美國(guó)血管外科糖尿病足指南：糖尿病足傷口護(hù)理

1、美國(guó)血管外科糖尿病足指南：糖尿病足傷口護(hù)為了改善糖尿病足病患者護(hù)理，并提供多學(xué)科的治療方法。2016年 美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)（SVS ）聯(lián)合美國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布糖 尿病足治療指南。文章于2016年2月發(fā)表在Journal of Vascular Surgery雜志。本文對(duì)糖尿病足減壓部分的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。糖尿病組患者傷口護(hù)理需要經(jīng)常清創(chuàng)沖洗，使用防護(hù)敷料,控制感染 及炎癥以及減輕足部負(fù)荷。以上措施可以為傷口的愈合提供一個(gè)相對(duì)濕潤(rùn) 和無(wú)感染的環(huán)境，以便于傷口通過(guò)肉芽組織和上皮組織快速愈合。一、糖尿病足傷口的評(píng)估和初步護(hù)理建議1.推薦每14周對(duì)患者足部進(jìn)行一次評(píng)估,檢查傷口面積的 縮小范圍

2、來(lái)評(píng)估其傷口愈合程度。（等級(jí)1C）傷口面積減小程度是DFUs患者治療效果的早期指標(biāo)。傷口面積每 周減少10%15%或4周內(nèi)傷口面積減少 50%可以增加傷口愈 合的機(jī)率并減少感染和截肢術(shù)后的并發(fā)癥。建議1.1推薦對(duì)所有糖尿病足患者傷口進(jìn)行最初感染面積的評(píng)估并 給予及時(shí)清創(chuàng)術(shù)，對(duì)于足部出現(xiàn)感染（如：膿腫、氣性壞疽、壞死性筋膜 炎等）的患者及時(shí)行外科手術(shù)進(jìn)行治療。（等級(jí)1 B）。建議1.2對(duì)糖尿病足感染（DFIs ）的治療推薦遵循現(xiàn)行的由美國(guó)傳 染病協(xié)會(huì)（IDSA ）發(fā)布的指南進(jìn)行治療。（更新處）IDSA認(rèn)為傷口感染的范圍和深度的改變可用以評(píng)估DFIs護(hù)理的效 果。建議2.推薦使用保持創(chuàng)面潮濕、控制

3、滲出、避免傷口周圍浚潤(rùn)的敷 料（等級(jí)1 B ）。對(duì)患者使用的保護(hù)性敷料應(yīng)給傷口的愈合提供一個(gè)有利環(huán)境，這是對(duì) 于絕大多數(shù)傷口而言的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。最佳敷料應(yīng)具有為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)壞 境、吸收滲出物、自溶清創(chuàng)、預(yù)防感染以及促進(jìn)愈合的作用。由于患者傷口存在個(gè)體差異，敷料的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口特點(diǎn)、成本以 及使用方便程度而定。干裂性傷口宜使用水凝膠和水膠體敷料為傷口提供 潮濕環(huán)境。滲出性傷口應(yīng)選擇泡沫敷料和海藻酸鹽等吸收性敷料用以吸收 滲出物。如果傷口的愈合未能達(dá)到推薦指南標(biāo)準(zhǔn)（建議1 ）（如：出現(xiàn)滲 出、感染或者組織的進(jìn)一步損害等），應(yīng)當(dāng)考慮更換敷料及換藥方式。二糖尿病足傷口清創(chuàng)術(shù)建議3.對(duì)于DFUs患者，

4、推薦每1-4周對(duì)足部壞死組織以及周圍 愈合組織進(jìn)行一次徹底傷口清創(chuàng)術(shù)（等級(jí)1B ）。DFUs患者標(biāo)準(zhǔn)傷口護(hù)理包括：每日更換傷口敷料、及時(shí)清創(chuàng)術(shù)、系 統(tǒng)性控制所出現(xiàn)的感染、足部減重減壓等。其中，清創(chuàng)術(shù)包括滲出物的引 流及壞死組織的清除兩部分，以便減少傷口的細(xì)菌感染等。清創(chuàng)術(shù)的進(jìn)行 應(yīng)有效評(píng)估傷口面積、深度以及特點(diǎn),并除去傷口周圍結(jié)痂物。清創(chuàng)術(shù)時(shí) 間間隔應(yīng)根據(jù)患者傷口滲出產(chǎn)生速率以及壞死組織生成速率等情況而定。建議4.由于缺少任何清創(chuàng)術(shù)優(yōu)勢(shì)的證據(jù)，推薦最初清創(chuàng)術(shù)與隨后長(zhǎng) 期清創(chuàng)術(shù)相結(jié)合進(jìn)行治療，在此背景下應(yīng)綜合考慮到專業(yè)知識(shí)及物品的可 用性、患者忍受能力和喜好以及成本及效益等各方面因素（等級(jí)2C

