胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI)治療腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈瘤(SRAA)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(全文)

1、胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI )治療腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈瘤(SRAA )的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(全文)【摘要】目的：探討胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI)治療腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈 瘤(SRAA)的療效和經(jīng)驗(yàn)。方法：6例腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈瘤患者，其中2 例自發(fā)破裂急診手術(shù)，5例經(jīng)胸腔腹膜后聯(lián)合入路手術(shù)，1例瘤體破裂者 急診經(jīng)正中剖腹手術(shù)。結(jié)果：5例經(jīng)胸腔腹膜后聯(lián)合入路手術(shù)者，術(shù)后至 今無(wú)一例死亡,1例急診正中開腹手術(shù)者術(shù)后6h死于DIC和多器官功能 衰竭。2例患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重肺部感染；有1例出現(xiàn)急性左心功能不全；1例出現(xiàn)急性腎功能不全，無(wú)尿期持續(xù)達(dá)5天，經(jīng)血液透晰治療2周后腎 功能完成恢復(fù)正常；無(wú)截癱病例發(fā)生；無(wú)

2、腦卒中及消化道出血的并發(fā)癥。5位患者術(shù)后肝功能均出現(xiàn)輕度異常，后好轉(zhuǎn)。平均住院日16.22.5天,ICU平均住院天數(shù)1.40.7天。結(jié)論：對(duì)于腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈瘤，不論 破裂與否，術(shù)前必需通過(guò)B超或CTA明確瘤體的范圍和性質(zhì)，其次就是 通過(guò)胸腔腹膜后入路，暴露腹主動(dòng)脈全程，利于控制出血和內(nèi)臟血管的重 建，手術(shù)安全性明顯提高。關(guān)鍵詞:腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈瘤，胸腔，腹膜后，主動(dòng)脈置換術(shù)，破裂近十年來(lái)，隨著人民生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致高脂血 癥、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的患者逐漸增多。因此腹主動(dòng)脈瘤(Abdominal Aorta Aneurysm, AAA )的病例數(shù)在我院呈逐年増加的趨勢(shì)。

3、而且，腎動(dòng) 脈上型腹主動(dòng)脈瘤(Suprarenal Aorta Aneurysm, SRAA )的患者也較以 前明顯增多。SRAA到目前為止最肯定的治療方法就是手術(shù)切除動(dòng)脈瘤并人工血管 重建。目前帶膜支架血管內(nèi)重建術(shù)對(duì)這類病人尚無(wú)確切的循癥醫(yī)學(xué)的依 據(jù),因?yàn)楦骨桓蓜?dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈以及雙側(cè)腎動(dòng)脈開口被封堵后的重建 依然是個(gè)難題,所以理論上SRAA患者只有接受傳統(tǒng)手術(shù)這一種方法。如 果非手術(shù)治療,2年內(nèi)患者發(fā)生死亡的可能性為76% 1。但是SRAA的 手術(shù)難度又遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)的腎動(dòng)脈下型AAA，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后 死亡率也遠(yuǎn)比AAA高，在我國(guó)大部分地區(qū)還不能開展該項(xiàng)手術(shù)。我們從 2004年1

4、月至今，采取主動(dòng)脈置換的手術(shù)方式共治療6名SRAA患者， 現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：1 資料與方法1.1患者資料本組6名患者，男4例，女2例，年齡17-73歲,平均61歲。其中 僅一例17歲的男性患者為馬凡綜合征，其余均為老年患者；2例為自發(fā) 破裂行急診手術(shù)治療，另4例中3例有腹痛癥狀，另1例無(wú)自覺癥狀，體 檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動(dòng)性包塊而收治確診。6例患者有5例手術(shù)前行腹主動(dòng)脈CT 動(dòng)脈造診(CTA )確診。另一例破裂患者是經(jīng)急診腹部B超確診后立即手 術(shù)治療。瘤體最大直徑范圍5.8-10.2cm ; 4例的瘤體上緣位于胸主動(dòng)脈遠(yuǎn) 端,最高者達(dá)第11胸椎水平，2例位于右腎動(dòng)脈支腸系膜上動(dòng)脈之間。 瘤體下緣有3例

