肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛腸科徐課件

1、肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 1 肛瘺的根治和肛門功能的保護(hù)肛瘺的根治和肛門功能的保護(hù) 四川省中醫(yī)藥研究院四川省中醫(yī)藥研究院 中醫(yī)醫(yī)院肛腸科中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 徐廷翰徐廷翰 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 2 概概 述述 肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率肛瘺是肛腸科常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病率 約占肛腸疾病的約占肛腸疾病的1.67%1.67% 對(duì)人類健康危害較大，特別是高位復(fù)雜對(duì)人類健康危害較大，特別是高位復(fù)雜 性肛瘺危害更大。性肛瘺危害更大。 治療困難。被國(guó)際公認(rèn)為三大難治性肛治療困難。被國(guó)際公認(rèn)為三大難治性肛 門病之一。門病之一。 如何解決

2、好既使肛瘺得以根治，又能保如何解決好既使肛瘺得以根治，又能保 護(hù)好肛門的功能這一矛盾，仍是一個(gè)棘護(hù)好肛門的功能這一矛盾，仍是一個(gè)棘 手的問(wèn)題。手的問(wèn)題。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 3 肛瘺的病因病機(jī)（一）肛瘺的病因病機(jī)（一） 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 臟腑虛弱，肺脾腎三陰虧損。臟腑虛弱，肺脾腎三陰虧損。 濕熱下注積聚大腸，經(jīng)脈郁阻，氣濕熱下注積聚大腸，經(jīng)脈郁阻，氣 血壅塞。血壅塞。 損傷感受邪毒等致肉腐成膿，膿潰損傷感受邪毒等致肉腐成膿，膿潰 余毒不盡而成肛瘺余毒不盡而成肛瘺。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 4 肛瘺的病因病機(jī)（二

3、）肛瘺的病因病機(jī)（二） 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 傳統(tǒng)認(rèn)為，肛管直腸周圍膿腫自然破潰傳統(tǒng)認(rèn)為，肛管直腸周圍膿腫自然破潰 或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)排膿后，膿腔縮窄腔壁肉或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)排膿后，膿腔縮窄腔壁肉 芽增生形成管道，破潰之處或切口處形芽增生形成管道，破潰之處或切口處形 成外口、內(nèi)口作為感染源繼續(xù)感染腔道成外口、內(nèi)口作為感染源繼續(xù)感染腔道 不愈而成肛瘺。不愈而成肛瘺。 如今國(guó)際上公認(rèn)的也比較切實(shí)的被臨床如今國(guó)際上公認(rèn)的也比較切實(shí)的被臨床 廣泛采用的學(xué)說(shuō)有肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)、廣泛采用的學(xué)說(shuō)有肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)、 中央間隙感染學(xué)說(shuō)、免疫說(shuō)、性激素說(shuō)中央間隙感染學(xué)說(shuō)、免疫說(shuō)、性激素說(shuō) 和胚胎學(xué)等。和胚胎學(xué)等。 肛瘺

4、的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 5 肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)問(wèn)世后，眾多學(xué)肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)問(wèn)世后，眾多學(xué) 者都一致認(rèn)為肛腺感染是肛瘺形成者都一致認(rèn)為肛腺感染是肛瘺形成 的主要原因（的主要原因（90%90%是隱窩腺源性）。是隱窩腺源性）。 他們還強(qiáng)調(diào)徹底清除感染的肛隱窩、他們還強(qiáng)調(diào)徹底清除感染的肛隱窩、 肛腺導(dǎo)管，肛腺是肛瘺根治術(shù)成功肛腺導(dǎo)管，肛腺是肛瘺根治術(shù)成功 的關(guān)鍵。說(shuō)明了準(zhǔn)確徹底地處理作的關(guān)鍵。說(shuō)明了準(zhǔn)確徹底地處理作 為內(nèi)口的感染肛隱窩和其它病灶組為內(nèi)口的感染肛隱窩和其它病灶組 織十分重要?？検种匾?。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 6 肛瘺

5、的常用治療方法（一）肛瘺的常用治療方法（一） 保守療法保守療法 內(nèi)治法：應(yīng)用內(nèi)服藥物進(jìn)行全身治內(nèi)治法：應(yīng)用內(nèi)服藥物進(jìn)行全身治 療達(dá)到消炎、止痛緩解癥狀和改善療達(dá)到消炎、止痛緩解癥狀和改善 全身狀況的目的。全身狀況的目的。 外治法：通過(guò)對(duì)患部的藥物薰洗，外治法：通過(guò)對(duì)患部的藥物薰洗， 或插藥退管生肌法進(jìn)行治療，以達(dá)或插藥退管生肌法進(jìn)行治療，以達(dá) 緩解癥狀或解除病證緩解癥狀或解除病證. .。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 7 肛瘺的常用治療方法（二）肛瘺的常用治療方法（二） 手術(shù)療法手術(shù)療法 肛瘺掛線術(shù)肛瘺掛線術(shù): :借助藥線的腐蝕或膠線的絞借助藥線的腐蝕或膠線的絞

