巨大腦膜瘤手術(shù)致顱內(nèi)感染病例分析（完整版）

1、巨大腦膜瘤手術(shù)致顱內(nèi)感染病例分析【病歷摘要】患者男，65歲，人院前主訴頭痛伴行走困難1個月，加重3 0, 于2012年3月19日入院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，雙下肢 無力，行走困難，頭痛以枕部明顯，無惡心、嘔吐，入院前3日癥狀 加重。2012年3月19日，于某院神經(jīng)內(nèi)科門診行頭部CT檢查提示 左側(cè)腦室內(nèi)巨大占位，經(jīng)神經(jīng)外科會診后收入院。入院后查體：神清 語明，查體合作，于人扶持下行走，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，眼 球活動正常，無視物不清及視野缺損，雙下肢肌力4級，病理征陰性。 入院第2日行頭顱MRI增強掃描，考慮左側(cè)腦室三角區(qū)巨大占位性 病變，腦膜瘤可能性大。患者術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，于入院

2、第4日在 氣管插管全身麻醉下行左側(cè)腦室占位切除術(shù)，術(shù)中取常規(guī)三角區(qū)入路, 沿頂枕皮質(zhì)腦溝電凝切開約4cm,皮質(zhì)下約lcm處見腫瘤，灰白色， 表面光滑，邊界清晰，分塊切除腫瘤組織，逐漸掏空瘤體內(nèi)部，分離 顯露腫瘤外圍，術(shù)中見供瘤動脈由左側(cè)腦室脈絡(luò)叢動脈發(fā)出，瘤體深 部松果體區(qū)有血管和瘤體溝通，予電凝離斷，后將殘余腫瘤完全取出， 術(shù)中分別于左側(cè)腦室內(nèi)及皮下放置引流管，以人工硬膜修補缺損硬膜, 以顱骨鎖固定骨瓣，手術(shù)歷時9.5h。術(shù)后患者清醒，肢體無活動受 限，雙下肢無力較前改善，雙側(cè)瞳孔等大，光反射靈敏，眼球活動正 常，無視物不清及視野缺損。術(shù)中出血約2000ml,輸紅細(xì)胞懸液 1600ml,血漿

3、400mlo術(shù)前30min及術(shù)中3h分別給予頭胞咲辛鈉2. 0g, 術(shù)后用量2. Og, 2/ d,術(shù)后第2日停藥。術(shù)后給予地塞米松10mg, 1/d,共3d,以減輕腦水腫，并應(yīng)用脫水藥甘露醇250ml, 3/d。術(shù) 后第2 0,拔除皮下引流管。術(shù)后第4日患者無發(fā)熱、頭痛、惡心等 癥狀，復(fù)查頭部CT示術(shù)區(qū)可見低密度區(qū)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常， 血紅蛋白10g/dl,輕度貧血，拔除腦室內(nèi)引流管。術(shù)后第5日患者 出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，腋溫3839C,并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識恍惚，腦 膜刺激征陽性。輔助檢查：周圍血白細(xì)胞20.0X107L,中性粒細(xì)胞 80%,腰椎穿刺腦脊液化驗白細(xì)胞總數(shù)為100/mm3,其中，

4、多核白細(xì) 胞50%,糖定量400mg/L,蛋白定量450n)g/L,并送檢腦脊液培養(yǎng)。 考慮患者顱內(nèi)感染，故改用頭鞄哌酮鈉他吐巴坦鈉2.25g, 2/d,靜 脈滴注，更換抗生素后3d,體溫有所下降，達3&C左右。術(shù)后第9 日體溫再次上升至39C,腦脊液化驗白細(xì)胞總數(shù)為500/nun3 ,外觀 混濁，行腰椎穿刺置管持續(xù)引流腦脊液，3d前腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 陰性，術(shù)后10d復(fù)查頭部CT示顱內(nèi)術(shù)區(qū)腦室內(nèi)環(huán)形高低混雜密度影, 不除外腦膿腫，于CT定位下行術(shù)區(qū)病灶鉆孔外引流術(shù)，術(shù)中抽出黃 色混濁腦脊液，腦脊液化驗白細(xì)胞總數(shù)為2500/mm3,再次送細(xì)菌培 養(yǎng)，留置引流管行外引流，并停用頭砲哌酮鈉他吐巴坦

5、鈉，改用萬古 霉素1幻2/d,靜脈滴注。引流5d后體溫波動于3738C,呈弛張 熱，此次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長，證實顱內(nèi)感染 明確，拔除頭部及腰部引流管，更換腰椎間置管后再次置管7d持續(xù) 引流腦脊液，并根據(jù)藥敏結(jié)果加給頭砲曲松鈉lg, 2/d,持續(xù)使用萬 古霉素+頭孑包曲松鈉2周，定期復(fù)查腦脊液白細(xì)胞逐漸降低，連續(xù)3次 腦脊液化驗白細(xì)胞為O/mm2，停用抗菌藥物，觀察幾日后病情無反 復(fù)，痊愈出院。【病例分析】1. 患者自身免疫功能較差該患者為老年男性，顱內(nèi)巨大腫瘤致 使血腦屏障破壞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能長期受抑制，機體抵抗力和 免疫力下降，而且術(shù)中出血約2000ml,術(shù)后貧血，

