《帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專家共識（2020）》要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改186.帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專家共識（2020）要點(diǎn)帕金森?。≒D）是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床特征包括動(dòng)作遲緩、震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS）。常見的NMS主要包括：神經(jīng)精神癥狀（抑郁、焦慮、精神癥狀、認(rèn)知障礙/癡呆、淡漠、沖動(dòng)控制及相關(guān)障礙）、自主神經(jīng)功能障礙（體位性低血壓、便秘、流涎、泌尿功能障礙、性功能障礙、與藥物相關(guān)的胃腸不適、多汗等）、睡眠-覺醒障礙（失眠或睡眠碎片化、日間過度嗜睡和睡眠發(fā)作、快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙）、疼痛、疲勞、嗅覺及視覺障礙等。NMS涉及范圍廣，個(gè)體差異大，癥狀表現(xiàn)可能與PD本身或其他共病癥狀重疊

2、，缺乏特異性，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對其診治存在困難。一、神經(jīng)精神癥狀（一）抑郁和焦慮抑郁是PD常見的NMS，發(fā)生率為2.7%90.0%，可貫穿PD全病程，有時(shí)可在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前發(fā)生，是PD的前驅(qū)癥狀之一。1.治療選擇：（1）藥物治療：多巴胺受體激動(dòng)劑（DA）：選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：TCAs：（2）非藥物干預(yù)：認(rèn)知行為治療（CBT）：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：2.推薦意見：（1）PD抑郁：首選普拉克索或文拉法辛，均為臨床有效藥物。舍曲林、帕羅西汀、氟西汀以及西酞普蘭對PD抑郁雖證據(jù)不足，因不良反應(yīng)較輕，臨床也可考慮使用，

3、應(yīng)該指出的是它們禁與單胺氧化酶B抑制劑（MAO-BI）合用，需注意SSRIs可能會使多達(dá)5%的PD患者震顫加重；60歲以上的患者若服用西酞普蘭每日劑量超過20mg時(shí)，有QT間期延長的風(fēng)險(xiǎn)，建議心電監(jiān)護(hù)。阿米替林臨床可能有用，但需要注意抗膽堿能副作用、認(rèn)知功能下降及心律失常等不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)CBT可能有效、rTMS可能短期有效。（2）PD伴焦慮：目前缺乏PD伴焦慮藥物治療的循證證據(jù)，僅有經(jīng)驗(yàn)性建議：如同時(shí)伴有抑郁者可參照抗抑郁治療。如中等程度焦慮，可使用苯二氮類藥物，如勞拉西泮或地西泮。（二）精神癥狀PD患者的精神癥狀，主要表現(xiàn)為幻覺、錯(cuò)覺和妄想等，也稱為PD精神病性障礙（PDP）。1.治療

4、選擇：（1）氯氮平：（2）喹硫平：（3）奧氮平：2.推薦意見：（1）首先根據(jù)抗PD藥物誘發(fā)PDP的概率，依次逐漸減量或停用：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-BI、DA和復(fù)方左旋多巴。（2）如調(diào)整抗PD藥物效果不佳，根據(jù)安全性，可首選低劑量喹硫平治療。（3）可選擇氯氮平治療，但需定期監(jiān)測血常規(guī)。（4）對有認(rèn)知障礙的患者，非典型抗精神病藥可能增加意外跌倒、認(rèn)知惡化、肺炎、心血管疾病、腦血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需謹(jǐn)慎使用。（三）癡呆/認(rèn)知障礙認(rèn)知功能障礙在PD中較為常見，但發(fā)生時(shí)間及特征存在個(gè)體差異，輕度認(rèn)知障礙（PD-MCI）可進(jìn)展為癡呆（PDD），中晚期PD患者出現(xiàn)PDD的風(fēng)險(xiǎn)較高。

5、1.治療選擇：乙酰膽堿酯酶抑制劑（ChEI）：2.推薦意見：（1）應(yīng)關(guān)注抗PD和抗PDP藥物對認(rèn)知功能的影響，盡量避免使用抗膽堿能藥物（如苯海索）。（2）首選卡巴拉汀，安全有效；其次可選擇多奈哌齊或加蘭他敏。（3）對于合并高血壓和（或）糖尿病的PD患者，需要預(yù)防或治療腦血管病相關(guān)的認(rèn)知障礙。（四）沖動(dòng)控制障礙（ICD）ICD是PD患者出現(xiàn)的一類難以自我控制的異常行為，存在多種類型（如病理性賭博、性欲亢進(jìn)、暴飲暴食和病理性購物等），發(fā)生率為17.1%28.6%，可發(fā)生于PD病程的任何階段，與DA的使用密切相關(guān)。1.治療選擇：非藥物干預(yù)：2.推薦意見：（1）盡早識別ICD，一旦出現(xiàn)，應(yīng)逐漸減少或停

