胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI)治療腎動脈上型腹主動脈瘤(SRAA)的經(jīng)驗總結(全文)

1、胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI )治療腎動脈上型腹主動脈瘤(SRAA )的經(jīng)驗總結(全文)【摘要】目的：探討胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI)治療腎動脈上型腹主動脈 瘤(SRAA)的療效和經(jīng)驗。方法：6例腎動脈上型腹主動脈瘤患者，其中2 例自發(fā)破裂急診手術，5例經(jīng)胸腔腹膜后聯(lián)合入路手術，1例瘤體破裂者 急診經(jīng)正中剖腹手術。結果：5例經(jīng)胸腔腹膜后聯(lián)合入路手術者，術后至 今無一例死亡,1例急診正中開腹手術者術后6h死于DIC和多器官功能 衰竭。2例患者術后出現(xiàn)較嚴重肺部感染；有1例出現(xiàn)急性左心功能不全；1例出現(xiàn)急性腎功能不全，無尿期持續(xù)達5天，經(jīng)血液透晰治療2周后腎 功能完成恢復正常；無截癱病例發(fā)生；無

2、腦卒中及消化道出血的并發(fā)癥。5位患者術后肝功能均出現(xiàn)輕度異常，后好轉(zhuǎn)。平均住院日16.22.5天,ICU平均住院天數(shù)1.40.7天。結論：對于腎動脈上型腹主動脈瘤，不論 破裂與否，術前必需通過B超或CTA明確瘤體的范圍和性質(zhì)，其次就是 通過胸腔腹膜后入路，暴露腹主動脈全程，利于控制出血和內(nèi)臟血管的重 建，手術安全性明顯提高。關鍵詞:腎動脈上型腹主動脈瘤，胸腔，腹膜后，主動脈置換術，破裂近十年來，隨著人民生活水平的提高,飲食結構的改變,導致高脂血 癥、高血壓、動脈粥樣硬化的患者逐漸增多。因此腹主動脈瘤(Abdominal Aorta Aneurysm, AAA )的病例數(shù)在我院呈逐年増加的趨勢。

3、而且，腎動 脈上型腹主動脈瘤(Suprarenal Aorta Aneurysm, SRAA )的患者也較以 前明顯增多。SRAA到目前為止最肯定的治療方法就是手術切除動脈瘤并人工血管 重建。目前帶膜支架血管內(nèi)重建術對這類病人尚無確切的循癥醫(yī)學的依 據(jù),因為腹腔干動脈、腸系膜上動脈以及雙側(cè)腎動脈開口被封堵后的重建 依然是個難題,所以理論上SRAA患者只有接受傳統(tǒng)手術這一種方法。如 果非手術治療,2年內(nèi)患者發(fā)生死亡的可能性為76% 1。但是SRAA的 手術難度又遠遠大于常規(guī)的腎動脈下型AAA，術后并發(fā)癥的發(fā)生率及術后 死亡率也遠比AAA高，在我國大部分地區(qū)還不能開展該項手術。我們從 2004年1

4、月至今，采取主動脈置換的手術方式共治療6名SRAA患者， 現(xiàn)將結果匯報如下：1 資料與方法1.1患者資料本組6名患者，男4例，女2例，年齡17-73歲,平均61歲。其中 僅一例17歲的男性患者為馬凡綜合征，其余均為老年患者；2例為自發(fā) 破裂行急診手術治療，另4例中3例有腹痛癥狀，另1例無自覺癥狀，體 檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊而收治確診。6例患者有5例手術前行腹主動脈CT 動脈造診(CTA )確診。另一例破裂患者是經(jīng)急診腹部B超確診后立即手 術治療。瘤體最大直徑范圍5.8-10.2cm ; 4例的瘤體上緣位于胸主動脈遠 端,最高者達第11胸椎水平，2例位于右腎動脈支腸系膜上動脈之間。 瘤體下緣有3例

5、累及雙側(cè)器總動脈，3例僅達到腹主動脈分叉水平。1例 自發(fā)破裂的女性患者合并有DeBackym型胸腹主動脈夾層,其胸主動脈直 徑尚未明顯增粗。2例破裂的患者均于術前既出現(xiàn)突發(fā)低血壓休克、意識 障礙、少尿等癥狀。即往有高血壓患者4例，心功能不全者2例，COPD3 例,腦血栓1例。12冶療方法1.2.1術前準備對于未破裂的SRAA患者,術前均常規(guī)經(jīng)腹主動脈B超及胸腹主動脈 CTA檢查，明確瘤體大小及范圍；心臟彩超及肺功能測定,了解心肺功能 情況；常規(guī)術前呼吸功能鍛煉。血壓高者給予硝酸甘油靜脈泵入，24h監(jiān) 測血壓，將血壓控制在130/90以下，囑盡可能少下床活動，避免劇烈咳 嗽和用力排便；常規(guī)備血1