5、累及雙側(cè)器總動(dòng)脈，3例僅達(dá)到腹主動(dòng)脈分叉水平。1例 自發(fā)破裂的女性患者合并有DeBackym型胸腹主動(dòng)脈夾層,其胸主動(dòng)脈直 徑尚未明顯增粗。2例破裂的患者均于術(shù)前既出現(xiàn)突發(fā)低血壓休克、意識(shí) 障礙、少尿等癥狀。即往有高血壓患者4例，心功能不全者2例，COPD3 例,腦血栓1例。12冶療方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于未破裂的SRAA患者,術(shù)前均常規(guī)經(jīng)腹主動(dòng)脈B超及胸腹主動(dòng)脈 CTA檢查，明確瘤體大小及范圍；心臟彩超及肺功能測(cè)定,了解心肺功能 情況；常規(guī)術(shù)前呼吸功能鍛煉。血壓高者給予硝酸甘油靜脈泵入，24h監(jiān) 測(cè)血壓，將血壓控制在130/90以下，囑盡可能少下床活動(dòng)，避免劇烈咳 嗽和用力排便；常規(guī)備血1

6、200ml.,新鮮血漿600ml ,冷沉淀300ml.對(duì) 于急診入院的SRAA破裂患者，在快速建立靜脈通道、加大補(bǔ)液量、維持 血壓的同時(shí)，盡可能于術(shù)前行急診腹主動(dòng)脈CTA檢查，以明確瘤體大小、 范圍、破口部位等，以利于手術(shù)方案的選定，如病情不允許,腹部B超也 應(yīng)急診做，以明確診斷，對(duì)瘤體范圍有大致認(rèn)識(shí)。切忌盲目打開腹腔，往 往后果不堪設(shè)想。圖1為一例自發(fā)破裂的DeBarkylll型主動(dòng)脈夾層合并 腹主動(dòng)脈瘤的58歲女性患者的術(shù)前CTA圖像：圖7 : DeBarky III型主動(dòng)脈夾層合并腹主動(dòng)脈瘤破裂的CTA圖像,胸主動(dòng)脈夾層假腔內(nèi)已有血栓形成,故僅從胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端開始行主動(dòng)脈置 換術(shù)。術(shù)前患者

7、因腹主動(dòng)脈段破裂而已以出現(xiàn)休克癥狀。手術(shù)采取的TTPI 切口,術(shù)中出血僅1200ml,術(shù)后恢復(fù)順利,存活至今。1.2.2麻醉配合常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)成功以后，行雙腔氣管插管，因?yàn)樾g(shù)中需夾閉左側(cè) 通氣,以利于胸主動(dòng)脈暴露。然后經(jīng)中心靜脈穿刺及撓動(dòng)脈穿刺，實(shí)時(shí)監(jiān) 測(cè)術(shù)中的中心靜脈壓及動(dòng)脈血壓的波動(dòng)情況，因?yàn)樾g(shù)中在行腹主動(dòng)脈鉗夾 與開放的瞬間，對(duì)全身的血流動(dòng)力學(xué)影響非常大，血壓波動(dòng)很大，對(duì)于年 齡較大患者，心功能的儲(chǔ)備能力不足,很容易導(dǎo)致心功能不全,而且動(dòng)脈 瘤被打開的時(shí)候，瞬間失血量會(huì)很多,根據(jù)中心靜脈壓及動(dòng)脈壓的大小來(lái) 調(diào)整補(bǔ)液量非常重要，麻醉師與術(shù)者在術(shù)中的密切配合非常重要,在夾閉 主動(dòng)脈之前，要

8、適當(dāng)降低動(dòng)脈壓，收縮壓控制在10Omg水平，在瘤體被 打開,行人工血管置換的過(guò)程中,收縮壓不應(yīng)低于90mgz松開主動(dòng)脈鉗之 前,應(yīng)適當(dāng)加大輸液量，提高收縮壓至130mg后再松鉗，以免產(chǎn)生松鉗 后低血壓休克。術(shù)中監(jiān)測(cè)小便量,主動(dòng)脈夾閉之前全身行半肝素化，松鉗 后用等差魚精蛋白中和術(shù)中一般不用監(jiān)測(cè)ACT值，術(shù)中血壓下降時(shí)，盡量 不用血管活性藥物，主要以調(diào)整補(bǔ)液量為主，術(shù)畢后將雙腔氣管插管換成 單腔管后送至ICN.1.2.3手術(shù)方法6例患者中，有5例采用的是右側(cè)45。角半臥位，行胸腔腹膜后聯(lián)合切 口（ TTPI）,僅一例男性自發(fā)性破裂的患者，由于急診手術(shù),采用的是腹 部正中切口。胸腔腹膜后聯(lián)合切口是

