《肺癌小樣本取材相關(guān)問題的中國專家共識》（2020）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改74.肺癌小樣本取材相關(guān)問題的中國專家共識（2020）要點(diǎn)肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤。75%的肺癌患者在初診時已是中晚期，無法進(jìn)行手術(shù)根治。對晚期肺癌患者，應(yīng)盡可能采用微創(chuàng)方法確立診斷并進(jìn)行準(zhǔn)確病理診斷、分子分型及分期，以指導(dǎo)下一步治療。近80%的中晚期肺癌患者是通過小樣本活檢組織來確診。目前，肺癌治療已進(jìn)入精準(zhǔn)治療時代，方案及藥物的選擇是根據(jù)其組織學(xué)亞型和分子學(xué)檢測結(jié)果共同制定的。因此，獲得足量、優(yōu)質(zhì)的樣本，以進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)和分子學(xué)診斷非常必要，這需要多學(xué)科密切協(xié)作。此外，還可對部分已確診的肺癌患者進(jìn)行再次活檢或多部位活檢，以明確其病情演變及

2、分子學(xué)改變。本共識旨在提高我國肺部腫瘤診療醫(yī)護(hù)人員對小樣本取材重要性的認(rèn)識，規(guī)范臨床采用經(jīng)支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢等肺部取材方式的操作流程，在顯著提高取材效率與樣本質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)各項(xiàng)相關(guān)技術(shù)在國內(nèi)的推廣與普及，推進(jìn)我國肺癌微創(chuàng)診斷及精準(zhǔn)治療與國際接軌，以提高肺癌早期診斷率，改善中晚期患者治療效果與預(yù)后，造福于患者。本共識采用問答形式，對臨床實(shí)際操作中常見的關(guān)鍵性問題進(jìn)行分類解答。一、支氣管肺泡灌洗（BAL）1.BAL部位如何選擇？無論是彌漫性肺疾病，還是局灶性肺部病變，首先推薦根據(jù)影像學(xué)（只要是CT）表現(xiàn)選擇BAL操作部位。一般來講，肺泡磨玻璃陰影、多數(shù)結(jié)節(jié)或占位性病

3、灶所在葉段，或是間質(zhì)性病變，如網(wǎng)格狀陰影等較明顯區(qū)域是最為合適的部位。BAL操作前6周內(nèi)的高分辨率CT影像是較為理想的參考依據(jù)。2.BAL次數(shù)與支氣管肺泡灌洗液（BALF）總量多少合適？一般使用20,l或60ml的注射器灌注37左右（或室溫）的0.9%無菌氯化鈉溶液，推薦灌注35次，總量一般為100200ml。3.BALF回收率應(yīng)為多少？一般情況下，肺中葉或舌葉的BALF回收率約為灌入量的40%70%，肺下葉或其他肺葉至少為30%以上。用于BALF細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的回收液一般需達(dá)到1020ml,至少5ml。4.如何獲得理想的BALF回收率？支氣管鏡應(yīng)嵌緊支氣管開口處，以免液體外漏。每次灌注液體后，

4、隨即用注射器負(fù)壓吸引回收，也可直接通過支氣管鏡吸引至無菌容器中。吸引可導(dǎo)致氣道塌陷和氣道黏膜的損傷，引起B(yǎng)ALF回收量減少，出血則可改變BALF的性狀，因此吸引時負(fù)壓的壓力不能過大、過猛。最佳吸力應(yīng)由操作者在可視情況下控制，一般以25100mmHg的負(fù)壓為宜。5.獲得BALF后如何轉(zhuǎn)運(yùn)？盡量在1h內(nèi)將BALF送檢。新鮮的BALF可直接用于實(shí)驗(yàn)室檢測；如果轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過30min，應(yīng)在4條件下（置于冰上）轉(zhuǎn)運(yùn)；若轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過1h，建議先將BALF進(jìn)行低速離心（250300g，10min），保持細(xì)胞完整性，然后將細(xì)胞沉渣重新懸浮于特定的細(xì)胞培養(yǎng)液中（MEM+25mmol/LHEPES或RPMI164