6、窄壞死將瘺管割開(kāi)。用于高位肛瘺或膿窄壞死將瘺管割開(kāi)。用于高位肛瘺或膿 腫的一次根治術(shù)中。腫的一次根治術(shù)中。 傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù): :存在由于徹底清除病灶使引流存在由于徹底清除病灶使引流 通暢，勢(shì)必?fù)p傷肛門括約肌而致肛門功通暢，勢(shì)必?fù)p傷肛門括約肌而致肛門功 能受損，以及若保留肛門括約肌病灶又能受損，以及若保留肛門括約肌病灶又 清理不徹底，肛瘺易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。清理不徹底，肛瘺易復(fù)發(fā)的問(wèn)題。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 8 關(guān)于如何使肛瘺根治又能保護(hù)好肛關(guān)于如何使肛瘺根治又能保護(hù)好肛 門的功能，不少學(xué)者作了大量的研門的功能，不少學(xué)者作了大量的研 究和實(shí)驗(yàn)工作，改進(jìn)創(chuàng)制了不

7、少的究和實(shí)驗(yàn)工作，改進(jìn)創(chuàng)制了不少的 術(shù)式，使療效得以逐漸提高，這些術(shù)式，使療效得以逐漸提高，這些 術(shù)式歸納起來(lái)可分兩大類，即術(shù)式歸納起來(lái)可分兩大類，即切斷切斷 括約肌括約肌和和保留括約肌的手術(shù)方法。保留括約肌的手術(shù)方法。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 9 切斷括約肌的手術(shù)方法切斷括約肌的手術(shù)方法以傳統(tǒng)的經(jīng)典肛以傳統(tǒng)的經(jīng)典肛 瘺切開(kāi)術(shù)為代表，是由內(nèi)口到外口將瘺瘺切開(kāi)術(shù)為代表，是由內(nèi)口到外口將瘺 管切開(kāi)充分引流再讓其傷口逐漸愈合。管切開(kāi)充分引流再讓其傷口逐漸愈合。 該法為臨床常用的基本術(shù)式。由于其僅該法為臨床常用的基本術(shù)式。由于其僅 適于低單肛瘺，在治療高位肛瘺時(shí)常引

8、適于低單肛瘺，在治療高位肛瘺時(shí)常引 起肛門不同程度的失禁，故在此基礎(chǔ)上起肛門不同程度的失禁，故在此基礎(chǔ)上 又演變出了切開(kāi)縫合術(shù)、掛線切開(kāi)引流又演變出了切開(kāi)縫合術(shù)、掛線切開(kāi)引流 術(shù)、掛線多切口引流術(shù)等用于治療高位術(shù)、掛線多切口引流術(shù)等用于治療高位 肛瘺。但由于括約肌的被切斷和病變組肛瘺。但由于括約肌的被切斷和病變組 織清理不徹底或引流不暢易于感染等原織清理不徹底或引流不暢易于感染等原 因仍存有肛門功能損害和肛瘺復(fù)發(fā)的弊因仍存有肛門功能損害和肛瘺復(fù)發(fā)的弊 病。病。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 10 保留括約肌的手術(shù)方法保留括約肌的手術(shù)方法的核心是的核心是切切 除原發(fā)

9、病灶及瘺道而不切斷肛門括除原發(fā)病灶及瘺道而不切斷肛門括 約肌約肌。這類術(shù)式由于保留了肛門括。這類術(shù)式由于保留了肛門括 約肌，故而肛門的功能得到了良好約肌，故而肛門的功能得到了良好 的保護(hù)，而且損傷小，療程短，但的保護(hù)，而且損傷小，療程短，但 各自仍有不足，若內(nèi)口封閉不當(dāng)仍各自仍有不足，若內(nèi)口封閉不當(dāng)仍 然存在病灶清理不徹底等復(fù)發(fā)的可然存在病灶清理不徹底等復(fù)發(fā)的可 能。能。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 11 影響肛門功能的因素影響肛門功能的因素 在肛管的自制功能中內(nèi)括約肌和肛墊是在肛管的自制功能中內(nèi)括約肌和肛墊是 不容忽視的主要因素。不容忽視的主要因素。 影響肛門