6、用DA，同時(shí)增加左旋多巴劑量，并需監(jiān)測DA撤藥綜合征。（2）若無效，建議實(shí)施CBT。（五）淡漠淡漠是指缺乏動(dòng)力和進(jìn)取心，對外界事物漠不關(guān)心的狀態(tài)。1.治療選擇：2.推薦意見：（1）優(yōu)化抗PD藥物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。（2）STN-DBS手術(shù)后患者如出現(xiàn)淡漠癥狀，可加用吡貝地爾。二、自主神經(jīng)功能障礙（一）體位性低血壓（OH）OH是PD最常見的心血管自主神經(jīng)功能障礙，約60%的PD患者存在OH，包括有癥狀和無癥狀OH。1.治療選擇：（1）屈昔多巴：（2）米多君：（3）氟氫可的松：2.推薦意見：（1）優(yōu)化治療方案，減少或停用可能加重OH的藥物（如利尿劑、抗抑郁藥物等）。（2）非藥物干預(yù)：如增

7、加水、鹽攝入、睡眠時(shí)抬高頭位、避免快速的體位改變、穿彈力褲等。（3）藥物治療：可選用屈昔多巴、米多君、氟氫可的松。（二）慢性便秘PD伴慢性便秘包括排便頻率減少和排便困難兩種情況，發(fā)生率為7%71%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。1.治療選擇：（1）益生菌和益生元纖維：（2）聚乙二醇：2.推薦意見：（1）調(diào)整生活方式（如攝入足夠液體和纖維、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等）。（2）停用或減少抗膽堿能藥。（3）使用益生菌和益生元纖維治療，也可試用聚乙二醇。（三）藥物相關(guān)的納差、惡心、嘔吐接受左旋多巴、DA治療的患者可能會出現(xiàn)納差，惡心或嘔吐。1.治療選擇：2.推薦意見：（1）調(diào)整服藥方式，可在正餐前服用左旋多巴時(shí)配些點(diǎn)心，0.

8、51h后再用正餐或后2h服藥。（2）以上嘗試2周后癥狀仍存在，可加用多潘立酮，需監(jiān)測心電圖。（四）流涎PD患者流涎可能與吞咽困難、吞咽頻率減少、吞咽效率降低及無意識張口等因素有關(guān)，而非唾液分泌增加。1.治療選擇：肉毒毒素：2.推薦意見：（1）咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。（2）流涎嚴(yán)重患者，推薦專業(yè)醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行A型或B型肉毒毒素注射，注射部位為腮腺和頜下腺。（五）泌尿功能障礙PD常見的泌尿功能障礙多為膀胱功能過度活動(dòng)癥狀（OAB），可表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁等，發(fā)生率為27%80%。1.治療選擇：2.推薦意見：（1）首先排除其他相關(guān)疾?。ㄈ缒行郧傲邢偌膊?、女性盆底疾病

9、、尿路感染等）。（2）可選索利那新，注意其可能存在抗膽堿能（如口干、便秘）和非膽堿能（如消化不良、頭暈、頭痛）的不良反應(yīng)。（六）勃起功能障礙（ED）1.治療選擇：2.推薦意見：（1）首先需排除所服藥物或相關(guān)疾病（如抑郁，前列腺疾病和糖尿?。┮鸬腅D。（2）可選用西地那非，PD患者合并直立性低血壓者需慎重。三、睡眠-覺醒障礙（一）失眠1.治療選擇：（1）多巴胺受體激動(dòng)劑：（2）安眠類藥物：（3）褪黑素：（4）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：2.推薦意見：（1）調(diào)整藥物：加用左旋多巴控釋劑、長效DA（羅替戈汀透皮貼劑等）。（2）規(guī)范服藥時(shí)間（如司來吉蘭早晨、中午服用，金剛烷胺在下午4點(diǎn)前服用）或逐

10、漸減量、停用影響睡眠的抗PD藥物。（3）睡眠衛(wèi)生咨詢。（4）加用安眠類藥物（右佐匹克隆、褪黑素等）。（5）伴OSA的失眠患者，可選用CPAP。（二）日間過度嗜睡（EDS）和睡眠發(fā)作1.治療選擇：（1）莫達(dá)非尼：（2）CPAP：2.推薦意見：（1）首先明確EDS的原因。如患者在每次服藥后出現(xiàn)嗜睡，可調(diào)整藥物將DA等藥物減量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起，則應(yīng)對因治療。（2）可試用莫達(dá)非尼。（三）快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙（RBD）目前缺乏針對PD-RBD治療的RCT研究。推薦意見：（1）首先明確并去除潛在的影響因素（如SSRIs、SNRIs、TCAs、MAO-BI或苯二氮類藥物可能引起或加重RBD）。（2）可選用氯硝西泮、褪黑素或兩者合用。四、疼痛其中以肌肉骨骼疼痛最常見。1.治療選擇：2.推薦意見：（1）首先排除其他原因所致疼痛（如骨關(guān)節(jié)病等）。（2）其次判斷疼痛是否與癥狀波動(dòng)有關(guān)，可調(diào)整抗PD藥物以延長“開期”，改善“關(guān)期”疼痛。（3）選擇阿片類藥物對癥治療，伴便秘者慎重。五、疲勞1.治療選擇：2.推薦意見：（1）識別并明確可能引起疲勞的原因。（2）可試用雷沙吉蘭。六、總結(jié)PD-NMS表現(xiàn)形式多樣，治療無固定模式?；颊邔χ委煹男枨笠蛉硕?，對治療的敏感性也均存差異。