重視女性心血管疾病的一級(jí)預(yù)防

1、重視女性心血管疾病的_級(jí)預(yù)防心血管疾病(cardiovascular disease, CVD )嚴(yán)重威脅女性健康， 是導(dǎo)致全球女性死亡的首位原因。與男性相比，女性除了具有傳統(tǒng)的 CVD危險(xiǎn)因素(月巴胖、缺乏體育鍛煉、高血壓、糖尿病、血脂異常、 吸煙等)和非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素(抑郁、精神壓力、收入 環(huán)境等)之夕卜， 還具有與性別相關(guān)的獨(dú)特的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素包括妊娠及相關(guān)并 發(fā)癥、絕經(jīng)期及絕經(jīng)期激素治療、口服避孕藥、多曩卵巢綜合征、自身 免疫性疾病、偏頭痛等。女性CVD的一級(jí)預(yù)防，除了傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危 險(xiǎn)因素之外，針對(duì)這些性別相關(guān)的危險(xiǎn)因素的早期預(yù)防也至關(guān)重要。一、女性性別相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素1

2、. 妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders in pregnancy, HDP)O雖然妊娠期高血壓和子癇前期都只是存在于孕期，但它們會(huì)明 顯增加女性遠(yuǎn)期的CVD風(fēng)險(xiǎn)。既往的研究證實(shí)，HDP患者發(fā)生冠心 病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。早發(fā)急性冠脈綜合征女性患者中，30%以上具有明 確的HDP病史。加拿大CHAMPS研究通過(guò)分析103萬(wàn)女性資料,顯 示孕期有子癇前期和代謝綜合征病史的女性，心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高12倍 1o中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)女性的前瞻性隊(duì)列研究顯示，有、無(wú)HDP病史者遠(yuǎn) 期心血管事件發(fā)生率平均相差12.6倍2。子癇前期的女性，在孕早期即出現(xiàn)子宮胎盤血流灌注不足、氧化應(yīng) 激、炎癥激活

3、?凝血因子失衡，這些異常導(dǎo)致了全身廣泛的內(nèi)皮功能不 良和血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致全身的靶器官損傷。這些病生理改變?cè)谌焉锝Y(jié) 束后依然持續(xù)存在,在經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的沉默期后,在絕經(jīng)期前后集中爆 發(fā)。這是男性、女性CVD臨床表現(xiàn)及預(yù)后有重大差異的重要原因。2. 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM ) o 一項(xiàng) 納入3416名女性的前瞻性研究表明GDM是引起女性心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有GDM病史的女性遠(yuǎn)期CVD風(fēng)險(xiǎn)增加1.26倍。 GDM的女性在產(chǎn)后有50%左右會(huì)進(jìn)展為2型糖尿病。也有研究認(rèn)為, GDM病史增加女性CVD的風(fēng)險(xiǎn)是繼發(fā)于產(chǎn)后的2型糖尿病。GD

4、M發(fā) 生的危險(xiǎn)因素包括肥胖、高齡產(chǎn)婦、多曩卵巢綜合征、既往GDM和2 型糖尿病家族史等,其中孕前肥胖和孕期增重過(guò)度是最重要的誘因。3. 孕期超重/肥胖。研究表明，孕期增重與血壓調(diào)節(jié)和糖脂代謝密 切相關(guān)。研究顯示孕期正常增重約為13.7Kgo美國(guó)研究表明，育齡女 性超重者的比例已經(jīng)超過(guò)50%。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料顯示女性總體體重指 數(shù)也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。孕前高BMI和孕期體重過(guò)度增長(zhǎng)均是HDP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其機(jī) 制涉及氧化應(yīng)激、炎癥和血管功能改變等。2017年本團(tuán)隊(duì)回顧性分析 T1112例孕期血壓正常孕婦的資料，結(jié)果提示孕期增重過(guò)快會(huì)出現(xiàn)舒 張壓在孕晚期觸底反彈。特定時(shí)間段(22周+26周+)的體

5、重增加 速率,可增加37周后發(fā)生高血壓前期的預(yù)測(cè)價(jià)值3。4. 孕期合并OSASo 2017年美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，鼾癥 特別是新發(fā)鼾癥與OSAS、HDP和子癇前期獨(dú)立相關(guān)。其機(jī)制或許 與間歇性缺氧導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎癥有關(guān)。研究顯示,超重孕婦(25-29 kg/m2)發(fā)生OSAS的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常孕婦(25 kg/m2)的3.69倍 (95 % CI: 1.82-7.50).;肥胖孕婦030 kg/m2 )發(fā)生 OSAS 的風(fēng)險(xiǎn)是 正常體重孕婦的13.23倍(95 % CI: 6.25-28.01)5。對(duì)于血壓升高并 伴有孕期肥胖和增重過(guò)度的孕婦應(yīng)篩查OSAS通過(guò)體重管理和CPAP 來(lái)改善預(yù)后6