10、的括約功能主要是因?yàn)閮?nèi)外括影響肛門的括約功能主要是因?yàn)閮?nèi)外括 約肌或恥骨直腸肌被切斷和過(guò)多地?fù)p害約肌或恥骨直腸肌被切斷和過(guò)多地?fù)p害 肛周組織所致。肛周組織所致。 在對(duì)肛門的排泄功能影響方面出現(xiàn)較少，在對(duì)肛門的排泄功能影響方面出現(xiàn)較少， 但其發(fā)生多因術(shù)式選擇不當(dāng)，肌周組織但其發(fā)生多因術(shù)式選擇不當(dāng)，肌周組織 損傷過(guò)多或肛尾韌帶被切斷等因造成肛?fù)p傷過(guò)多或肛尾韌帶被切斷等因造成肛 門畸形或移位加之因多次手術(shù)瘢痕過(guò)多門畸形或移位加之因多次手術(shù)瘢痕過(guò)多 所致排便障礙。所致排便障礙。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 12 肛瘺不愈與復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因肛瘺不愈與復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因 （一）（

11、一） 肛瘺不愈的常見(jiàn)原因肛瘺不愈的常見(jiàn)原因 傳統(tǒng)認(rèn)為肛瘺不愈是因?yàn)閮?nèi)口的存在使傳統(tǒng)認(rèn)為肛瘺不愈是因?yàn)閮?nèi)口的存在使 腸內(nèi)細(xì)菌和感染物不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入瘺道腸內(nèi)細(xì)菌和感染物不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入瘺道 形成感染所致。形成感染所致。 近代研究認(rèn)為肛瘺的發(fā)生與不愈與其特近代研究認(rèn)為肛瘺的發(fā)生與不愈與其特 殊的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)體免疫功能低下，性殊的解剖結(jié)構(gòu)和機(jī)體免疫功能低下，性 激素失衡以及胚胎組織異位等有關(guān)。激素失衡以及胚胎組織異位等有關(guān)。 結(jié)核菌感染和瘺道組織癌變也是不愈的結(jié)核菌感染和瘺道組織癌變也是不愈的 原因之一。原因之一。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 13 肛瘺不愈與復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原

12、因肛瘺不愈與復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因 （二）（二） 肛瘺復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因肛瘺復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因 內(nèi)口處理不徹底，是肛瘺不愈或復(fù)發(fā)的內(nèi)口處理不徹底，是肛瘺不愈或復(fù)發(fā)的 根本原因。根本原因。 瘺管傷口引流不暢，造成假愈合繼發(fā)感瘺管傷口引流不暢，造成假愈合繼發(fā)感 染。染。 患者體質(zhì)因素不佳?；颊唧w質(zhì)因素不佳。 不良飲食習(xí)慣。不良飲食習(xí)慣。 盆骨解剖特殊和胚胎組織異位。盆骨解剖特殊和胚胎組織異位。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 14 肛瘺根治的關(guān)鍵和處理辦法肛瘺根治的關(guān)鍵和處理辦法 （一） 近代醫(yī)學(xué)：近代醫(yī)學(xué)：認(rèn)為肛瘺手術(shù)既要求根治疾病又認(rèn)為肛瘺手術(shù)既要求根治疾病又 要求保留肛門的正常功

13、能，而根治的關(guān)鍵則是要求保留肛門的正常功能，而根治的關(guān)鍵則是 徹底去除病因完全切除內(nèi)口和原發(fā)病灶。徹底去除病因完全切除內(nèi)口和原發(fā)病灶。 筆者認(rèn)為：筆者認(rèn)為： 準(zhǔn)確尋找和正確徹底地處理內(nèi)口是根治肛瘺的準(zhǔn)確尋找和正確徹底地處理內(nèi)口是根治肛瘺的 重要關(guān)鍵重要關(guān)鍵 。 仔細(xì)正確判斷和尋找確定內(nèi)口所在。仔細(xì)正確判斷和尋找確定內(nèi)口所在。 對(duì)內(nèi)口周圍變深變大的肛隱窩一并切除或作放射切口對(duì)內(nèi)口周圍變深變大的肛隱窩一并切除或作放射切口 引流，防止內(nèi)口遺漏。引流，防止內(nèi)口遺漏。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 15 保持引流通暢防止假愈合是根治肛瘺的保持引流通暢防止假愈合是根治肛瘺的