6、200ml.,新鮮血漿600ml ,冷沉淀300ml.對 于急診入院的SRAA破裂患者，在快速建立靜脈通道、加大補液量、維持 血壓的同時，盡可能于術前行急診腹主動脈CTA檢查，以明確瘤體大小、 范圍、破口部位等，以利于手術方案的選定，如病情不允許,腹部B超也 應急診做，以明確診斷，對瘤體范圍有大致認識。切忌盲目打開腹腔，往 往后果不堪設想。圖1為一例自發(fā)破裂的DeBarkylll型主動脈夾層合并 腹主動脈瘤的58歲女性患者的術前CTA圖像：圖7 : DeBarky III型主動脈夾層合并腹主動脈瘤破裂的CTA圖像,胸主動脈夾層假腔內(nèi)已有血栓形成,故僅從胸主動脈遠端開始行主動脈置 換術。術前患者

7、因腹主動脈段破裂而已以出現(xiàn)休克癥狀。手術采取的TTPI 切口,術中出血僅1200ml,術后恢復順利,存活至今。1.2.2麻醉配合常規(guī)全身麻醉誘導成功以后，行雙腔氣管插管，因為術中需夾閉左側(cè) 通氣,以利于胸主動脈暴露。然后經(jīng)中心靜脈穿刺及撓動脈穿刺，實時監(jiān) 測術中的中心靜脈壓及動脈血壓的波動情況，因為術中在行腹主動脈鉗夾 與開放的瞬間，對全身的血流動力學影響非常大，血壓波動很大，對于年 齡較大患者，心功能的儲備能力不足,很容易導致心功能不全,而且動脈 瘤被打開的時候，瞬間失血量會很多,根據(jù)中心靜脈壓及動脈壓的大小來 調(diào)整補液量非常重要，麻醉師與術者在術中的密切配合非常重要,在夾閉 主動脈之前，要

8、適當降低動脈壓，收縮壓控制在10Omg水平，在瘤體被 打開,行人工血管置換的過程中,收縮壓不應低于90mgz松開主動脈鉗之 前,應適當加大輸液量，提高收縮壓至130mg后再松鉗，以免產(chǎn)生松鉗 后低血壓休克。術中監(jiān)測小便量,主動脈夾閉之前全身行半肝素化，松鉗 后用等差魚精蛋白中和術中一般不用監(jiān)測ACT值，術中血壓下降時，盡量 不用血管活性藥物，主要以調(diào)整補液量為主，術畢后將雙腔氣管插管換成 單腔管后送至ICN.1.2.3手術方法6例患者中，有5例采用的是右側(cè)45。角半臥位，行胸腔腹膜后聯(lián)合切 口（ TTPI）,僅一例男性自發(fā)性破裂的患者，由于急診手術,采用的是腹 部正中切口。胸腔腹膜后聯(lián)合切口是

9、先從左第8肋間進胸，將左肺通氣夾 閉后，向上推開，打開縱膈系膜，即可暴露出胸主動脈下段。4例累及到 胸主動脈的主動脈瘤均在此層面可完全暴露，游離出近端正常的胸主動 脈,上阻斷帶，接著沿左腹直肌旁切口逐層打開腹壁，直到暴露出腹膜， 不要進腹腔，然后沿肋膈角邊緣3cm左右弧形切開膈肌,暴露出腹膜， 但不進腹腔，直至打開主動脈裂孔，于腹膜后全程暴露出腹主動脈，直到 動脈瘤體的遠端正常的腹動脈或雙側(cè)的韶總動脈。然后按Crawford法， 阻斷動脈瘤的近遠端后，打開瘤體，快速縫閉有返流的腹動脈及肋間動脈。 用20x 10mm的y型人造血管或20mm直型人造血管分別吻合胸主動脈 遠端,腹腔干、腸系膜上動脈

10、、右腎動脈呈島狀與人工血管側(cè)壁吻合。左腎動脈與人造血管呈端側(cè)吻合，最后再將人工血管末端和腹主動脈遠端 或雙側(cè)韶動脈行端端吻合,最后再用動脈瘤壁包被人造血管，為了避免損 傷可能位于低位的根大動脈(A .Adamkewitz )我們盡可能多的保留有肋 間動脈開口的胸主動脈后壁,呈楔形與人造血管行端端吻合。圖2為一例 患者術中的手術圖片：圖2 : SRAA經(jīng)TTPI方式完成胸主動脈遠端至雙側(cè)骼動脈人造血管重 建后的手術照片,同時行腹腔干、腸系膜上動脈及左腎動脈的血管重建術 (腹腔干和腸系膜上動脈用的是口徑為4mm的人工血管重建)o術中主動脈平均阻斷時間7313分鐘，從主動脈近端阻斷到腹腔干、 腸系膜