5、0+25mmol/LHEPES)，4保存，24h內(nèi)進(jìn)行檢測；若無離心條件，可將MEM或RPMI加入灌洗液中，4保存，12h內(nèi)檢測。BALF不可冷凍或用干冰轉(zhuǎn)運(yùn)。6.BALF檢測前如何處理？推薦BALF處理步驟：先用棉紗布或尼龍網(wǎng)眼對BALF進(jìn)行過濾，以減少支氣管黏膜及上皮細(xì)胞污染；必要時可使用二硫蘇糖醇化解殘存的少量黏液；測量BALF總體積；500g離心10min；將離心后的BALF上清液冷凍保存以供后續(xù)分析。7.常見BALF細(xì)胞分類計(jì)數(shù)異常如何界定？對BALF進(jìn)行細(xì)胞分類技術(shù)須經(jīng)細(xì)胞離心和染色（Wrighe-Giemsa或May-Grunwald-Ciemsa法）后進(jìn)行，每次至少需要計(jì)數(shù)40

6、0個細(xì)胞。健康非吸煙成人的BALF細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考值：肺泡巨噬細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞10%15%（CD4+/CD8+=0.92.5)，中性粒細(xì)胞3%，嗜酸性粒細(xì)胞比例超過1%，或肥大細(xì)胞比例超過0.5%，分別提示可能存在相關(guān)疾病。若BALF中存在鱗狀上皮細(xì)胞，提示可能被上呼吸道分泌物污染；若出現(xiàn)大量支氣管上皮細(xì)胞，提示BALF并非來自遠(yuǎn)端氣腔。二、經(jīng)支氣管鏡活檢1.行經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)活檢時，組織取材量多少為宜？我們建議，若無快速現(xiàn)場評估（ROSE),在病情允許的情況下，至少行34次活檢，以保證所得肺組織樣本能夠進(jìn)行病理及分型診斷，剩余樣本可適當(dāng)保存，以供額外的分子學(xué)診斷等用途。2.對肺部周圍型病灶

7、，如何選擇合適的活檢工具？對肺部周圍型病灶，與活檢及支氣管刷相比，X線透視下經(jīng)支氣管針吸活檢對惡性腫瘤的診斷具有更好的敏感性。另外，多種活檢方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能要優(yōu)于單一的活檢方法。針吸活檢在惡性腫瘤中的診斷效能最高，而活檢鉗活檢在良性病變重點(diǎn)診斷效能最高，兩者聯(lián)合應(yīng)用可能是最優(yōu)方案。3.現(xiàn)有經(jīng)氣道導(dǎo)引定位技術(shù)在肺外周病灶取材中的價值如何？目前，經(jīng)氣道診斷肺外周病灶的導(dǎo)引技術(shù)主要包括X線引導(dǎo)、虛擬導(dǎo)航、電磁導(dǎo)航、徑向超聲及超細(xì)支氣管鏡。相對于傳統(tǒng)經(jīng)支氣管肺內(nèi)病灶活檢技術(shù)，應(yīng)用導(dǎo)引技術(shù)可明顯提高診斷的陽性率。文獻(xiàn)報道，單一導(dǎo)引設(shè)備的診斷率約為70%，聯(lián)合多種島因設(shè)備的診斷率高于單一導(dǎo)引設(shè)備。臨

8、床應(yīng)用較多的是電磁導(dǎo)航和虛擬導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲到陰下跌肺部活檢。由于電磁導(dǎo)航的引導(dǎo)鞘價格高昂，而較細(xì)或超細(xì)支氣管鏡可部分代替引導(dǎo)鞘定位功能，因此，也可使用較細(xì)或超細(xì)支氣管鏡聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)。在普通光鏡的基礎(chǔ)上結(jié)合熒光/窄譜技術(shù)，可提高活檢部位的準(zhǔn)確性。如無先進(jìn)導(dǎo)引設(shè)備，需仔細(xì)研讀胸部CT，根據(jù)影像學(xué)圖像中支氣管走向及其與病灶的關(guān)系，在相應(yīng)的肺段各亞支行TBLB也可提高活檢成功率。4.經(jīng)支氣管鏡活檢時，是否多種采樣方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值更高？研究表明，一次檢查中多種采樣方法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值高于單一方法，但哪幾種聯(lián)合為好，要根據(jù)病變的位置、設(shè)備條件及操作者的技術(shù)水平?jīng)Q定，一般以23種為宜，再多既耗

