2020內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)

1、2020內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD ）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD ）是目前治療胃腸道早癌及癌前病變的新型微 創(chuàng)方法，可達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果，它是指在內(nèi)鏡下使用高頻電刀 與專用器械,將胃腸道病灶（包括胃腸道早期腫瘤）與具下方正常的黏 膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。一、ESD的優(yōu)點(diǎn)ESD是一項(xiàng)先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道表淺病變的治愈性切除， 在避免外科手術(shù)及保留器官的同時(shí)，對(duì)病灶進(jìn)行切緣陰性的整塊切除。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR ）相比，它的優(yōu)點(diǎn)在于可以對(duì)直徑大 于2cm的病灶進(jìn)行整塊切除，避免分片切除，進(jìn)而避免局部復(fù)發(fā)。整塊切除病灶后可以對(duì)其進(jìn)行組織病理學(xué)分析，以確定是

2、否是治愈性切 除。不管表淺病灶大小、位置及是否存在纖維化，ESD均可對(duì)其切除，但是 上述優(yōu)點(diǎn)是以穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)増加及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)為代價(jià)的。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：1 創(chuàng)傷小、不改變消化道結(jié)構(gòu)、避免外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后生活質(zhì)量 下降等；2. 患者可接受多個(gè)部位多次治療;3使醫(yī)生獲得完整的組織病理標(biāo)本以供分析；4對(duì)于面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進(jìn)行96%以上的 切除率，以減小復(fù)發(fā)概率。5在療效評(píng)估上非常樂觀，據(jù)相關(guān)硏究顯示：胃早癌可實(shí)現(xiàn)較高的整塊切除率(92%97% )和完整切除率(73.6% -94.7% ) , 5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%97.1%和 100%。食管

3、ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%100%和87.9% -97.4% ;病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜 固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8%和75.5%?？傊珽SD是一種經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的治療消化道淺表性病變的方法。二、ESD的適應(yīng)證ESD: More Effective at Treating Ear1yStage Cancer1.消化道巨大平坦息肉直徑大于2 cm的胃腸道寬基息肉和無(wú)蒂息肉。2. 胃腸道早癌ESD治療消化道早期腫瘤的適應(yīng)證為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無(wú)論病灶位置及大小 如何，

4、均能應(yīng)用ESD切除。在日本，ESD已被確立為上消化道早期腫瘤 內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。目前ESD治療早期胃癌適應(yīng)證為：(1 )分化型黏膜內(nèi)癌、無(wú)潰瘍發(fā)生；(2 )潰瘍、分化型黏膜內(nèi)癌，病變直徑30mm ;(3) sm1浚潤(rùn)分化型腺癌，無(wú)潰瘍發(fā)生，無(wú)淋巴即血行轉(zhuǎn)移，病變直 徑小于30mm ;(4 )低分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)潰瘍發(fā)生，病變直徑v20mm。對(duì)于年老體弱，有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌可視為相對(duì) 適應(yīng)證。3.消化道黏膜下腫扌消化道黏膜下腫瘤(SML )是指一大類消化道上皮以下組織起源的實(shí)體 腫瘤,包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤、類癌、異位胰 腺、囊腫、靜脈瘤等，對(duì)于直徑 2

5、 cm的黏膜下隆起需ESD治療。表1胃癌ESD治療的適應(yīng)證腐理粘鍥內(nèi)癌布膜下癌無(wú)潰瘍?cè)钚纬捎袧儚?00urn2cm3cm3cm3cm大小無(wú)關(guān)分化型ESD/EMRESDESD手術(shù)ESD手術(shù)未分化型ESD手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)上圖：食管病變ESD適應(yīng)證表2結(jié)直腸病變ESD適應(yīng)證適齷腫瘤大小，mm30LST-NGEMREMRESDESDLST-GEMREMREMRESD殘余或復(fù)發(fā)腫瘤EMREMRESDESD直腸婁瘟EMRESD/ 術(shù)手術(shù)手術(shù)三、ESD的禁忌證1 病變隆起試驗(yàn)陰性（基底部注射生理鹽水后局部無(wú)明顯隆起），提示 病變基底部的黏膜下層與基層間有粘連，腫瘤可能已漫潤(rùn)至肌層組織。2. 心臟、大血管

6、手術(shù)術(shù)后服用抗凝劑、血液病、凝血功能障礙者，在凝 血功能沒有得到糾正前，嚴(yán)禁ESD治療。3. ESD在腫瘤剝離過(guò)程中技術(shù)難度高，耗時(shí)較長(zhǎng)，清醒狀態(tài)下患者難以 耐受，手術(shù)過(guò)程中上消化道的分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造 成患者嗆咳、誤吸、窒息等。手術(shù)在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為 安全。四、ESD的準(zhǔn)備1. ESD的常用物品常用物品: 消化道治療內(nèi)鏡、高頻電發(fā)生器、針式切開刀、末端絕緣手術(shù)刀（IT刀）、 鉤形電刀、圈套器、透明帽、熱活檢鉗、氟氣刀、全屬鈦夾、注水泵等。常用的黏膜下注射液有：生理鹽水、20%葡萄糖溶液、甘油果糖、生理鹽水稀釋四倍的透明質(zhì)酸 鹽、甘油稀釋四倍的透明質(zhì)酸鹽、纖維蛋

