子宮后壁胎盤剝離在胎盤早剝中的臨床分析

1、子宮后壁胎盤剝離在胎盤早剝中的臨床分析 摘要：目的：探討胎盤早剝尤其是子宮后壁胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及處理。方法：通過對(duì)19902012年22年中，確診為后壁胎盤早期剝離的病例做回顧性分析，提示后壁胎盤在胎盤早剝中占有相當(dāng)大的比例，且臨床癥狀不典型、起病急、進(jìn)展快，臨床上很容易誤診、漏診，若診治不及時(shí)，常危及母兒生命，本文重點(diǎn)分析后壁胎盤在胎盤早剝中的一些臨床特點(diǎn)、漏診原因。結(jié)論：對(duì)不明原因的間歇性的腰腹部脹痛，胎心異常伴不明原因的早產(chǎn)，高張子宮，即使b超的表現(xiàn)不明顯，均應(yīng)考慮子宮后壁的胎盤早期剝離，以期提高產(chǎn)前胎盤早剝的診斷和處理水平，改善母嬰結(jié)局。 關(guān)鍵詞：后壁胎盤，胎盤早剝，臨床

2、表現(xiàn) 項(xiàng)目基金：江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目（lz13134） 胎盤早期剝離是孕晚期出血的重要原因之一，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，尤其是后壁胎盤的早期剝離，臨床上極易被忽略，漏診率極高，待發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展成為胎盤大部分剝離，出血很多，診斷不及時(shí)，多威脅母兒生命，并影響預(yù)后，現(xiàn)對(duì)我院（19902012）22年中，89例胎盤早剝的病人中，36例后壁胎盤剝離做臨床分析?？偨Y(jié)：對(duì)本病的病因、誘因、早期診斷及治療，做進(jìn)一步的探討。 1、資料與方法 1.1一般資料 1990年1月2012年12月，我院共分娩17438例，發(fā)現(xiàn)胎盤早剝89例，發(fā)生率0.51%，與國內(nèi)的報(bào)道相符1，其中后壁胎盤早剝36

3、例，占40.45%。將病例分為后壁組36例（后壁胎盤早剝）與前壁組53例 （前壁胎盤早剝）。 1.2方法：采用回顧性資料分析方法，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用卡方檢驗(yàn)。 1.3兩組發(fā)病年齡與分娩孕周的比較？ 發(fā)病年齡：后壁組2045歲，平均（28.62.2）歲；前壁組2243歲，平均（27.82.3）歲。分娩孕周：后壁組2641周，平均（35.12.7）周，前壁組2841周，平均（36.62.1）周。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t年齡=1.035、t孕周=1.039，均p 1.4兩組患者b超檢查結(jié)果？ 兩組孕婦均在妊娠晚期行b超檢查，臨產(chǎn)前后復(fù)查b超以確定胎盤附著的部位，后壁組復(fù)查33例，僅5例見胎盤局部有增

4、厚變形的情況；前壁組復(fù)查50例，其中明顯見到胎盤與宮壁間有液性暗區(qū)的44例。 1.5兩組胎盤早期剝離漏診率比較？ 后壁組產(chǎn)前漏診胎盤早期剝離32例（含b超檢查無陽性聲像圖），漏診率88.9%。前壁組漏診漏診胎盤早期剝離15例，漏診率28.3%。兩組漏診率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=31.57，p 1.6兩組發(fā)病誘因，見表1 表1示后壁組有明顯誘因的占25%（9/36），前壁組明顯誘因的占58.5%（31/53），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=9.34p 1.7？兩組臨床表現(xiàn)，見表2 表2 示后壁組臨床表現(xiàn)以胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮張力增高為主。前壁組癥狀較典型，主要為腹痛、陰道流血、胎心監(jiān)護(hù)異常、子宮