9、費(fèi)時間，又增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。5.活檢鉗的類型和尺寸對經(jīng)支氣管火箭的診斷效能有無影響？目前尚無研究表明哪種類型活檢鉗在中央支氣管病變活檢中更具優(yōu)勢，甚至活檢鉗尺寸對氣管內(nèi)腫瘤活檢診斷的影響也缺乏相應(yīng)研究評估，因此，活檢鉗的選擇通常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣。6.支氣管刷檢時，對操作技術(shù)和標(biāo)本的處理有無特殊要求？目前細(xì)胞刷分為一次性使用和可反復(fù)使用，推薦使用一次性細(xì)胞刷，以避免交叉污染和感染的發(fā)生。對刷檢獲得的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，也有兩種處理方法，可直接涂抹到玻片上，也可將毛刷置于生理鹽水中劇烈搖晃，將細(xì)胞洗脫于液體后，進(jìn)行離心和收集。目前，尚無研究證實(shí)這兩種方法的優(yōu)劣。7.對同一患者進(jìn)行BAL、經(jīng)支氣管

10、刷及活檢術(shù)時，操作順序如何？有研究結(jié)果顯示，BAL在活檢/刷檢前或后進(jìn)行，不論對腔內(nèi)可視病灶還是非可視病灶的診斷率均無明顯影響；對腔內(nèi)可視病灶，因BAL與刷檢的診斷效能相近，選擇活檢聯(lián)合其中一項(xiàng)即可；對非可視病灶，建議采取活檢聯(lián)合BAL取樣。由于BAL對肺癌的診斷率相對較低，為降低醫(yī)療成本，也有一些學(xué)者建議，可暫將BALF保留，當(dāng)其他標(biāo)本的檢查結(jié)果為陰性時，再送檢BALF。但對肺部彌漫浸潤性改變的惡性腫瘤（如彌漫型肺腺癌、肺淋巴管癌?。?，BAL具有較好的診斷價值。三、經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）與支氣管腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）1.對每個靶病灶需要進(jìn)行幾次針吸活檢才

11、能獲得足量且滿意的標(biāo)本？在無ROSE明確標(biāo)本質(zhì)量的情況下，對疑為肺癌的患者進(jìn)行診斷與分期時，每個目標(biāo)淋巴結(jié)或肺部結(jié)節(jié)病灶EBUS-TBNA至少3次，常規(guī)TBNA需進(jìn)行至少34次，可使診斷率達(dá)到90%以上。如要獲得足夠樣本進(jìn)行分子學(xué)檢測，建議每個靶病灶進(jìn)行平均4次活檢。7次針吸活檢時達(dá)到診斷平臺期，再增加針吸次數(shù)，對提高診斷率無幫助。2.如何選擇合適的穿刺或活檢工具？21G或22G穿刺針適用于獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，可有操作者根據(jù)穿刺活檢部位及其血供情況，酌情選用。較粗的18G或19G穿刺針一般用于常規(guī)TBNA，可獲得較大的核心組織樣本，可提高診斷的準(zhǔn)確率。對疑是肺癌的患者，步推薦常規(guī)使用EBUS引導(dǎo)下

12、的鉗夾活檢；但對一些特定疾病，如淋巴瘤、肉瘤等，可采用該活檢技術(shù)。3.施行TBNA或EBUS-TBNA時是否一定需要進(jìn)行負(fù)壓抽吸？目前研究數(shù)據(jù)表明，是否在EBUS-TBNA時給予負(fù)壓抽吸，對診斷率、獲取樣本數(shù)量和質(zhì)量均無明顯影響，因此可由術(shù)者根據(jù)操作經(jīng)驗(yàn)自行決定。但如在行TBNA時，抽吸出的樣本呈血性，那么在同一位置的活檢應(yīng)不再采用負(fù)壓抽吸；如超聲圖像提示病灶內(nèi)血管顯影，建議活檢時不要加負(fù)壓或僅使用低負(fù)壓抽吸。4.施行TBNA或EBUS-TBNA時采取何種鎮(zhèn)靜或麻醉方式？鎮(zhèn)靜包括輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜（即清醒鎮(zhèn)靜）、深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉。施行EBUS-TBNA操作時選擇理想的鎮(zhèn)靜方式，有助于操作者獲