6、。5. 口服避孕藥。通常認(rèn)為口服避孕藥是通過(guò)血栓機(jī)制增加CVD風(fēng) 險(xiǎn)。一項(xiàng)納入160萬(wàn)15-49歲丹麥女性的研究顯示，每日20pg及 3040旳乙塊雌二醇可使女性心梗風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.4倍和1.88倍7。 孕酮具有類似心血管風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議，35歲以上合并吸煙 的女性禁用口服避孕藥；35歲以上如合并有高血壓、糖尿病、高脂血 癥等其它CVD危險(xiǎn)因素，使用口服避孕藥也需謹(jǐn)慎8。6. 絕經(jīng)期及絕經(jīng)期激素治療。AHA將絕經(jīng)期認(rèn)定為CVD的危險(xiǎn) 因素。然而，在這其中有一個(gè)重要的混雜因素,即絕經(jīng)期后的女性傳統(tǒng) 的CVD風(fēng)險(xiǎn)也在增加。從上世紀(jì)八十年代雌激素的心血管保護(hù)作用被 發(fā)現(xiàn)以來(lái)，長(zhǎng)期的雌激素治療

7、被作為了冠心病一級(jí)預(yù)防的手段。雌激素 可以通過(guò)結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞上的雌激素受體Q而改善內(nèi)皮功能不良。然而， 女性健康計(jì)劃(WHI)顯示復(fù)合雌孕激素治療可增加女性冠心病事件風(fēng) 險(xiǎn)。目前，美國(guó)預(yù)防學(xué)會(huì)不建議在絕經(jīng)期女性中使用復(fù)合雌孕激素和單 獨(dú)雌激素來(lái)預(yù)防心血管疾病。新近發(fā)表的一項(xiàng)納入13項(xiàng)硏究的meta 分析也未顯示出絕經(jīng)期女性激素水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)9。7. 自身免疫性疾病。女性更易發(fā)生自身免疫性疾病，這會(huì)進(jìn)一步 導(dǎo)致慢性炎癥、內(nèi)皮功能不良，并加速動(dòng)脈粥樣硬化。Framingham研 究顯示，35-44歲之間的患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的女性，更易發(fā)生心肌 梗死(RR : 52.43 ; 95%CI : 2

8、1.6-98.5 ) 10。二 傳統(tǒng)CVD危險(xiǎn)因素的性別差異高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙等傳統(tǒng)CVD危險(xiǎn)因素對(duì)男性和 女性均有重要的影響。然后,就其流行和影響程度上來(lái)說(shuō)，還是存在性 別差異的。女性更易出現(xiàn)肥胖和久坐的生活方式。月巴胖可能與孕期的增 重有關(guān)，也與女性社會(huì)角色有關(guān),她們需要更多的時(shí)間看護(hù)家庭，因而 難以進(jìn)行體育鍛煉。吸煙在男性中更常見(jiàn)。但是吸煙與冠心病的相關(guān)性 在女性中更為突出。吸煙對(duì)于女性發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比男性要高 25%11O這種性別差異的機(jī)制未明，推測(cè)或許與尼古丁代謝和吸煙方 式的性別差異有關(guān)。女性糖尿病患者更易進(jìn)展為CVD ,且死亡風(fēng)險(xiǎn)更 高。女性空腹血糖受損與2型糖尿病

9、可同等程度的增加冠心病發(fā)生的風(fēng) 險(xiǎn)，男性則無(wú)同樣的發(fā)現(xiàn)。三、非傳統(tǒng)CVD危險(xiǎn)因素的性別差異最新的研究表明，抑郁會(huì)促進(jìn)女性心臟病的進(jìn)展。抑郁可以增加心 梗死亡風(fēng)險(xiǎn)，也可增加遠(yuǎn)期總MACE風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)心理應(yīng)激,例如知覺(jué) 壓力、生活事件與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。2017年臨床硏究顯示,隱 性焦慮和顯性焦慮是缺血性心臟病女性的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素12。研究 納入50名37-74歲的經(jīng)冠脈造影證實(shí)為缺血性心臟病的女性。利用 IPAT焦慮量表和NEO-FFI人格量表評(píng)估其社會(huì)心理狀態(tài)。結(jié)果顯示, 這些女性具有較高程度的不安和焦慮。這與女性本身的人格特性有關(guān)， 更為敏感,對(duì)于壓力的調(diào)控能力較弱。也與女性的其它社會(huì)因素有關(guān)， 女性往往收入較低、文化層次較低。女性缺血綜合征評(píng)估(WISE )研 究在校正了冠脈病變、胸痛癥狀和傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之后,顯示收入是心血 管死亡或心梗的重要預(yù)測(cè)因素。針對(duì)女性CVD的一級(jí)預(yù)防，除了傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之外,女性性