9、先從左第8肋間進(jìn)胸，將左肺通氣夾 閉后，向上推開，打開縱膈系膜，即可暴露出胸主動(dòng)脈下段。4例累及到 胸主動(dòng)脈的主動(dòng)脈瘤均在此層面可完全暴露，游離出近端正常的胸主動(dòng) 脈,上阻斷帶，接著沿左腹直肌旁切口逐層打開腹壁，直到暴露出腹膜， 不要進(jìn)腹腔，然后沿肋膈角邊緣3cm左右弧形切開膈肌,暴露出腹膜， 但不進(jìn)腹腔，直至打開主動(dòng)脈裂孔，于腹膜后全程暴露出腹主動(dòng)脈，直到 動(dòng)脈瘤體的遠(yuǎn)端正常的腹動(dòng)脈或雙側(cè)的韶總動(dòng)脈。然后按Crawford法， 阻斷動(dòng)脈瘤的近遠(yuǎn)端后，打開瘤體，快速縫閉有返流的腹動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈。 用20x 10mm的y型人造血管或20mm直型人造血管分別吻合胸主動(dòng)脈 遠(yuǎn)端,腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈

10、、右腎動(dòng)脈呈島狀與人工血管側(cè)壁吻合。左腎動(dòng)脈與人造血管呈端側(cè)吻合，最后再將人工血管末端和腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端 或雙側(cè)韶動(dòng)脈行端端吻合,最后再用動(dòng)脈瘤壁包被人造血管，為了避免損 傷可能位于低位的根大動(dòng)脈(A .Adamkewitz )我們盡可能多的保留有肋 間動(dòng)脈開口的胸主動(dòng)脈后壁,呈楔形與人造血管行端端吻合。圖2為一例 患者術(shù)中的手術(shù)圖片：圖2 : SRAA經(jīng)TTPI方式完成胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端至雙側(cè)骼動(dòng)脈人造血管重 建后的手術(shù)照片,同時(shí)行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈的血管重建術(shù) (腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈用的是口徑為4mm的人工血管重建)o術(shù)中主動(dòng)脈平均阻斷時(shí)間7313分鐘，從主動(dòng)脈近端阻斷到腹腔干、 腸系膜

11、上和右腎動(dòng)脈血流開放所需平均時(shí)間為327分鐘。2例患者使用 了自體血液回收機(jī)，均未采用體外循環(huán)和股股轉(zhuǎn)流。到左腎動(dòng)脈開放所需 時(shí)間平均為456分鐘。1.2.4手術(shù)后的監(jiān)護(hù)術(shù)后24h仍需經(jīng)中心靜脈壓及動(dòng)脈壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，一般頭24h時(shí)的入 量要明顯大于出量,這可能與組織缺血再灌注后的血管外的組織滲出較多 有關(guān)。因此對(duì)于術(shù)后低血壓的情況,主要是以快速補(bǔ)液來(lái)糾正,慎用血管 活性藥物。術(shù)后平均6h以后拔全管插管，禁食3天，待腸道功能恢復(fù)后 進(jìn)流質(zhì)。2 .結(jié)果本組6例病人中，圍手術(shù)期中死亡1例，其余患者均存活至今,死亡 的1例患者為65歲男性患者，腎動(dòng)脈上型腹主動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂后急診手 術(shù)，術(shù)前患者處于低血

12、壓休克昏迷狀態(tài)。采取的腹部正中切口，術(shù)中發(fā)現(xiàn) 瘤體上極已超過(guò)右腎動(dòng)脈上緣，下端達(dá)雙側(cè)骼總動(dòng)脈,破口位于腹動(dòng)脈右 后側(cè),血腫大量局限于右側(cè)腹膜后,于肝緣韌帶上緣夾閉腹主動(dòng)脈起始端 及雙側(cè)韶主動(dòng)脈，由于暴露受限加上)由于采取的腹部正中切口，手術(shù)暴 露欠佳，術(shù)中失血總量SOOOmL術(shù)后6h因全身DIC及多器官功能衰竭 而死亡。存活的5例患者均采用胸腹聯(lián)合切口，其中包括一名SRAA自發(fā) 破裂的58歲女性患者,因術(shù)中視野暴露好，平均術(shù)中輸血 1600ml(12003000ml) , 2例患者術(shù)后出現(xiàn)較嚴(yán)重肺部感染，其中1例 患者因呼吸功能衰竭而再次行氣管插管,有1例出現(xiàn)急性左心功能不全， 1例出現(xiàn)急性腎