13、取離線的標(biāo)本，增加患者舒適度，減少操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。建議根據(jù)患者實(shí)際情況、意愿、以及所在醫(yī)院條件選擇適合的方式。.5.獲取的樣本是否需要特殊的處理或染色？一般而言，細(xì)胞涂片可用于對肺癌進(jìn)行病理學(xué)診斷。必要時可將用于ROSE的細(xì)胞涂片脫色后，用于進(jìn)一步的細(xì)胞學(xué)評估、免疫組化染色或分子病理學(xué)檢測。細(xì)胞團(tuán)塊和核心組織均可用于組織學(xué)檢測，且對肺癌的診斷率相同，克按照本單位病理科醫(yī)師的習(xí)慣選擇。在情況允許時，推薦將部分活檢樣本保存于特定溶液（如福爾馬林、生理鹽水或Hank溶液）中，以備制作細(xì)胞團(tuán)塊，用于免疫組化和分子學(xué)檢測，活得更精細(xì)的組織學(xué)和分子學(xué)亞型。對細(xì)胞玻片的處理和染色方法的選擇，建議根據(jù)本單

14、位病理細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的習(xí)慣選擇。6.操作時是否需要加用快速現(xiàn)場評估（ROSE）？由于ROSE可快速評定標(biāo)本質(zhì)量甚至是確定診斷，從而減少穿刺次數(shù)，縮短操作時間，我們?nèi)愿叨韧扑]有條件的單位在對疑診肺癌患者、縱膈和/或肺門淋巴結(jié)腫大患者、中央型腫瘤患者實(shí)施TBNA時加用ROSE；尤其對擬行分子學(xué)檢測的晚期肺腺癌患者，標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量十分重要，推薦加用ROSE。7.獲得的標(biāo)本是否可用于分子學(xué)檢測？有哪些影響因素？通過常規(guī)或EBUS引導(dǎo)下TBNA獲得的絕大多數(shù)細(xì)胞學(xué)樣本均可用于分子學(xué)檢測，但依賴與樣本中腫瘤細(xì)胞的絕對數(shù)（最好超過100個）、腫瘤細(xì)胞所占比例、腫瘤細(xì)胞保存程度，以及所采用的分子檢測方

15、法的敏感性。8.行EBUS支氣管鏡檢查時，何時使用水囊？現(xiàn)有研究結(jié)果表明，對氣管旁區(qū)域上氣管旁右側(cè)（2R）、上氣管旁左側(cè)（2L）、下氣管旁右側(cè)（4R）下氣管旁左側(cè)（4L)組淋巴結(jié)及肺門右肺門（10R）、左肺門（10L）進(jìn)行活檢時，一般使用水囊；對第7組合第11組淋巴結(jié)活檢時，是否使用水囊均可。四、經(jīng)皮肺穿刺活檢法1.經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證為何？新發(fā)現(xiàn)或在隨訪中增大的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊；既往無惡性疾病史的多發(fā)肺部結(jié)節(jié)，或者已知惡性疾病史，但經(jīng)治療卻不消散的結(jié)節(jié)；持續(xù)存在、治療后吸收欠佳的肺部浸潤性病灶；胸膜及縱膈病變。2.經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能活檢多大結(jié)節(jié)？考慮到小于1cm的結(jié)節(jié)，穿刺的假陰性率明顯

16、上升，此時經(jīng)皮肺穿刺活檢依賴于操作者的技術(shù)水平、影像科定位及病理科檢測的敏感性，建議操作科室（呼吸內(nèi)科或腫瘤科等）、影像科及病理科多學(xué)科聯(lián)合制定。3.哪些情況可能是經(jīng)皮肺穿刺活檢的禁忌證？目前認(rèn)為穿刺活檢的禁忌證為：出凝血功能異常者；嚴(yán)重惡液質(zhì)、心肺功能不全不能耐受本項(xiàng)檢查者；嚴(yán)重肺氣腫、氣胸、設(shè)定的穿刺針道上有肺大皰、肺囊腫等可能增加氣胸風(fēng)險，或患者可能無法耐受穿刺后氣胸者；肺心病、肺動脈高壓、肺血管性病變、嚴(yán)重高血壓未控制者，可能會增加出血風(fēng)險或是病情惡化者；劇烈咳嗽不能合作者；急性心肌梗死6周內(nèi)、慢性肝腎功能不全等不宜行肺穿刺；某些藥物如抗凝藥物阿司匹林、氯吡格雷可能會增加出血風(fēng)險，口服