11、上和右腎動脈血流開放所需平均時間為327分鐘。2例患者使用 了自體血液回收機，均未采用體外循環(huán)和股股轉(zhuǎn)流。到左腎動脈開放所需 時間平均為456分鐘。1.2.4手術后的監(jiān)護術后24h仍需經(jīng)中心靜脈壓及動脈壓的實時監(jiān)測，一般頭24h時的入 量要明顯大于出量,這可能與組織缺血再灌注后的血管外的組織滲出較多 有關。因此對于術后低血壓的情況,主要是以快速補液來糾正,慎用血管 活性藥物。術后平均6h以后拔全管插管，禁食3天，待腸道功能恢復后 進流質(zhì)。2 .結果本組6例病人中，圍手術期中死亡1例，其余患者均存活至今,死亡 的1例患者為65歲男性患者，腎動脈上型腹主動脈瘤自發(fā)破裂后急診手 術，術前患者處于低血

12、壓休克昏迷狀態(tài)。采取的腹部正中切口，術中發(fā)現(xiàn) 瘤體上極已超過右腎動脈上緣，下端達雙側(cè)骼總動脈,破口位于腹動脈右 后側(cè),血腫大量局限于右側(cè)腹膜后,于肝緣韌帶上緣夾閉腹主動脈起始端 及雙側(cè)韶主動脈，由于暴露受限加上)由于采取的腹部正中切口，手術暴 露欠佳，術中失血總量SOOOmL術后6h因全身DIC及多器官功能衰竭 而死亡。存活的5例患者均采用胸腹聯(lián)合切口，其中包括一名SRAA自發(fā) 破裂的58歲女性患者,因術中視野暴露好，平均術中輸血 1600ml(12003000ml) , 2例患者術后出現(xiàn)較嚴重肺部感染，其中1例 患者因呼吸功能衰竭而再次行氣管插管,有1例出現(xiàn)急性左心功能不全， 1例出現(xiàn)急性腎

13、功能不全，無尿期持續(xù)達5天，經(jīng)透晰治療后,2周后腎 功能完成恢復正常，無截癱病例發(fā)生，亦沒有腦卒中及消化道出血的并發(fā) 癥。5位患者術后肝功能均出現(xiàn)輕度異常，AST術后平均為68%mmol/L , 尿素氮及肌苔在術后3天的平均值分別為11.2mmol/L3.5mmol/L和 9.32.3mmol/L ,平均住院日16.22.5天，ICU平均住院天數(shù)1.40.7 天。3.討論3.1 SRAA的術前準備完善的術前檢查與診斷是提高SRAA手術成功率，減少術后并發(fā)癥的個重要環(huán)節(jié)。首先是對其心功能、肺功能，腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)的全面評 估,其次是動脈瘤的范圍、大小，所累及的重要血管分支要有完整的影像 學資料，

14、我們認為胸腹主動脈CT血管造影(CTA)的優(yōu)勢要明顯大于血管彩 超和DSA動脈造影，主要因為CTA無創(chuàng)、清晰、快捷,我們存活的5例 患者術前均通過CTA確診，術前做好了充分的手術準備和手術方案的選 擇。而另一個急診手術患者術前僅有B超的結果，由于對動脈瘤的整體不 能直觀了解，使得術者在術中顯得非常被動,手術經(jīng)過極其不順利z術后 最終導致患者死亡。術前的麻醉準備工作一定要全面而完善，中心靜脈穿刺與動脈穿刺必 不可少，自體血液回輸機如有可能應盡量準備，隨時做好大量輸血與輸液 的準備，術中麻醉師與術者的配合也非常重要。3.2手術的方式與技巧對于SRAA ,我們傾向于采用胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI

15、):(1)手 術視野暴露好，容易控制出血,而以往的經(jīng)胸腔腹腔聯(lián)合切口2,由于要 將左半結腸、脾臟、左腎以及覆蓋在腹主動脈上方的胰腺和十二指腸橫段 均需游離開，并向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn),才能暴露出腹主動脈全程，手術創(chuàng)傷大，并 且手術視野非常差,手術死亡率高,般為10-30%3,4 ; ( 2 )減少 主動脈的夾閉時間,可大大縮小對循環(huán)系統(tǒng)的影響，并減少腹腔臟器的缺 血時間，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生；(3)由于手術未進入腹腔，對腹腔臟 器的騷擾小，術后胃腸癥狀明顯減輕。但是這種切口術后出現(xiàn)呼吸道感染 與呼吸功能衰竭的機率要比經(jīng)腹手術的機率高，尤其是女性患者，分析原 因，可能是因為女性多以腹式呼吸為主,胸部的切口疼

