原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國(guó)專家共識(shí)

1、2020原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥圍手術(shù)期處理中國(guó)專家共識(shí)(完整版)甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體之一，具分泌的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone , PTH )可直接或間接作用于骨、腎和小腸等組織 器官，調(diào)節(jié)和維持血鈣水平。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism , HPT ),簡(jiǎn)稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是由于甲狀旁腺激素主動(dòng)或被動(dòng)分泌過(guò) 多而導(dǎo)致的鈣磷及骨代謝紊亂，從而引起的一組特殊臨床綜合征。甲狀 旁腺功能亢進(jìn)在臨床上可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3種，以原發(fā)性 和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多見(jiàn)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathy

2、roidism , PHPT )發(fā)病原因包括甲狀旁腺腺瘤、増生和癌z 病變腺體可單發(fā)也可多發(fā)，其中85%的PHPT是由單發(fā)腺瘤引起的。甲狀旁腺切除術(shù)是PHPT最有效治療手段，而圍手術(shù)期處理是 PHPT病人手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。為規(guī)范PHPT圍手術(shù)期處理，中華醫(yī) 學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組、中國(guó)硏究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺及 骨代謝疾病專業(yè)委員會(huì)特制定本專家共識(shí)。1 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查典型PHPT實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿 癥和高PTH血癥。此外，根據(jù)血清鈣水平可有高血鈣性PHPT和正常血 鈣性PHPT ,也有極少數(shù)和血鈣水平不匹配的血清PTH正常的PHPT。 實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于

3、PHPT病人的診斷及鑒別診斷具有重要作用。1.1 血清總鈣和血清游離鈣 血清總鈣(通常稱為血鈣)的測(cè)定在 PHPT病人中最常用。血清中鈣的分布特點(diǎn)是50%以游離鈣存在z 10% 與陰離子結(jié)合，40%與蛋白結(jié)合。為了減少血清白蛋白對(duì)血鈣的影響， 血清總鈣需要通過(guò)實(shí)測(cè)血清白蛋白進(jìn)行校正。校正公式：校正后的血鈣 (mg/dL )=( 0.8x 4.0-實(shí)測(cè)血清白蛋白(g/dL )+ 實(shí)測(cè)血鈣(mg/dL )。血清游離鈣是血液中直接發(fā)揮作用的鈣成分，因此，在判斷血鈣 水平方面較血清總鈣更為準(zhǔn)確，其不受血清白蛋白的影響。但由于血清 游離鈣測(cè)定對(duì)血樣的抽取、保存和檢測(cè)條件要求較為嚴(yán)格，故僅能在部 分醫(yī)療機(jī)

4、構(gòu)中開(kāi)展。但對(duì)于疑診正常血鈣的PHPT病人,即PTH升高而 多次校正后的血清總鈣均正常，須檢測(cè)血清游離鈣水平1 -3 。1.2 血清PTH 血清PTH是由多種PTH片段構(gòu)成的，目前常用的 二代免疫法測(cè)出的PTH是全片段PTH ( intact PTH )。血清PTH升高 或不恰當(dāng)?shù)恼?如高鈣血癥時(shí)PTH未受抑制降低而表現(xiàn)為正常)是診 斷PHPT的重要條件之一。血清PTH檢測(cè)是疑診PHPT最常用檢測(cè)指標(biāo)。 在PTH輕度升高而血清總鈣仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，須要多次同時(shí)檢測(cè)病人 的血清鈣及PTH水平，同時(shí)結(jié)合血清游離鈣、24 h尿鈣磷水平以及血 清維生素D水平進(jìn)行綜合評(píng)估,進(jìn)行鑒別診斷。1.3 25-