13、功能不全，無(wú)尿期持續(xù)達(dá)5天，經(jīng)透晰治療后,2周后腎 功能完成恢復(fù)正常，無(wú)截癱病例發(fā)生，亦沒有腦卒中及消化道出血的并發(fā) 癥。5位患者術(shù)后肝功能均出現(xiàn)輕度異常，AST術(shù)后平均為68%mmol/L , 尿素氮及肌苔在術(shù)后3天的平均值分別為11.2mmol/L3.5mmol/L和 9.32.3mmol/L ,平均住院日16.22.5天，ICU平均住院天數(shù)1.40.7 天。3.討論3.1 SRAA的術(shù)前準(zhǔn)備完善的術(shù)前檢查與診斷是提高SRAA手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的個(gè)重要環(huán)節(jié)。首先是對(duì)其心功能、肺功能，腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)的全面評(píng) 估,其次是動(dòng)脈瘤的范圍、大小，所累及的重要血管分支要有完整的影像 學(xué)資料，

14、我們認(rèn)為胸腹主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)的優(yōu)勢(shì)要明顯大于血管彩 超和DSA動(dòng)脈造影，主要因?yàn)镃TA無(wú)創(chuàng)、清晰、快捷,我們存活的5例 患者術(shù)前均通過(guò)CTA確診，術(shù)前做好了充分的手術(shù)準(zhǔn)備和手術(shù)方案的選 擇。而另一個(gè)急診手術(shù)患者術(shù)前僅有B超的結(jié)果，由于對(duì)動(dòng)脈瘤的整體不 能直觀了解，使得術(shù)者在術(shù)中顯得非常被動(dòng),手術(shù)經(jīng)過(guò)極其不順利z術(shù)后 最終導(dǎo)致患者死亡。術(shù)前的麻醉準(zhǔn)備工作一定要全面而完善，中心靜脈穿刺與動(dòng)脈穿刺必 不可少，自體血液回輸機(jī)如有可能應(yīng)盡量準(zhǔn)備，隨時(shí)做好大量輸血與輸液 的準(zhǔn)備，術(shù)中麻醉師與術(shù)者的配合也非常重要。3.2手術(shù)的方式與技巧對(duì)于SRAA ,我們傾向于采用胸腔腹膜后聯(lián)合入路(TTPI

15、):(1)手 術(shù)視野暴露好，容易控制出血,而以往的經(jīng)胸腔腹腔聯(lián)合切口2,由于要 將左半結(jié)腸、脾臟、左腎以及覆蓋在腹主動(dòng)脈上方的胰腺和十二指腸橫段 均需游離開，并向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn),才能暴露出腹主動(dòng)脈全程，手術(shù)創(chuàng)傷大，并 且手術(shù)視野非常差,手術(shù)死亡率高,般為10-30%3,4 ; ( 2 )減少 主動(dòng)脈的夾閉時(shí)間,可大大縮小對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，并減少腹腔臟器的缺 血時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；(3)由于手術(shù)未進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟 器的騷擾小，術(shù)后胃腸癥狀明顯減輕。但是這種切口術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染 與呼吸功能衰竭的機(jī)率要比經(jīng)腹手術(shù)的機(jī)率高，尤其是女性患者，分析原 因，可能是因?yàn)榕远嘁愿故胶粑鼮橹?胸部的切口疼

16、痛是抑制其呼吸及 咳痰的主要原因,因此術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的機(jī)率很高，所以術(shù)前一定要加 強(qiáng)患者腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的功能鍛煉，術(shù)后極積維持呼吸道的通暢，鼓勵(lì)患者 多做呼吸功能鍛煉及咳嗽、咳痰對(duì)于嚴(yán)重的肺部感染，要積極行氣管插管 甚至氣管切開,充分吸痰引流。內(nèi)臟器官的缺血保護(hù)是減少術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)關(guān)鍵壞節(jié)，腹腔干、腸 系膜上及右腎動(dòng)脈的島狀吻合是縮短內(nèi)臟器官缺血時(shí)間的一個(gè)有效方 法,我們平均的主動(dòng)脈夾閉時(shí)間為7313分鐘，從主動(dòng)脈近端阻斷到腹 腔干、腸系膜上和右腎動(dòng)脈血流開放所需平均時(shí)間為327分鐘，然后再 行左腎動(dòng)脈的吻合,一般完成所有內(nèi)臟器官血管重建的時(shí)間為45 6分鐘。 腎動(dòng)脈總的缺血時(shí)間小于1 h