5、張力增高。后壁組臨床表現(xiàn)與前壁組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p0.05）。 2結(jié)果 2.1 分娩方式 前壁組經(jīng)陰道分娩7例（13.2%），后壁組經(jīng)陰道分娩10例（27.8%）。此17例患者產(chǎn)程進(jìn)展比較順利，無明顯不適，都只是在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)才發(fā)現(xiàn)母體面有凝血塊及壓跡而確診本病的，胎盤剝離面積均小于1/3，其余都以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 2.2兩組胎盤早期剝離面積及母嬰結(jié)局的比較 見表3 表3 示后壁組胎盤早剝以輕型為主，與前壁組相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、低體重兒、圍產(chǎn)兒死亡的結(jié)局與前壁組相比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p0.05）。 3討論 3.1胎盤早剝的病因及誘因 胎盤早期剝離的發(fā)病

6、原因尚不十分明確，但妊娠高血壓綜合癥、機(jī)械因素、臍帶因素與胎盤早剝有密切的關(guān)系2。其中，妊高癥示大家公認(rèn)的與本病最重要的相關(guān)因素，本文資料提示與前壁胎盤早剝相關(guān)性比較強(qiáng)，后壁胎盤早剝的關(guān)聯(lián)性很低。外傷、羊水過多、胎膜早破、子宮畸形、臍帶繞頸、多胎等，典型的病例容易確診。而本文資料中，后壁組有誘因的患者僅占25%，資料提示：后壁的胎盤早剝很容易被忽略或漏診。 3.2后壁胎盤早剝的漏診原因 胎盤附著于子宮后壁，病人的臨床體征不典型，b超亦容易忽略，典型的重型胎盤早剝的診斷并不困難，但剝離面積小的、早期不典型的病例，尤其是后壁胎盤早剝的診斷，較為困難。本組資料中，子宮張力增高的占41.7%，胎心監(jiān)護(hù)

7、異常的占33.3%，都無腹痛表現(xiàn)。多數(shù)于剖宮產(chǎn)中見血性羊水，胎盤已部分剝離；或陰道分娩后檢查胎盤母體面有凝血塊壓跡而確診。后壁胎盤的早期剝離輕型多見（88.9%），有部分病例形成小血腫后剝離停止，僅表現(xiàn)為間歇性的腰腹部脹痛。 3.3后壁胎盤早期剝離的早期診斷 典型的前壁胎盤早剝通過b超檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷并不困難，但后壁胎盤早剝患者的臨床癥狀多不典型，診斷較困難。很多病例于產(chǎn)前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫、高張性宮縮乏力、臍帶繞頸及社會(huì)因素等指征行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中確診為胎盤早剝。本文資料顯示：后壁胎盤早剝的漏診率達(dá)到了88.9%，其余的4例患者中，2例患者間歇性腰背部脹痛，宮縮不規(guī)律，b超示胎盤局部輕度的變

8、形增厚，1例伴血性羊水，1例胎心監(jiān)護(hù)異常，均在剖宮產(chǎn)中證實(shí)為后壁胎盤早剝。為降低后壁胎盤早剝的漏診率，對(duì)高度懷疑的患者應(yīng)注意有無發(fā)病誘因的存在，如外傷、胎膜早破、妊高癥、羊水過多、臍帶繞頸等。對(duì)難以解釋又不能緩解的間歇性腰背部疼痛的患者或子宮局部張力增高、有壓痛者應(yīng)予警惕3。對(duì)胎心監(jiān)護(hù)異常，并伴有腹痛、陰道出血、有血性羊水者更應(yīng)重視。還應(yīng)與前置胎盤、先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)相鑒別。注意分析b超聲像圖，胎盤早期剝離圖像可見胎盤與宮壁間的液性暗區(qū)，而后表現(xiàn)為胎盤組織變形、增厚、呈團(tuán)狀回聲或者稍強(qiáng)回聲區(qū)，而透聲較好的無回聲暗區(qū)較難見到4。 總而言之，不典型的胎盤早剝尤其是后壁胎盤早剝，多為隱性出血，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)婦的病情變化，結(jié)合b超全面分析，切忌盲目依賴b超，尤其是不明原因的間歇性的腰腹部脹痛，胎心異常伴不明原因的早產(chǎn)，高張子宮，均應(yīng)懷疑本病，并主張盡早結(jié)束分娩5。這樣才能提高早期診斷率，從而改善母嬰結(jié)局。 參考文獻(xiàn)： 1樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)m.第7版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008：113116 2王淑貞.主編.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)m.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：242 3馬繼維.胎盤早期剝