5、起維生素D 所有疑診PHPT病人均需要檢測(cè)血清25-輕維 生素D ( 25-OHD )水平。維生素D缺乏可導(dǎo)致血清鈣降低從而反饋性 引起PTH升高。所以疑診PHPT病人進(jìn)行25-OHD檢測(cè)有助于鑒別診 斷維生素D缺乏引起的PTH升高。此外z PHPT病人出現(xiàn)維生素D缺乏 時(shí)可加重骨病、病變旁腺腺體體積増大4-5，通過(guò)25-OHD檢測(cè)為 術(shù)前及術(shù)后維生素D的補(bǔ)充提供證據(jù)。1.4 血肌BT（ Cr ）、尿素氮（BUN ）、24 h尿鈣和24 h尿肌軒 測(cè) 定血Cr和BUN等腎功能檢查，并結(jié)合病人腎臟病史有助于原發(fā)性、腎 性繼發(fā)性和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的鑒別6 。通過(guò)Cr推算腎小球 濾過(guò)率有助于評(píng)

6、估無(wú)癥狀性PHPT病人手術(shù)適應(yīng)證5 。計(jì)算鈣/肌軒 清除率比率CCCR二（24 h尿鈣/血清總鈣）/ （ 24 h尿肌軒/血肌酹） 有利于PHPT的診斷及鑒別診斷，必要時(shí)進(jìn)行CaSR基因測(cè)序。24 h尿鈣有助于PHPT與使用唾嗪類利尿劑、25-OHD缺乏或 腎功能不全等原因引起的低尿鈣相鑒別4,7-8。1.5 具他實(shí)驗(yàn)室檢查 大部分PHPT病人會(huì)伴有低磷血癥和高堿性 磷酸酶血癥，血清堿性磷酸酶水平有助于評(píng)價(jià)骨病的嚴(yán)重程度。2 術(shù)前定位檢查甲狀旁腺影像學(xué)檢查不能代替PHPT的定性診斷5 。PHPT常用的無(wú) 創(chuàng)性術(shù)前定位檢查方法有超聲、核素顯像、CT/四維CT （ 4D-CT ）成像 及MRI等。

7、超聲檢查是術(shù)前最常用、性價(jià)比最高的PHPT影像學(xué)定位檢查方 法，并且具有無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)。超聲下甲狀旁腺腺瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚 的卵圓形，呈縱行狀、實(shí)性、均勻性低回聲。當(dāng)甲狀腺組織發(fā)生病變， 如發(fā)生甲狀腺炎或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，超聲定位甲狀旁腺病變的敏感度 下降9 。此外，外突的甲狀腺結(jié)節(jié)、突出的血管、頸部淋巴結(jié)以及食 管也會(huì)影響超聲對(duì)病變甲狀旁腺識(shí)別的敏感性和特異性10 。對(duì)于異 位甲狀旁腺，尤其是甲狀腺內(nèi)或食管后腺體,超聲定位更為困難，其診 斷精準(zhǔn)性高度依賴于操作者技術(shù)水平且不能檢查胸骨后或縱隔情況。核素顯像主要從功能上對(duì)甲狀旁腺病變進(jìn)行定位診斷。常用的甲 狀旁腺顯像劑為99mTc標(biāo)記的甲氧基異

8、月青(sestamibi , MIBI ),即 99mTc-MIBIo MIBI具有術(shù)前定位準(zhǔn)確、輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)多發(fā) 甲狀旁腺病變的敏感度略低。核素顯像的檢出率受較多因素影響，而 SPECT/CT與M的結(jié)合可以使病變旁腺的定位準(zhǔn)確性顯著增離11 , SPECT/CT斷層融合顯像兼具功能影像和解剖影像的優(yōu)點(diǎn)：核素顯像可 顯示高功能的甲狀旁腺組織，CT影像可顯示病灶的大小、位置、形態(tài)及 毗鄰關(guān)系，為手術(shù)提供了更豐富的信息。增強(qiáng)CT/4D-CT結(jié)合MIBI應(yīng)用，對(duì)體積較小的旁腺以及縱隔內(nèi)、 食管后、頸總動(dòng)脈鞘內(nèi)、梨狀窩內(nèi)等異位旁腺的確定更加清晰，但有放 射輻射暴露及靜脈造影的風(fēng)險(xiǎn)12 。MR