16、痛是抑制其呼吸及 咳痰的主要原因,因此術后出現(xiàn)肺部感染的機率很高，所以術前一定要加 強患者腹式呼吸運動的功能鍛煉，術后極積維持呼吸道的通暢，鼓勵患者 多做呼吸功能鍛煉及咳嗽、咳痰對于嚴重的肺部感染，要積極行氣管插管 甚至氣管切開,充分吸痰引流。內(nèi)臟器官的缺血保護是減少術后并發(fā)癥的一個關鍵壞節(jié)，腹腔干、腸 系膜上及右腎動脈的島狀吻合是縮短內(nèi)臟器官缺血時間的一個有效方 法,我們平均的主動脈夾閉時間為7313分鐘，從主動脈近端阻斷到腹 腔干、腸系膜上和右腎動脈血流開放所需平均時間為327分鐘，然后再 行左腎動脈的吻合,一般完成所有內(nèi)臟器官血管重建的時間為45 6分鐘。 腎動脈總的缺血時間小于1 h

17、,般不會出現(xiàn)嚴重的腎功能衰竭，即使出 現(xiàn)腎功能衰竭，往往也是可逆性的，經(jīng)透析治療一般兩周后可恢復腎功能。 肝、脾、胰等腹腔臟器對缺血的耐受時間要長于腎臟。所以，良好的吻合 技術是減少內(nèi)臟器官缺血損傷的一個重要環(huán)節(jié)。術中一般不采取其它特殊 的內(nèi)臟器官的保護方法。如：選擇性冰肝素鹽水腎動脈灌注、股股轉(zhuǎn)流、 左心轉(zhuǎn)流等措施，可能會因延長手術時間而導致一些其它的并發(fā)癥。對于 脊髓的保護，雖然有文獻報道腹主動脈手術也可導致截癱(21.7%)5,但 大部分報告的發(fā)生率都很低，因為一般患者出現(xiàn)低位根大動脈(A .Adamkewitz )的可能性非常少。如果在打開腹主動脈后，在主動脈 后壁發(fā)現(xiàn)有一較大的腰動脈

18、開口，并有大量血流返流，可以考慮血管重建, 不過這6例患者均未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象，也沒有出現(xiàn)截癱的并發(fā)癥。3.3手術后的監(jiān)護與治療手術后的頭24h ,我們一般采取有效的中心靜脈壓及棧動脈壓的實時 監(jiān)測,因為這類大血管的手術過程中，往往由于組織較長時間的缺血及再 灌注損傷，使得全身的循環(huán)系統(tǒng)及體液分配都受到很大的影響，尤其是松 鉗后的缺血再灌注損傷，使得眾多器官及周圍組織出現(xiàn)嚴重的水月中,體液 會大量的向血管外,組織分布，使得有效循環(huán)血量減少，所以補液時不能 完全按照術中的丟失量來補，而且要增加補液中膠體的比例。術后要注意保持呼吸道的通暢，鼓勵病人早下床，多咳痰。定時做呼 吸功能鍛煉等都是預防呼吸道感染

19、的有效方法，有時這種手術中的肺部感 染往往會導致災難性的后果。術后腎功能的保護主要是防止出現(xiàn)因一過性的低血壓及低循環(huán)血量所 導致的一過性的腎功能衰竭。加大補液量的同時適當使用利尿劑往往是一 種有效的方法，即使出現(xiàn)少尿甚至無尿,根據(jù)我們的經(jīng)驗,通過積極的血 液透析治療都可以幫助患者度過10天的少尿期，并使腎功能最終恢復正 常。術后預防急性左心功能不全，也是一個很主要的措施。因為這類患者 般年齡偏大，往往還會合并有冠狀動脈粥樣硬化及急性的心功能不全， 術前行心臟彩超評估心臟射血分埶EF值）是一種很好的方法，但常規(guī)行冠 脈造影似乎還沒有太多人支持這種較激進的術前檢查，除非是有心絞痛等 較為明確的特征。手術后一定要根據(jù)中心靜脈壓及動脈血壓以及尿量來調(diào) 整補液量，當然心率及動脈氧分壓的變化也有一定的參考意義，對于血壓 降低情況的發(fā)生，一定要認真鑒別是低血容量所致的，還是由于心功能不 全所致的，否則錯誤的方法會產(chǎn)生很嚴重的后果，尤其是手術后的頭24h 內(nèi)。3.4影響SRAA圍手術期死亡率及并發(fā)癥的相關因素。SRAA病人一般年齡較大，往往合并有其它心、腦、腎、肺等主要臟 器的病患。許多文獻報道影響胸、腹主動脈手術的圍手術期死亡率的主要 因素有年齡、動脈瘤的部位