機電類特種設備安裝改造維修徐克鑒定評審附表

1、廣東省特種設備檢測院機電類特種設備安裝改造維修許可鑒定評審報告附表 報告編號：psts2011-155-1 機電類特種設備施工許可鑒定評審附表目錄序號編號名稱頁數(shù)1.附表c1法定資格情況核實表2.附表c2機電類特種設備施工單位場所情況核實表3.附表c3機電類特種設備施工單位技術人員情況核實表4.附表c4機電類特種設備施工單位持證作業(yè)人員情況核實表5.附表c5機電類特種設備施工單位檢驗人員和安全檢查人員情況核實表6.附表c6主要施工設備和生產(chǎn)設備明細表7.附表c7主要檢驗與試驗儀器設備明細表8.附表d1機電類特種設備施工單位質量保證體系主要責任人員情況表9.附表d2機電類特種設備施工質量管理體系

2、文件目錄10.附表d3持有申請許可施工項目相關的主要法規(guī)、安全技術規(guī)范、標準目錄11.附表d4主要施工工藝文件和主要檢驗規(guī)范目錄12.附表e1施工質量安全性能抽查設備情況表附表c1法定資格情況核實表申請單位（蓋章）： 序號證照文件內容1.工商營業(yè)執(zhí)照執(zhí)照注冊號： 單位名稱: 住所： 注冊資金: 法人代表： 營業(yè)范圍包括： 企業(yè)類型： 成立時間： 發(fā)證機關： 發(fā)證日期： 2.組織機構代碼證組織機構代碼： 發(fā)證機關： 發(fā)證日期： 3.原安裝改造維修許可證編號： 審批機關： 有效期至： 許可施工類別、級別: b許可設備類型： 4.其他資質： 附表c2機電類特種設備施工單位生產(chǎn)場所情況核實表申請單位（

3、蓋章）： 序號場所地址見證材料名稱/編號面積1.辦公室2.倉庫3.改造車間4.其他：附表c3機電類特種設備施工單位技術人員情況核實表申請單位（蓋章）： 總人數(shù)高工工程師助工/技術員人數(shù)機械電氣人數(shù)機械電氣人數(shù)機械電氣序號姓名學歷專業(yè)職稱證書編號發(fā)證機關1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.附表c4機電類特種設備施工單位持證作業(yè)人員情況核實表申請單位（蓋章）： 總人數(shù)作業(yè)項目安裝維修焊接電工起重司機起重工人數(shù)序號姓名身份證號作業(yè)項目作業(yè)證編號有效期發(fā)證機關1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.

4、14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.附表c5機電類特種設備施工單位檢驗人員和安全檢查人員情況核實表申請單位(蓋章)： 檢驗人員總人數(shù)工程師以上職稱助工/技術員人數(shù)機械電氣人數(shù)機械電氣安全檢查人員總人數(shù)工程師以上職稱助工/技術員人數(shù)機械電氣人數(shù)機械電氣序號姓名學歷專業(yè)職稱作業(yè)證名稱/編號發(fā)證機關1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.附表c6主要施工設備和生產(chǎn)設備明細表申請單位（蓋章）： 序號設備名稱編號

5、型號規(guī)格備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.附表c7主要檢驗與試驗儀器設備明細表申請單位（蓋章）： 序號儀器設備名稱型號規(guī)格儀器編號檢定/校準證書編號檢定/校準日期1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.

6、31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.附表d1機電類特種設備施工單位質量保證體系責任人員情況核實表申請單位（蓋章）： 序號姓名崗位(職務)學歷專業(yè)職稱備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.附表d2機電類特種設備施工質量保證體系文件目錄申請單位（蓋章）： 序號文件名稱文件編號備注一二1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.

7、24.附表d3持有申請許可施工項目相關的主要法規(guī)、安全技術規(guī)范、標準目錄申請單位（蓋章）： 序號文件名稱文件編號備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.附表d4主要施工工藝文件和主要檢驗規(guī)范目錄申請單位（蓋章）： 序號工藝文件和檢驗規(guī)范名稱文件編號備注1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.附表e1施工質量安