6、病情危重復(fù)雜， 容易受到感染因素的侵襲。2. 手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，創(chuàng)面暴露過久本例患者腦室內(nèi)巨大腦 膜瘤，較少見，手術(shù)難度大。腫瘤巨大，供血血管位置深，血供豐富， 需分塊切除，故術(shù)中出血多，止血困難；瘤體大，顯露困難，需大范 圍切開；為避免引起腦皮質(zhì)功能障礙，需顯微精細(xì)操作，手術(shù)精細(xì)、 費時，術(shù)后反應(yīng)重；手術(shù)本身使腦的外圍組織和血腦屏障受到破壞， 腦室開放，加上顱外并發(fā)癥、術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素等，顱內(nèi)感染的發(fā) 生概率明顯升高。此外，腦脊液中缺少補體和抗體，無吞噬細(xì)胞，且 是一種營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基，加之顱內(nèi)腫瘤可破壞正常的血腦屏障，使 機體抵抗力下降，因此，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)感染。3. 術(shù)中、術(shù)后多種材

7、料使用及侵入性操作頻繁因止血及手術(shù)需 要，創(chuàng)面使用止血材料；腫瘤切除后，腦室術(shù)腔擴大，且開放置引流 管引流;顱骨以顱骨鎖固定;術(shù)后多次拔管、腰椎穿刺置管、術(shù)區(qū)鉆孔 引流等，上述操作均為顱內(nèi)感染的高危因素，加之多部位拔管時機欠 合理，極易引起手術(shù)部位的感染。4. 臨床判定病情不準(zhǔn)確，未能把握時機及時處置并合理使用抗 菌藥物患者于術(shù)后第4日拔除腦室引流管，第5日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱， 體溫最高達39.51,意識恍惚，腦膜刺激征陽性，輔助檢查：周圍 血白細(xì)胞20. 0X107L,中性粒細(xì)胞80%,腰椎穿刺腦脊液化驗白 細(xì)胞總數(shù)為100/mm3,其中多核白細(xì)胞50%,糖定量400mg/L,蛋白 定量450m

8、g/Lo經(jīng)治醫(yī)師已考慮顱內(nèi)感染，但選用不易透過血腦屏障 抗革蘭陰性桿菌為主的頭鞄哌酮鈉他哇巴坦鈉靜脈滴注5d,不利于 顱內(nèi)感染的控制。此后幾日體溫均呈弛張熱。直至術(shù)后lod復(fù)查頭 部CT示顱內(nèi)術(shù)區(qū)腦室內(nèi)環(huán)形髙低混雜密度影，懷疑腦膿腫，行術(shù)區(qū) 病灶鉆孔外引流術(shù)，抽出黃色混濁腦脊液，腦脊液化驗白細(xì)胞總數(shù)為 2500/mm3,才停用頭胞哌酮鈉他吐巴坦鈉，改用萬古霉素lg, 2/d, 靜脈滴注，術(shù)后13d腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長，明 確證實顱內(nèi)感染，此后根據(jù)藥敏結(jié)果持續(xù)使用萬古霉素+頭胞曲松鈉 抗感染，患者才最終痊愈?！窘?jīng)驗教訓(xùn)】1. 患者圍術(shù)期管理，減少術(shù)后并發(fā)癥 老年患者因其組織器官

9、老 化，功能減退，免疫功能低下，加之腫瘤巨大，破壞血腦屏障，術(shù)中 出傷血多，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因此，易出現(xiàn)顱內(nèi)感染。如 患者非急診手術(shù)，尤其是大手術(shù)，創(chuàng)傷大，手術(shù)前后應(yīng)釆用增強機體 抵抗力的一些措施，如輸入白蛋白、新鮮血漿、必要時輸全血，同時 注意加強患者的術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)等綜合治療。2. 手術(shù)效率，縮短顱內(nèi)容物暴露時間顱內(nèi)操作過程的污染可來 自接觸污染和空氣污染，前者如手術(shù)者的手、吸引器、電凝止血器、 止血腦棉等接觸創(chuàng)面的物體，這些污染因素可通過嚴(yán)格的消毒滅菌和 無菌操作予以基本消除，而空氣污染在應(yīng)用過濾凈化空氣之前仍然是 一個問題，可成為主要的污染來源。隨著手術(shù)時間延長，組織暴露的