9、I在PHPT的定位作用中具有無(wú)輻射和不需要靜脈造影等優(yōu) 點(diǎn)，但使用率低且幽閉恐懼癥者禁用。近年來(lái)18F-PET-CT在定位困難 的RHPT中具有一定優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于懷疑甲狀旁腺癌病人13 。聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上檢查方法可提高功能亢進(jìn)腺體的陽(yáng)性 預(yù)測(cè)值，如超聲與 WBI ,超聲、MIBI與SPECT/CT ,超聲與4D-CT , SPECT/CT與MRI聯(lián)合等。推薦聯(lián)合應(yīng)用不同影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前PHPT的定位。3 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)估包括局部和全身兩個(gè)方面：前者考慮病變腺體的數(shù)量、部位、 性質(zhì)及與周圍器官的關(guān)系，后者考慮病變給機(jī)體造成的影響及對(duì)手術(shù)、 麻醉的耐受程度。PHPT可累及多個(gè)器官并引起

10、相應(yīng)的臨床癥狀。病人 術(shù)前一般狀態(tài)評(píng)估和靶器官評(píng)估對(duì)了解病人狀態(tài)有重要價(jià)值。術(shù)前一般 評(píng)估主要是圍繞手術(shù)安全進(jìn)行。靶器官評(píng)估可了解病人甲狀旁腺功能亢 進(jìn)的嚴(yán)重程度，利于術(shù)后效果評(píng)價(jià)及隨訪。3.1 般狀態(tài)評(píng)估 長(zhǎng)期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)狀態(tài)會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊 亂，包括鈣、磷、鉀、鎂等離子水平異常。高鈣血癥對(duì)全身多個(gè)器官均 有不同程度影響并引起相應(yīng)臨床癥狀，其對(duì)心臟的電生理活動(dòng)及心臟收 縮功能的影響是引起病人死亡的重要因素之一。血鉀異常加劇了這些風(fēng) 險(xiǎn)的發(fā)生。首先，應(yīng)詳細(xì)了解病人病史及臨床癥狀（包括有無(wú)乏力、易疲勞、 體重減輕和食欲減退等非特異性改變），以及基礎(chǔ)疾病治療及控制情況, 具體的用藥史（包括鋰制

11、劑、嚷嗪類利尿劑、抗凝藥物、降壓藥物、降 血糖藥物等）。其次，通過(guò)病史和體檢可以對(duì)病人的心、肺功能等狀況 做出初步的評(píng)估（如心功能分級(jí)等）。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、喉 鏡檢查，必要時(shí)行心臟彩超、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心肌顯影檢查及肺功能 測(cè)定等，評(píng)估麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)高危因素做相應(yīng)處理14 。對(duì) 全麻病人要求術(shù)前禁煙,加強(qiáng)氣道管理。由于12%-67%的PHPT病人同時(shí)合并甲狀腺疾病，具中合并甲 狀腺癌病人可占24% 5 , 1 5-1 6 。除了常見(jiàn)的分化型甲狀腺癌，髓樣 癌更是多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN ） -2病人的主要臨床表型17 。所以 PHPT病人應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)甲狀腺疾病，包括甲狀腺功

12、能測(cè)定，建議檢測(cè)降 鈣素及癌胚抗原,及甲狀腺彩超。對(duì)于合并的甲狀腺疾病的手術(shù)指征與 單一甲狀腺疾病指征一致，須行手術(shù)干預(yù)的甲狀腺疾病應(yīng)選擇與甲狀旁 腺切除手術(shù)同時(shí)進(jìn)行5 。3.2 主要靶器官狀態(tài)評(píng)估3.2.1 泌尿系統(tǒng)評(píng)估 PHPT病人高尿鈣狀態(tài)可導(dǎo)致鈣鹽在腎盂及 腎實(shí)質(zhì)沉積,從而引起腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥。腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥 是癥狀性PHPT病人最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，即使在無(wú)癥狀性的PHPT病人 中，亞臨床腎結(jié)石和腎鈣質(zhì)沉著癥發(fā)生率也達(dá)7% 18 。所以PHPT 病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系評(píng)估。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查包括24 h尿鈣、血肌軒、 影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)彩超和腹部平片檢查，必要時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)CT

