妊娠期闌尾炎18例分析

1、妊娠期闌尾炎18例分析 文章編號(hào)：1009-5519（2007）19-2912-02 中圖分類號(hào)：r71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：b 我院2000年1月2007年6月收治妊娠期急性闌尾炎18例，現(xiàn)分析如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料：本組年齡2233歲，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。其中妊娠小于28周11例，2837周7例。本組患者均有持續(xù)性腹痛癥狀，其中以右下腹痛多見，4例呈轉(zhuǎn)移性。伴有嘔吐11例，發(fā)熱9例。均有右側(cè)腹部壓痛、反跳痛，而腹肌緊張不明顯。確診時(shí)18例患者白細(xì)胞均10109/l，分類n0.8；10例患者白細(xì)胞18109/l，其中最高達(dá)31.7109/l，n 0.93。 1.2 治療方法：16

2、例患者行闌尾切除術(shù)，2例單純性闌尾炎患者因臨床癥狀輕或拒絕手術(shù)采取保守治療。 2 結(jié)果 本組出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀14例，其中妊娠28周7例，28周7例，均用硫酸鎂保胎35天后宮縮停止，無(wú)產(chǎn)婦及胎兒死亡。術(shù)后病理證實(shí)急性化膿性闌尾炎13例，闌尾穿孔8例。 3 討論 3.1 妊娠期闌尾炎的病理生理：妊娠期闌尾炎的原因比較明確，一是闌尾管腔阻塞，二是細(xì)菌入侵和定殖，闌尾管腔的阻塞是主要和最常見的病因。婦女并未因妊娠而增加闌尾炎的發(fā)病率，但是妊娠時(shí)逐漸增大的子宮使闌尾不斷往外往上移位，使闌尾管腔受壓，進(jìn)而使闌尾腔出現(xiàn)阻塞，這時(shí)孕婦如果出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，細(xì)菌則更容易定殖并繁殖于遠(yuǎn)端的闌尾腔內(nèi)，闌尾管腔阻塞

3、后，闌尾仍繼續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力升高促使炎癥加劇，闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并導(dǎo)致黏膜潰瘍，細(xì)菌穿過(guò)潰瘍進(jìn)入闌尾肌層，闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血運(yùn)，致闌尾缺血，最終造成化膿、梗塞和壞疽甚至穿孔。 3.2 妊娠期闌尾炎的診斷：在妊娠早、中期闌尾炎的臨床表現(xiàn)與非妊娠婦女闌尾炎并無(wú)差異。隨著妊娠月份的增大，盲腸和闌尾被逐漸膨大的子宮向上向外側(cè)推移，妊娠20周時(shí)闌尾就可處于髂嵴連線以上。故患急性闌尾炎時(shí)腹部疼痛和壓痛的位置較非妊娠婦女為高，腰大肌實(shí)驗(yàn)和直腸指檢也常為陰性。由于大網(wǎng)膜被子宮推壓，在闌尾發(fā)生炎癥時(shí)而不能下移將其包裹局限，使感染擴(kuò)散。且由于膨大的子宮使腹肌高度伸展，腹

4、壁變薄松弛，常常無(wú)反跳痛和肌緊張。因其壓痛部位的變異和腹肌緊張不明顯，使妊娠期診斷闌尾炎的困難加大，特別是妊娠晚期和后半期。因此，妊娠合并闌尾炎診斷，主要依據(jù)變異的壓痛部位。bryan實(shí)驗(yàn)和alder實(shí)驗(yàn)有助于診斷。妊娠期白細(xì)胞記數(shù)呈生理性增加，有礙于妊娠期闌尾炎的診斷，但白細(xì)胞增至18109l或分類記數(shù)中性粒細(xì)胞0.80有臨床意義（本組中10例患者白細(xì)胞在18109l以上，中性粒細(xì)胞均0.80）；白細(xì)胞持續(xù)低于10109l可排除急性闌尾炎；另外用b超診斷準(zhǔn)確性為8097.8%1，以早、中孕期效果好，急性闌尾炎時(shí)，闌尾呈低回聲，管狀結(jié)構(gòu)，壓之形態(tài)不改變，較僵硬，橫切面似同心圓的“靶”樣圖像，闌

5、尾直徑7 mm。b超對(duì)壞疽性和穿孔性闌尾炎則因局部積液和腸麻痹脹氣影響診斷，但b超有助于鑒別異位妊娠卵巢扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，胃十二指腸穿孔等。x線平片、ct、mri對(duì)闌尾炎診斷價(jià)值不大，但對(duì)腸梗阻、胰腺炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等疾病鑒別診斷有一定的意義，但出于對(duì)胎兒的考慮，一般不用。 3.3 妊娠期急性闌尾炎的治療：妊娠期急性闌尾炎更應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷，合理用藥，及時(shí)手術(shù)治療的基本原則。無(wú)論妊娠期限和病變的程度如何，一旦確診，均應(yīng)立即手術(shù)。手術(shù)體位和切口的選擇：受闌尾上移和膨大子宮的影響，妊娠期急性闌尾炎的手術(shù)體位和切口與非妊娠婦女有所不同。以闌尾顯露良好，且不多牽拉子宮為原則。妊娠早期我們?nèi)圆捎醚雠P位和

6、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口。妊娠中、晚期采用向左3040度仰臥位，使子宮因重力關(guān)系自然左移，既避免了子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，又增大了右側(cè)腹腔間隙。切口采用側(cè)腹部切口，以壓痛最明顯處為中心，取與腹外斜肌肌纖維平行的斜切口，此切口恰為右腰腹部與子宮間空虛處，便于手術(shù)顯露，并減少對(duì)子宮的刺激。本組中的手術(shù)病例均采用上述方法進(jìn)行，均很順利。以下情況選擇先行剖宮產(chǎn)：（1）術(shù)中暴露闌尾困難；（2）闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎致使盆腔感染嚴(yán)重，子宮及胎盤已有感染征象；（3）近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟，胎兒已具有體外生存能力。繼續(xù)妊娠者闌尾切除術(shù)后最好不放腹腔引流，以減少對(duì)子宮的刺激，防止流產(chǎn)或早產(chǎn)2。本組中1例急性化膿性闌尾炎并穿孔，術(shù)后放置引流，出現(xiàn)先兆早產(chǎn)予保胎治療，術(shù)后30小時(shí)拔除。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，控制感染，保胎，支持及對(duì)癥治療，按時(shí)換藥，配合理療，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，減少腸粘連的發(fā)生。 參考文獻(xiàn)： 1 唐良萏，李佳平. 妊娠中晚期合