17、阿司匹林者建議在穿刺前停用1周，建議華法林停用至凝血指標(biāo)正常后再行穿刺。4.經(jīng)皮肺穿刺活檢有那些穿刺方法？如何選擇？目前認(rèn)為經(jīng)皮肺穿刺活檢法有兩種：經(jīng)皮肺針吸活檢（FNA）和組織切除活檢法（CNB）。在患者可耐受、病灶穿刺無明顯風(fēng)險的情況下，建議選用CNB。若病灶較小，鄰近大血管、心臟等，或病灶內(nèi)操作明顯血管，大大增加了切割穿刺的出血風(fēng)險，則考慮FNA更加安全，這是需借助ROSE判斷獲取標(biāo)本是否足夠與合適，標(biāo)本如何進(jìn)一步處理，甚至立即獲得初步診斷。值得提出的是，當(dāng)病灶直徑小于1cm時，仍建議行CNB進(jìn)行組織學(xué)診斷。5.如何選擇經(jīng)皮肺穿刺活檢的穿刺針？采用何種穿刺針受多種因素影響，包括病灶大小、

18、預(yù)設(shè)針道軌跡、并發(fā)癥、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理學(xué)診斷所需的量以及操作者個人的經(jīng)驗(yàn)等。如，因穿刺針直徑越大則氣胸可能性越大，因此有氣胸風(fēng)險的患者組織切割時推薦采用18G穿刺針，針吸活檢時則考慮16G穿刺針，必要時可采用14G穿刺針。6.如何防治經(jīng)皮肺穿刺的并發(fā)癥？比較常見的并發(fā)癥包括：氣胸：最常見，發(fā)生率060%。穿刺后多為少量氣胸（肺壓縮小于30%），經(jīng)臥床休息、吸氧等保守治療后可自行消失。部分閉合性氣胸患者可予胸腔穿刺抽氣。1.6%17%的氣胸需行胸腔閉式引流術(shù)。出血：是第二常見的并發(fā)癥，分肺內(nèi)出血和胸腔出血，常見癥狀為咯血和胸痛。穿刺后的少量出血無需特殊處理，而咯血較多時需患側(cè)臥位、吸氧、安慰患者、

19、鼓勵其咳出血液，絕對臥床，使用止血藥，必要時建立人工氣道。若引起大出血，且內(nèi)科治療效果欠佳時需考慮介入栓塞治療。出現(xiàn)血胸后建議止血治療聯(lián)合胸腔閉式引流。若Hb下降明顯，建議輸血糾正貧血。胸膜反應(yīng)：較常見，若出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，建議停止操作，予以患者吸氧并平臥休息。穿刺部位疼痛和發(fā)熱：建議對癥治療，必要時復(fù)查胸部CT排除感染可能?？諝馑ㄈ罕容^罕見。腫瘤的針道轉(zhuǎn)移：這是人們一直爭議和擔(dān)憂的問題。6.精辟肺穿刺活檢應(yīng)采用何種影像學(xué)引導(dǎo)方式？超聲引導(dǎo)：傳統(tǒng)CT引導(dǎo)：CT透視下引導(dǎo)：7.經(jīng)皮肺穿刺前需要哪些準(zhǔn)備？充分告知何種穿刺的目的、意義、操作過程及可能的并發(fā)癥，獲得何種理解同意并簽署知情同意書。常規(guī)檢查：建立靜脈通路，準(zhǔn)備必要的止血藥、吸氧裝置和氧氣等；對存在氣胸風(fēng)險較大者建議準(zhǔn)備好胸腔穿刺或胸腔閉式引流所需穿刺物品、水封瓶及注射器等?？人园Y狀較明顯者可考慮提前30min至1h服用強(qiáng)效止咳藥如可待因等進(jìn)行鎮(zhèn)咳。9.穿刺時患者體位如何選擇？麻醉方式如何選擇？體位的選擇主要根據(jù)病變的位置及其與周圍組織之間的關(guān)系。多選用仰臥位和俯臥位。若為避免進(jìn)針過深、避開血管或較厚肌肉時可考慮側(cè)臥位，但患者配合程度會相應(yīng)下降，穿刺過程中體位