13、 平掃。3.2.2 骨骼狀態(tài)評(píng)估 PHPT病人高血清PTH通過(guò)上調(diào)破骨細(xì)胞活 性導(dǎo)致骨密度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，從而導(dǎo)致一系列的骨骼病變,包 括骨骼畸形、脆性骨折和纖維囊性骨炎（棕色瘤）等19 。因此，所 有PHPT病人均應(yīng)采集骨病病史，同時(shí)進(jìn)行骨密度測(cè)定。在使用雙能X 線吸收計(jì)量法（dual-energy x-ray absorptiometry z DXA ）測(cè)定骨密 度時(shí)，除常規(guī)的腰椎L1-4、競(jìng)部（股骨頸及全競(jìng)）之外，有條件的醫(yī)院 應(yīng)該完善樓骨遠(yuǎn)端1/3部位的骨密度測(cè)定。對(duì)于骨病變進(jìn)行X線檢查， 必要時(shí)進(jìn)行全身骨掃描。3.2.3 其他 其他系統(tǒng)評(píng)估包括消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等。評(píng)估病

14、人有無(wú)納差、惡心、嘔吐、消化不良、便秘和反復(fù)性消化道潰瘍等病史。 對(duì)于高鈣血癥病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí)需要行肝膽胰脾彩超 檢查,除外有無(wú)膽囊結(jié)石、胰腺炎等并發(fā)疾病的發(fā)生。通過(guò)了解病人有 無(wú)認(rèn)知功能障礙、精神異常、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀來(lái)進(jìn)行神經(jīng)精 神系統(tǒng)的評(píng)估。對(duì)疑為MEN病人還應(yīng)對(duì)其他內(nèi)分泌器官進(jìn)行評(píng)估，如垂體、腎 上腺、胰腺等，有條件的可進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。如明確合并功能性嗜誥 細(xì)胞瘤，須先行嗜鋸細(xì)胞瘤手術(shù)。4 術(shù)前處理4.1 術(shù)前補(bǔ)充維生素D 維生素D缺乏的定義不同學(xué)術(shù)組織存在差 異z大部分定義為血清25-OHD水平v 30 pg/L為不足,25-OHD 2.75 mmol/L

15、(11.0 mg/dL )為高 鈣血癥, 3.5 mmol/匕 14.0 mg/dL )為高鈣危象，但當(dāng)血鈣 3 mmol/L 時(shí)即需要積極處理，以便緩解急性癥狀，避免發(fā)展為高鈣危象造成死亡， 為術(shù)前定性及定位診斷爭(zhēng)取時(shí)間。治療高鈣血癥的主要措施包括擴(kuò)容、 促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等6 。4.2.1 擴(kuò)容、促尿鈣排泄 高鈣血癥可引起尿量增加從而導(dǎo)致血容量 不足，脫水加劇血鈣升高。首先予以低鈣飲食，對(duì)于血鈣水平未 3 mmol/L的PHPT病人，鼓勵(lì)每日大量飲用不含鈣離子的水，如蒸懈水， 最好3 L/d。如血鈣 3 mmol/L z則應(yīng)使用生理鹽水進(jìn)行擴(kuò)容補(bǔ)液。推 薦前1 h輸入200 500

16、mL生理鹽水，后100-200 mL/h ,第一個(gè)24 h內(nèi)輸入3 4 L生理鹽水，然后每24 h輸入2 3 L ,直到足夠的排尿 量（2 L/d ） 22 。生理鹽水在糾正脫水的同時(shí)促進(jìn)尿鈣排泄，但老年 病人及心腎功能不全的病人使用時(shí)須仔細(xì)計(jì)算出入水量。生理鹽水?dāng)U容 可使血鈣降低 0.4 0.6 mmol/L （ 1.6 -2.4 mg/dL ） 22 o 在血容量 糾正之后，可使用祥利尿劑（如速尿），嚴(yán)重高鈣血癥病人禁用唾嗪類 利尿劑。咲塞米（速尿）的應(yīng)用劑量為40 80 mg靜脈注射，2 4次 /d ,每天最大劑量為500 mg 22,期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀情況。4.2.2 抑制骨吸收 PHPT