5、）。清創(chuàng)術(shù)包括外科手術(shù)（沖擊療法和標(biāo)準(zhǔn)療法），幼蟲(chóng)療法，水療，超 聲，水凝膠，各種閉合式敷料以及酶療法等。用生理鹽水浸泡過(guò)的傷口敷 料的更換作為之前清理傷口的方法已不再受到青睞。現(xiàn)階段的清創(chuàng)術(shù)（如： 超聲、水療等方法）在臨床得到了越來(lái)越多推廣，應(yīng)鼓勵(lì)患者配合臨床醫(yī) 務(wù)工作者進(jìn)行全面治療。三輔助療法的適應(yīng)癥建議5.對(duì)于DFUs患者而言，在經(jīng)過(guò)至少4周的傷口標(biāo)準(zhǔn)治療后, 若依舊未能有所改善（傷口創(chuàng)面減少50%）時(shí)，建議選擇輔助療法。輔 助療法包括：負(fù)壓療法、生物療法（血小板衍生生長(zhǎng)因子PDGF、活細(xì)胞 療法、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物以及羊膜產(chǎn)物的治療等）以及高壓氧療法。長(zhǎng)期輔 助療法的使用應(yīng)根據(jù)臨床結(jié)果、可

6、用性以及效益而定，并無(wú)優(yōu)先選擇順序。 但在使用之前，應(yīng)重新評(píng)估患者血管狀態(tài)、感染控制狀態(tài)等（等級(jí)1 B ）。DFUs患者實(shí)行的輔助療法應(yīng)作為所有標(biāo)準(zhǔn)化治療之后被實(shí)行的治 療措施。標(biāo)準(zhǔn)的綜合治療包括傷口減負(fù)、局部傷口清創(chuàng)術(shù)、水腫和細(xì)菌感 染控制以及傷口合適敷料的選擇等方面。一般而言對(duì)絕大多數(shù)DFIs患者 而言，病情均會(huì)有所改善，僅有一少部分患者需要結(jié)合輔助療法。由于輔 助療法成本昂貴、證據(jù)顯示其效果并不顯著，因此不推薦作為一線治療方 案。建議6.對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療或晚期傷口治療4-8周后依舊未能達(dá)到傷口 愈合標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病足患者而言，推薦使用傷口負(fù)壓療法（NPWT ）（等級(jí) 2B ） oWT對(duì)于DFUs

7、患者的治療而言安全且療效較好。臨床大量實(shí)驗(yàn)證 明：NPWT相對(duì)與晩期傷口水平衡療法（AMWT ）而言，可以使患者傷 口愈合增快、二次截肢術(shù)機(jī)率降低且家庭護(hù)理時(shí)間較少，因此其的安全性 和效果優(yōu)于AMWTO建議7.對(duì)于經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推 薦使用PDGF （貝卡昔勒明）（等級(jí)2B ）。DGF獲食品藥品監(jiān)督管理局（FDA ）批準(zhǔn)作為治療DFUs的藥物, 特別是貝卡普勒明。PDGF可以通過(guò)促進(jìn)血管巨噬細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng) 因子（VEGF ）、刺激成纖維細(xì)胞活性以及上皮遷移促進(jìn)血管生成。在臨 床上治療DFUs時(shí)，貝卡普勒明通常附著于生理鹽水浸濕的紗布上在患 者傷處貼附使用。

8、經(jīng)大量臨床證實(shí)其效果較好且副反應(yīng)（局部組織藥物過(guò) 敏）罕見(jiàn)。建議8.對(duì)于經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推 薦使用活細(xì)胞療法。即：使用雙層角質(zhì)形成細(xì)胞/成纖維細(xì)胞或成纖維細(xì)胞 構(gòu)成的基質(zhì)進(jìn)行治療（等級(jí)2B ）。Apligraf是一種來(lái)源于新生兒包皮的雙層表皮替代物，期細(xì)胞成分可 以分泌生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子。如：成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、VEGF、PDGF、 轉(zhuǎn)錄生長(zhǎng)因子P以及大量白細(xì)胞介素。Apligraf需要良好的創(chuàng)面使?jié)B出物 和細(xì)菌得到有效控制。四人造皮膚人造皮膚（由機(jī)體器官產(chǎn)生）是來(lái)源于新生兒包皮且可生物降解的異 體真皮。由其產(chǎn)生的三維基質(zhì)可通過(guò)提供功能性成纖維細(xì)胞及相應(yīng)蛋白來(lái)

9、治療慢性未愈合傷口。該皮膚在1-2周后可生物降解，僅留下細(xì)胞成分 及蛋白。建議9.對(duì)于經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后病情依舊較頑固的DFUs患者而言，推 薦使用細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物。這些產(chǎn)物可使用來(lái)源于人體的去細(xì)胞基質(zhì)或豬小 腸粘膜下層組織（等級(jí)2C ）。近期，大量組織產(chǎn)物可用于治療DFUs。包括人類組織（去細(xì)胞真皮 組織、羊膜、凍存皮膚等）或動(dòng)物組織（膀胱組織、心包組織、腸道粘膜 下層組織等）O需要強(qiáng)調(diào)的是，上述輔助療法不應(yīng)作為治療傷口的標(biāo)準(zhǔn)方法。如果傷 口在使用生長(zhǎng)因子或活組織替代物之前未能做好充足準(zhǔn)備，對(duì)于傷口的生 長(zhǎng)或愈合會(huì)受到影響。同時(shí)，為了使傷口最大程度得到愈合，應(yīng)嚴(yán)格保證 傷口減負(fù)。建議10.對(duì)于DFUs患者而言,