7、白原、1:200000腎上腺素以及 1:20000靛胭脂等。2. ESD的術(shù)前準(zhǔn)備掌握無(wú)痛內(nèi)鏡的適應(yīng)證及禁忌證，詳細(xì)詢問患者的年齡，有無(wú)心肺疾患 及高血壓病史，了解藥物過(guò)敏史，進(jìn)行必要的術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血 功能、血生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。應(yīng)積極與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，將無(wú)痛內(nèi)鏡下ESD的目的、治療 過(guò)程、安全性及其優(yōu)越性告知，減輕和消除患者的恐懼心理，介紹成功 的病例，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。囑患者前一晚進(jìn)清淡、易消化食物，術(shù)前12h禁食。五、ESD的基本步驟 基本步驟如下圖所示:下面詳細(xì)講解:1標(biāo)記：應(yīng)用針形切開刀或APC于病灶邊緣0.5 1.0cm進(jìn)行電凝標(biāo)記。2胎起:于病灶

8、邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)逬行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約2ml ,可重復(fù)注射，直至病變明顯抬起。上消化道黏膜下注射原則先肛側(cè)后口側(cè)，下消化道黏膜下注射先口側(cè)后肛側(cè)。3切緣:應(yīng)用針形切開刀、HOOK刀、IT刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜。緣切開 時(shí)會(huì)引起出血。一旦出血要及時(shí)處理，可用治療器械電凝止血或熱活檢 鉗電凝止血；邊緣切開過(guò)深時(shí)，會(huì)造成切開部位穿孔，可應(yīng)用全屬夾夾 閉z不必終止ESD治療。4.剝離:應(yīng)用IT刀或HOOK刀沿切緣對(duì)病變黏膜下層進(jìn)行剝離，切除病變以大頭針固定后送病理檢驗(yàn)。5.創(chuàng)面處理:e輪胃腸病Figure 2 Process of cndoocopic submucosal cxwvation.

9、 A: A round-sheped sukoiucoaol tvmo?; B: Removal of the mucosa; C: Di$5ccdrs musoiar layer 0* lYeweind afte* resecson： E Sealrithe *ojnd 鼻血 metalic clps F The tesen完整剝離病灶后要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，對(duì)出血點(diǎn)要進(jìn)行止血： 面積較大或侵犯層次較深的創(chuàng)面，要應(yīng)用全屬夾夾閉，防止術(shù)后穿孔的 發(fā)生?；颊咝g(shù)后嚴(yán)格禁食，給予抑酸、抗炎、止血和保護(hù)黏膜等藥物， 逐步開放飲食。一般經(jīng)過(guò)8周的質(zhì)子泵抑制劑治療，術(shù)后較大的創(chuàng)面基 本能愈合。術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪

10、可了解創(chuàng)面愈合程度及病灶有無(wú)復(fù)發(fā)等情 況。六、ESD的并發(fā)癥及其處理1. 岀血出血多發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后24h內(nèi)，操作中黏膜下反復(fù)足夠注射有助于預(yù)防ESD術(shù)中出血；剝離過(guò)程中，少量滲血可直接用0.9%NaCI溶液或2%冰去甲腎上腺素溶液沖洗，微小的出血可通過(guò)電凝治療，大血管選用 熱活檢鉗燒灼，必要時(shí)可使用全屬夾進(jìn)行夾閉治療。在ESD術(shù)后應(yīng)對(duì)創(chuàng)面所有裸露的小血管進(jìn)行處理，必要時(shí)全屬夾夾閉創(chuàng) 面，在創(chuàng)面處理時(shí)應(yīng)特別注意，尤其是位于固有肌層病變，切除后殘余 的肌層非常薄，使用APC對(duì)創(chuàng)面血管進(jìn)行電凝時(shí)易造成穿孔?，F(xiàn)不主張 以APC方式進(jìn)行創(chuàng)面血管的處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（靜脈點(diǎn)滴）3d ,可有效

11、降低遲發(fā)型出血的 概率，口服8周，可促逬潰瘍面的愈合。2. 穿孔較小的穿孔可采用金屬夾夾閉并留置胃管觀察，穿孔較大內(nèi)鏡不能閉合 創(chuàng)面，或同時(shí)合并出血，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)腹腔鏡修補(bǔ)穿孔創(chuàng)面。內(nèi)鏡下金屬夾夾閉后的穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療，如胃腸減壓、禁食水和 PPI治療后愈合，極少數(shù)較大穿孔需外科手術(shù)治療。避免術(shù)中發(fā)生消化 道穿孔最重要的一點(diǎn)是在ESD術(shù)中始終保持操作視野清晰。3. 狹窄狹窄形成主要是食管ESD后的并發(fā)癥，也可能見于胃賁門及幽門前區(qū) ESD術(shù)后。切除病灶的面積及周長(zhǎng)與狹窄形成的風(fēng)險(xiǎn)高低有關(guān)。食管環(huán) 周ESD術(shù)后的狹窄發(fā)生率接近100%。ESD術(shù)后導(dǎo)致的狹窄可通過(guò)應(yīng)用 激素以預(yù)防，治療可通過(guò)食管擴(kuò)張。七、ESD的術(shù)后護(hù)理1 做好患者復(fù)蘇護(hù)理，做好交接班；2.病理標(biāo)本及時(shí)送檢；3囑患者嚴(yán)格臥床休息24h ,避免大幅度活動(dòng)，觀察有無(wú)發(fā)熱、心悸、 冷汗、腹痛、便血等感染及出血并發(fā)癥；4. 術(shù)后禁食4872h ,然后改為溫涼流質(zhì)（米湯、面湯牛奶等），逐漸 過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（軟面條、粥等），禁食粗糙辛辣食物，半個(gè)月內(nèi)避 免重體力活動(dòng)，出血且創(chuàng)面較大患者延長(zhǎng)禁食時(shí)間，遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)、 抗感染、制酸藥物應(yīng)用