17、病人高血清PTH通過(guò)上調(diào)破骨細(xì)胞活性 導(dǎo)致骨吸收增加導(dǎo)致高鈣血癥，術(shù)前可應(yīng)用藥物抑制骨吸收。常用藥物 有降鈣素和雙麟酸鹽。降鈣素類藥物通過(guò)降低破骨細(xì)胞骨吸收和促進(jìn)尿 鈣排出來(lái)降低血清鈣水平，可在1224 h內(nèi)快速起效，但效果缺乏持 久性，一般在高鈣血癥時(shí)首先使用，可使血鈣下降0.25 mmol/L（1 mg/dL）。靜脈使用雙麟酸鹽可強(qiáng)力有效降低高血鈣，當(dāng)降鈣素類 藥物效果欠佳或嚴(yán)重高鈣血癥時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始使用，因其起效需24 d z 達(dá)到最大效果需4 7 d ,大部分病人用藥后血鈣能降至正常水平，效果 可持續(xù)13周6 z但用藥前須注意病人腎功能水平23 ?，F(xiàn)常用 的雙麟酸鹽有帕米麟酸鈉和哩來(lái)麟酸

18、,均單次靜脈滴注。帕米麟酸鈉推 薦劑量為30-90 mg ,哩來(lái)麟酸推薦劑量為4 mg。對(duì)于腎功能正常的 病人，帕米隣酸鈉滴注時(shí)間應(yīng)在4 h以上理來(lái)麟酸滴注時(shí)間應(yīng)在1 5 min 以上；對(duì)于肌肝清除率在30-60 mL/min之間的病人，應(yīng)減少哩來(lái)麟 酸的劑量，但不建議改變帕米麟酸鈉的劑量。對(duì)于肌酹清除率35 mL/min的病人，應(yīng)根據(jù)病人病情危重性z全面評(píng)估利弊后做出決定z 不推薦使用醴來(lái)麟酸；帕米麟酸鈉輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至4 6 h z同時(shí)考慮 減少劑量22 。對(duì)于上述治療無(wú)效的頑固性高鈣危象或因心腎功能障礙不能應(yīng) 用上述藥物的高鈣危象病人，還可使用低鈣或無(wú)鈣透析液進(jìn)行血液濾過(guò) 治療，可達(dá)到迅

19、速降低血鈣水平的目的。手術(shù)切除功能亢進(jìn)的病變甲狀 旁腺是高鈣血癥性PHPT病人最根本的治療方法，也是降低PHPT病人 血清PTH最有效、最快捷的方法，在積極的術(shù)前準(zhǔn)備、糾正水電解質(zhì)平 衡紊亂、全面評(píng)估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)盡早手術(shù)甚至急診手術(shù)。5 手術(shù)治療5.1 手術(shù)適應(yīng)證PHPT治療最有效的方法是甲狀旁腺切除手術(shù)。PHPT手術(shù)指征包括：（1）具有腎臟、骨骼、胃腸道、精神神經(jīng)等任一 系統(tǒng)癥狀或肌無(wú)力、功能障礙和睡眠障礙等不典型癥狀者。（2）血清鈣 水平高于正常上限0.25 mmol/L （ 1 mg/dL ）者。（3 ）有無(wú)癥狀性腎 結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、高鈣尿（24h尿鈣400 mg/dL

