變的研究都集中在它的表達產(chǎn)物p53蛋白上。日本shimane醫(yī)科大學(xué)第一外科醫(yī)院用免疫組化的方法研究了p53蛋白的表達，認為p53蛋白可作為目前一個比較有價值的胰腺癌腫瘤標志物，p53蛋白的表達對判定胰腺癌的預(yù)后、進展有很大意

14、義。p53蛋白在胰腺癌患者胰液中檢測的陽性率各家報道不一，其在臨床對胰腺癌檢測的價值還有待進一步研究。 2.3 端粒和端粒酶 端粒是染色體末端的一種特殊結(jié)構(gòu)，真核生物染色體末端端粒的進行性縮短或丟失與細胞老化和細胞周期調(diào)控有關(guān)，在基因突變和腫瘤形成時，端?？赡鼙憩F(xiàn)缺失、融合和序列縮短等異常，造成遺傳物質(zhì)不穩(wěn)定，使細胞無限增殖，并導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。端粒酶可阻止體細胞的端粒縮短，使其避免死亡，而具有無限增殖的能力。在正常人體組織中，僅在造血干細胞，激活的t、b淋巴細胞，睪丸和卵巢的生殖細胞以及一些生理性再生的上皮細胞出現(xiàn)少量的端粒酶活性，而90以上的惡性腫瘤細胞，一些癌前病變和部分良性腫瘤細胞中可檢測

15、出該酶，95的胰腺癌端粒酶檢測為陽性，在胰腺癌診斷中敏感性及特異性均較高。測定胰液端粒酶活性有助于胰腺良惡性疾病的鑒別診斷，端粒酶活性和癌組織分化、轉(zhuǎn)移及腫瘤分期密切相關(guān)，因此，端粒酶是胰腺癌早期診斷的重要標記物。 由于仍沒有一種對胰腺癌具有較高敏感性和特異性的生化免疫診斷方法，目前普遍采用聯(lián)合檢測以提高敏感度和特異性，生化免疫診斷只能作為輔助診斷的手段，應(yīng)用時還需要結(jié)合臨床資料和影像學(xué)檢查進行全面分析?；谀[瘤的發(fā)生均先有基因的異常，通過檢測這些改變了的基因及其表達產(chǎn)物，有助于胰腺癌的早期診斷，基因診斷有望成為一種新的診斷方法。胰腺癌基因研究已成為近年胰腺癌研究領(lǐng)域的一個重要課題。尋找敏感性

16、高、特異性強的腫瘤標志物仍是胰腺癌早期診斷中亟待解決的問題。 參考文獻 1yantiss rk,woda ba，fanger gr，et al.koc(k homology domain containing protein overexpressed in cancer):a novel molecular marker that distinguishes between benign and m alignant lesions of the pancreasjam j surg pathol，2005，29(2)：188-195. 2rosty c,goggins m.early de

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