17、,般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，即使出 現(xiàn)腎功能衰竭，往往也是可逆性的，經(jīng)透析治療一般兩周后可恢復(fù)腎功能。 肝、脾、胰等腹腔臟器對(duì)缺血的耐受時(shí)間要長(zhǎng)于腎臟。所以，良好的吻合 技術(shù)是減少內(nèi)臟器官缺血損傷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。術(shù)中一般不采取其它特殊 的內(nèi)臟器官的保護(hù)方法。如：選擇性冰肝素鹽水腎動(dòng)脈灌注、股股轉(zhuǎn)流、 左心轉(zhuǎn)流等措施，可能會(huì)因延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間而導(dǎo)致一些其它的并發(fā)癥。對(duì)于 脊髓的保護(hù)，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道腹主動(dòng)脈手術(shù)也可導(dǎo)致截癱(21.7%)5,但 大部分報(bào)告的發(fā)生率都很低，因?yàn)橐话慊颊叱霈F(xiàn)低位根大動(dòng)脈(A .Adamkewitz )的可能性非常少。如果在打開腹主動(dòng)脈后，在主動(dòng)脈 后壁發(fā)現(xiàn)有一較大的腰動(dòng)脈

18、開口，并有大量血流返流，可以考慮血管重建, 不過(guò)這6例患者均未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象，也沒有出現(xiàn)截癱的并發(fā)癥。3.3手術(shù)后的監(jiān)護(hù)與治療手術(shù)后的頭24h ,我們一般采取有效的中心靜脈壓及棧動(dòng)脈壓的實(shí)時(shí) 監(jiān)測(cè),因?yàn)檫@類大血管的手術(shù)過(guò)程中，往往由于組織較長(zhǎng)時(shí)間的缺血及再 灌注損傷，使得全身的循環(huán)系統(tǒng)及體液分配都受到很大的影響，尤其是松 鉗后的缺血再灌注損傷，使得眾多器官及周圍組織出現(xiàn)嚴(yán)重的水月中,體液 會(huì)大量的向血管外,組織分布，使得有效循環(huán)血量減少，所以補(bǔ)液時(shí)不能 完全按照術(shù)中的丟失量來(lái)補(bǔ)，而且要增加補(bǔ)液中膠體的比例。術(shù)后要注意保持呼吸道的通暢，鼓勵(lì)病人早下床，多咳痰。定時(shí)做呼 吸功能鍛煉等都是預(yù)防呼吸道感染

19、的有效方法，有時(shí)這種手術(shù)中的肺部感 染往往會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。術(shù)后腎功能的保護(hù)主要是防止出現(xiàn)因一過(guò)性的低血壓及低循環(huán)血量所 導(dǎo)致的一過(guò)性的腎功能衰竭。加大補(bǔ)液量的同時(shí)適當(dāng)使用利尿劑往往是一 種有效的方法，即使出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),通過(guò)積極的血 液透析治療都可以幫助患者度過(guò)10天的少尿期，并使腎功能最終恢復(fù)正 常。術(shù)后預(yù)防急性左心功能不全，也是一個(gè)很主要的措施。因?yàn)檫@類患者 般年齡偏大，往往還會(huì)合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及急性的心功能不全， 術(shù)前行心臟彩超評(píng)估心臟射血分埶EF值）是一種很好的方法，但常規(guī)行冠 脈造影似乎還沒有太多人支持這種較激進(jìn)的術(shù)前檢查，除非是有心絞痛等 較為明確的特征。手術(shù)后一定要根據(jù)中心靜脈壓及動(dòng)脈血壓以及尿量來(lái)調(diào) 整補(bǔ)液量，當(dāng)然心率及動(dòng)脈氧分壓的變化也有一定的參考意義，對(duì)于血壓 降低情況的發(fā)生，一定要認(rèn)真鑒別是低血容量所致的，還是由于心功能不 全所致的，否則錯(cuò)誤的方法會(huì)產(chǎn)生很嚴(yán)重的后果，尤其是手術(shù)后的頭24h 內(nèi)。3.4影響SRAA圍手術(shù)期死亡率及并發(fā)癥的相關(guān)因素。SRAA病人一般年齡較大，往往合并有其它心、腦、腎、肺等主要臟 器的病患。許多文獻(xiàn)報(bào)道影響胸、腹主動(dòng)脈手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率的主要 因素有年齡、動(dòng)脈瘤的部位