10、時間長，污染的機會越多，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的可能性就越大。曾有 研究表明，手術(shù)時間超過4h者，感染率明顯增高。該病例手術(shù)時間 長達9. 5h,術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，上述原因不能除外，故應(yīng)進一步提 高手術(shù)效率及質(zhì)量，使顱內(nèi)操作及顱內(nèi)容物暴露時間盡量縮短。3. 減少植入物的使用，嚴(yán)格各項無菌操作，認(rèn)真把握各項操作時 機該病例因術(shù)中需要應(yīng)用止血紗、止血海綿、人工硬膜修補材料、 顱骨鎖，這些植入物是否是造成顱內(nèi)感染劇增的危險因素還有待于進 一步研究。手術(shù)器械是否按醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)徹底消毒滅菌，顯 微鏡于手術(shù)室內(nèi)移動均影響術(shù)中污染的機會。此外，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù) 后，常于顱腔內(nèi)置管引流組織滲血或殘留積血，引流管宜

11、盡早拔除。 引流管本身作為異物，可刺激機體產(chǎn)生炎癥性反應(yīng)，影響切口愈合; 引流管還成為顱內(nèi)組織與外界相通的橋梁，引流管接口松脫、更換引 流袋或引流管操作使引流系統(tǒng)的密閉性被破壞等因素，均可使細(xì)菌通 過引流管進入顱內(nèi)；引流管位置過高導(dǎo)致引流液反流入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱 內(nèi)感染。有研究顯示，手術(shù)時間延長和引流管的使用是開顱手術(shù)后顱 內(nèi)感染的重要危險因素，并且留置腦室引流管引起的感染顯著高于留 置創(chuàng)腔引流管引起的感染（P0.001）；引流管留置時間越長，顱內(nèi)感 染發(fā)生率越高（P0.001）。本例患者多次腰椎置管及術(shù)區(qū)腦室置管、 拔管，最長留置達7d,增加了顱內(nèi)感染機會。4. 加強合理用藥學(xué)習(xí)，熟練掌握各種抗

12、菌藥物特點、抗菌譜和適 應(yīng)證，依據(jù)病情合理、及時調(diào)整抗菌藥物本病例手術(shù)切口屬于I類 切口，術(shù)后應(yīng)用頭胞咲辛鈉2. Og,應(yīng)用24h停藥。術(shù)后第5日出現(xiàn) 發(fā)熱、顱內(nèi)感染征象時，改用了不易透過血腦屏障的頭胞哌酮鈉他哇 巴坦鈉靜脈滴注5d,無益于顱內(nèi)感染的控制，病情逐漸加重，直至 術(shù)后10d腦脊液化驗白細(xì)胞總數(shù)為2500/mm;i,才停用頭翹哌酮他吐 巴坦鈉，改用萬古霉素1術(shù)后13d腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示金黃色 葡萄球菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果持續(xù)使用萬古霉素+頭範(fàn)曲松鈉抗感染, 患者才最終痊愈。頭抱哌酮鈉他哇巴坦鈉的應(yīng)用明顯違反抗菌藥物 應(yīng)用指導(dǎo)原則，臨床醫(yī)生應(yīng)汲取教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握各種抗菌藥 物的藥代

13、動力學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）的特點、抗菌譜和適應(yīng)證，顱內(nèi) 感染一旦確診應(yīng)及時靜脈給予足量有效的抗菌藥物。在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏 試驗結(jié)果出來前可選用青霉素+慶大霉素、紅霉素+氯霉素、頭胞喙 厲鈉、頭胞吐林鈉、頭抱曲松等，這些藥物的血腦屏障通透性強，不 良反應(yīng)少。藥敏結(jié)果出來后應(yīng)依據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。腰椎穿刺鞘內(nèi)或腦 室外引流管內(nèi)給藥?？色@得滿意療效?！撅L(fēng)險防范】為防范類似的神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的發(fā)生，應(yīng)做到以下幾點。1. 按照醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范， 使手術(shù)器械及空氣達到相應(yīng)要求，確保手術(shù)室空氣質(zhì)量潔凈，在手術(shù) 開始前增加紫外線照射時間，進一步提髙手術(shù)室內(nèi)空氣質(zhì)量；手術(shù)間 內(nèi)使用的各種醫(yī)療器械均嚴(yán)格按照清洗消毒及滅菌操作規(guī)范進行，嚴(yán) 把質(zhì)量關(guān)，保證每位患者使用的手術(shù)器械均符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2. 嚴(yán)格掌握侵入性操作的適應(yīng)證，加強手術(shù)中的無菌操作，掌握 導(dǎo)管拔除的時機，做好術(shù)后引流管的護理。根據(jù)病情盡早拔除引流管, 預(yù)防感染的發(fā)生，診療操作前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。有資料 顯示，手部衛(wèi)生可有效降低感染的概率?；颊甙踩鋵嵉皆\療護理 工作中的每一個環(huán)節(jié)。3. 加強對醫(yī)護人員進行圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的知識培訓(xùn) 和規(guī)范化管理，確保臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 和抗菌藥物