14、又一關(guān)鍵又一關(guān)鍵 。 防止感染和作好相關(guān)治療，也是根治肛防止感染和作好相關(guān)治療，也是根治肛 瘺的主要環(huán)節(jié)。瘺的主要環(huán)節(jié)。 作好深入細(xì)微的思想工作，取得患者的作好深入細(xì)微的思想工作，取得患者的 良好配合和讓其養(yǎng)成良好的生活、飲食良好配合和讓其養(yǎng)成良好的生活、飲食 習(xí)慣，對(duì)肛瘺的根治也很重要。習(xí)慣，對(duì)肛瘺的根治也很重要。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 16 保護(hù)肛門的功能的方法和措施保護(hù)肛門的功能的方法和措施 尋求最佳術(shù)式因病而異選用適當(dāng)?shù)膶で笞罴研g(shù)式因病而異選用適當(dāng)?shù)?手術(shù)方法，是保護(hù)肛門的功能的最手術(shù)方法，是保護(hù)肛門的功能的最 好辦法好辦法 。 肛瘺手術(shù)中應(yīng)以最低

15、限度地減少肛肛瘺手術(shù)中應(yīng)以最低限度地減少肛 門組織損傷，最大限度地保護(hù)好肛門組織損傷，最大限度地保護(hù)好肛 門功能為準(zhǔn)則，對(duì)患者進(jìn)行治療。門功能為準(zhǔn)則，對(duì)患者進(jìn)行治療。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 17 手術(shù)的操作時(shí)應(yīng)注意的要點(diǎn)手術(shù)的操作時(shí)應(yīng)注意的要點(diǎn) 外括約肌皮下部不要在前后側(cè)切斷，外括約肌皮下部不要在前后側(cè)切斷， 若瘺道行經(jīng)前后側(cè)皮下部應(yīng)予掛線。若瘺道行經(jīng)前后側(cè)皮下部應(yīng)予掛線。 特別是女性，免致肛門閉鎖不全，特別是女性，免致肛門閉鎖不全， 外括約肌線淺部不要同時(shí)切斷兩處外括約肌線淺部不要同時(shí)切斷兩處 及以上，若要涉及同時(shí)切斷兩處及及以上，若要涉及同時(shí)切斷兩處及

16、 以上時(shí)應(yīng)采用掛線術(shù)，。以上時(shí)應(yīng)采用掛線術(shù)，。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 18 多內(nèi)口高位肛瘺采用掛線術(shù)時(shí)，可多內(nèi)口高位肛瘺采用掛線術(shù)時(shí)，可 將主內(nèi)口主管處掛線一次性收緊，將主內(nèi)口主管處掛線一次性收緊， 其它掛線可分次緊線，避免因同時(shí)其它掛線可分次緊線，避免因同時(shí) 緊線而致肛管直腸環(huán)處同時(shí)多處受緊線而致肛管直腸環(huán)處同時(shí)多處受 損而增加對(duì)肛門括約功能的損傷。損而增加對(duì)肛門括約功能的損傷。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 19 對(duì)外括約肌皮下部，淺部切斷時(shí)應(yīng)對(duì)外括約肌皮下部，淺部切斷時(shí)應(yīng) 與肌纖維呈垂直角度；瘺管行經(jīng)肛與肌纖維呈垂直角度

17、；瘺管行經(jīng)肛 管直腸環(huán)部若已纖維化最好采用掛管直腸環(huán)部若已纖維化最好采用掛 線術(shù)，若在后正中要切斷時(shí)也應(yīng)是線術(shù)，若在后正中要切斷時(shí)也應(yīng)是 垂直角度。垂直角度。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 20 肛瘺病灶與管壁不必完全清除，應(yīng)肛瘺病灶與管壁不必完全清除，應(yīng) 盡量減少肛管及周圍組織損傷，不盡量減少肛管及周圍組織損傷，不 要大刀闊斧地切除全部瘺管而致肛要大刀闊斧地切除全部瘺管而致肛 門異形。門異形。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 21 術(shù)中盡量避免切斷肛尾韌帶，除骶術(shù)中盡量避免切斷肛尾韌帶，除骶 前腫瘤外其它肛瘺術(shù)中均可避免，前腫瘤外其它肛瘺術(shù)中均可避免， 以防止肛門移位給患者排便造成麻以防止肛門移位給患者排便造成麻 煩。由于肛周放射多切口的采用切煩。由于肛周放射多切口的采用切 斷肛尾韌帶的操作已成歷史。斷肛尾韌帶的操作已成歷史。 肛瘺的根治和功能的保護(hù)四川省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)醫(yī)院肛 腸科徐 22 結(jié)束語(yǔ)結(jié)束語(yǔ) 肛瘺的根治問(wèn)題已得到了較好地解決，肛瘺的根治問(wèn)題已得到了較好地解決， 而對(duì)肛門功能的保護(hù)也有很大的提高，要使而對(duì)肛門功能的保護(hù)也有