20、）或腎功能受損（腎小球?yàn)V過(guò)率V 60 mL/min ）等任一腎臟受累客觀證據(jù)者。（4 ）有骨 質(zhì)疏松證據(jù)（任何部位骨密度降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）和（或）出現(xiàn)脆性骨 折影像學(xué)證據(jù)者。（5）年齡50歲。（6）難以進(jìn)行隨訪觀察的PHPT 病人5-7 。5.2 手術(shù)方式選擇傳統(tǒng)的PHPT手術(shù)方式為全身麻醉下雙側(cè)甲狀 旁腺探查及病變腺體切除，而今隨著術(shù)前、術(shù)中影像技術(shù)的發(fā)展,大多 數(shù)定位明確的病人適合接受以精準(zhǔn)定位為導(dǎo)向的病變甲狀旁腺切除（主 要是單發(fā)病變腺體），而不進(jìn)行雙側(cè)頸部探查，旨在最小化組織損傷。 由于不同診療中心存在一定的技術(shù)差別,針對(duì)不同病人情況并沒(méi)有固定 的、統(tǒng)一的手術(shù)模式。在進(jìn)行手術(shù)方式的選

21、擇時(shí)需要遵循幾點(diǎn)原則：以 治愈為前提；以醫(yī)院條件、醫(yī)生診療水平為基礎(chǔ)；以病人實(shí)際情況為導(dǎo) 向；以微創(chuàng)治療為目標(biāo)。如果術(shù)前懷疑同時(shí)存在多個(gè)甲狀旁腺病變（multigland disease ,MGD ），進(jìn)行雙側(cè)頸部探查則是提高治愈率的重要手段。MGD 約占PHPT病人的15% 5 z常見(jiàn)于甲狀旁腺増生，少見(jiàn)于甲狀旁腺 腺瘤，偶見(jiàn)于甲狀旁腺腺瘤合并甲狀旁腺增生及其他情況。家族性甲狀 旁腺功能亢進(jìn)（例如MEN1/2A等）、輻射暴露史、鋰暴露史等均為 MGD發(fā)生的常見(jiàn)病因。5.3 術(shù)中處理術(shù)中應(yīng)對(duì)甲狀旁腺病變性質(zhì)及手術(shù)徹底性進(jìn)行評(píng)估，前者為排除甲狀旁腺癌，后者為排除甲狀旁腺多腺體病變。術(shù)中 PTH

22、監(jiān)測(cè)（intraoperative PTH monitoring , IOPM ）可 為術(shù)中甲狀旁腺功能的實(shí)時(shí)評(píng)估提供幫助,目前在很多單位得以臨床應(yīng) 用z可使治愈率達(dá)到97%-99% 24 。術(shù)前影像學(xué)精準(zhǔn)定位為尋找病 變甲狀旁腺腺體起到重要輔助作用；而IOPM則可起到判斷手術(shù)是否成 功的作用，對(duì)保證多腺體病變的完全切除也有積極意義。目前，IOPM 的判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，如Miami方案、正常范圍方案或雙重標(biāo)準(zhǔn)方案以 及其他方案等。其中Miami方案應(yīng)用最為普遍,即腺體切除10 min后 血漿PTH下降值超過(guò)切開(kāi)皮膚前或切除腺體前最高PTH值50%以上， 即判斷為完全切除病變的甲狀旁腺組織，但這

23、僅限于甲狀旁腺良性病變。術(shù)中Y射線探測(cè)技術(shù)能幫助識(shí)別功能亢進(jìn)的病變甲狀旁腺，對(duì)異 位甲狀旁腺病灶的搜尋有積極意義。術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查可明確切除病變組織是否為甲狀旁腺， 協(xié)助判斷病變甲狀旁腺的性質(zhì)。但多數(shù)情況下冰凍切片病理學(xué)檢查無(wú)法 直接診斷甲狀旁腺癌，如肉眼觀察發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫瘤呈分葉狀、形態(tài)不 規(guī)則、被厚實(shí)的灰白色纖維包裏和分隔、呈黃白色而質(zhì)硬、切面有鈣化 和囊性變，須高度懷疑甲狀旁腺癌，尤其是當(dāng)病變組織與甲狀腺或周圍 肌肉等軟組織致密粘連、侵犯喉返神經(jīng)時(shí)。必要時(shí)行同側(cè)甲狀腺腺葉、 峽部及腫物的整塊切除，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)13 。甲狀旁腺手術(shù)術(shù)中可選擇應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)以減少喉返神 經(jīng)及喉上神經(jīng)外支損傷的發(fā)生，尤其是