制度缺陷與醫(yī)院道德

1、制度缺陷與醫(yī)院道德 本文作者：李中義邢艷麗工作單位：吉林大學(xué) 道德風險的概念起源于海上保險，一般認為，當被保險人在履行保險合同項下所規(guī)定的應(yīng)盡義務(wù)發(fā)生的欺騙行為而沒有被發(fā)現(xiàn)時，就產(chǎn)生了道德風險。3阿羅1963年發(fā)表了一篇討論不確定性和醫(yī)療福利經(jīng)濟學(xué)的論文，這被認為是關(guān)于道德風險的最早的學(xué)術(shù)研究。阿羅(1963)認為，道德風險是指被保險人對所投保的保險標的采取較少防損努力的一種傾向。4在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風險表現(xiàn)為，當投保人投保后，認為風險費用已轉(zhuǎn)移給保險人，會增加對醫(yī)療服務(wù)的利用，從而損害保險人的利益。與其他保險不同，醫(yī)療保險涉及三方面主體，除保險人和被保險人之外，還存在一個醫(yī)療服務(wù)方，因為醫(yī)

2、療保險實際保的醫(yī)療服務(wù)，不僅僅是資金的賠償。醫(yī)療服務(wù)方也存在道德風險，主要表現(xiàn)在故意誘導(dǎo)衛(wèi)生需求和索要過高的醫(yī)藥價格，還包括與患者“合謀”，共同欺詐保險人的行為。深入研究新醫(yī)改意見會發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院改革的主要目標是增強醫(yī)療可得性、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和防止醫(yī)療資源浪費。醫(yī)療可得性即民眾能夠看得起病的問題主要是通過實現(xiàn)全民醫(yī)保，通過第三方支付予以解決。因此，在新醫(yī)改中，醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系是密不可分的。在分析公立醫(yī)院的道德風險時，就應(yīng)該從社會醫(yī)療保險、廣大參保民眾和公立醫(yī)院三者之間的關(guān)系入手。1信息經(jīng)濟學(xué)的解釋根據(jù)信息經(jīng)濟學(xué)原理，信息不對稱是指某些參與人擁有信息而另一些參與人不擁有信息。擁有私人

3、信息的參與人稱為“代理人”，不擁有私人信息的參與人稱為“委托人”。5代理人在自身利益最大化動機支配下，會利用自己的信息優(yōu)勢做出損害委托人的行為。從本質(zhì)上講，道德風險來源于人們的機會主義行為傾向，即人們借助不正當手段謀取自身利益的行為傾向。信息不對稱導(dǎo)致人們得以把這種行為傾向變成現(xiàn)實。在醫(yī)療保險領(lǐng)域，存在兩層委托代理關(guān)系:一是，從醫(yī)療保險機構(gòu)角度看，被保險方與保險方之間形成了保險供求的基本關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可以看成是介入保險領(lǐng)域的第三方。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對于醫(yī)療擁有專業(yè)知識，是代理人，被保險方和保險方是委托人，他們共同委托醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。二是，從醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)角度看，醫(yī)療需方(被保險方)和醫(yī)療服務(wù)機

4、構(gòu)之間形成了醫(yī)療服務(wù)供求的基本關(guān)系，保險方可以看成是介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的第三方，保險方負責向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)支付費用。醫(yī)療服務(wù)的消費過程是在保險方之外，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和被保險人即患者之間進行的。對于醫(yī)療消費方面的細節(jié)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療需求方之間擁有更多信息，他們是代理人，保險方是委托人(如圖1所示)。因此，從代理人可能損害委托人的角度看，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的道德風險主要表現(xiàn)為:(1)“誘導(dǎo)需求”。公立醫(yī)院誘導(dǎo)患者進行醫(yī)療消費、開大處方、過度檢查和治療、故意提高藥價等，從而使委托方多支出醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)院利益最大化。(2)“醫(yī)患合謀”。在患者最大限度利用醫(yī)療服務(wù)，甚至有欺詐行為，如小病大養(yǎng)、無病拿藥;無病偽

5、造票據(jù)向保險方謊報或杜撰賠案;一人保險全家吃藥;在發(fā)生疾病甚至已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費用后，帶病投保、事后投保等。6公立醫(yī)院在保險人的身份審查、醫(yī)療費用控制中，縱容虛報冒領(lǐng)、過度消費行為。圖1醫(yī)療保險三方主體關(guān)系2新古典經(jīng)濟學(xué)的解釋提供過量醫(yī)療服務(wù)的行為有一個特定的稱謂:“誘導(dǎo)需求”。謝恩和羅默(shainandroemer)是最早提出誘導(dǎo)需求的觀點的。他們通過研究發(fā)現(xiàn)短期普通醫(yī)院的每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)之間存在正相關(guān)關(guān)系。這種現(xiàn)象被歸結(jié)為“只要有病床，就有人來用病床”，稱為羅默法則或羅默影響，也稱醫(yī)療領(lǐng)域的“薩伊定律”。此后，一些研究者認為羅默法則也適用于醫(yī)生服務(wù)。即，如果某一個地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量增

6、加，那么無論是醫(yī)療需求量還是醫(yī)療價格都將隨之增加而不是像傳統(tǒng)經(jīng)濟學(xué)認為的那樣會下降。醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生在均衡成交量和均衡成交價格上起決定作用，醫(yī)生具有影響需求的能力，病人則處于被動接受地位。如圖2所示，d1和s1分別是最初的供給曲線和需求曲線，p1是初始的均衡服務(wù)價格，q1是均衡服務(wù)數(shù)量。根據(jù)新古典經(jīng)濟學(xué)原理，當醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加時，供給曲線由s1向右下方移到s2，均衡價格和數(shù)量將分別變?yōu)閜2和q2，即價格隨供給數(shù)量增加而下降。在醫(yī)生具有信息優(yōu)勢能夠主導(dǎo)醫(yī)療需求的情況下，供給的增加會通過誘導(dǎo)的作用直接導(dǎo)致需求增加。這時的需求曲線d1將向右上方移至d2，最終均衡價格和均衡數(shù)量分別為p3

7、和q3。(q3q1)為過度醫(yī)療的數(shù)量，即為超過社會效率點的損失。信息不對稱的程度、醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性以及醫(yī)生相互間競爭程度決定著公立醫(yī)院(醫(yī)生)誘導(dǎo)需求的能力。醫(yī)生誘導(dǎo)需求的程度取決于誘導(dǎo)需求的成本與帶來收益之間的對比，成本主要體現(xiàn)在精神方面的損失，包括誘導(dǎo)行為導(dǎo)致的醫(yī)生的不愉快感，誘導(dǎo)行為對聲譽的可能損失，誘導(dǎo)時間成本等，收益主要表現(xiàn)為物質(zhì)方面的收益即經(jīng)濟利益的增加。當然，患者作為醫(yī)療服務(wù)的需求方和部分醫(yī)療費用的支付方，對公立醫(yī)院(醫(yī)生)的誘導(dǎo)行為存在一定的制約作用。7當患者享有醫(yī)療保險時，由保險機構(gòu)支付較高比例或全額費用時，患者的最優(yōu)選擇就是在技術(shù)可能的情況下消費質(zhì)量最好、數(shù)量最大的醫(yī)

8、療服務(wù)，主觀上具有道德風險動機。這與公立醫(yī)院(醫(yī)生)的誘導(dǎo)需求動機不謀而合。 制度安排缺陷加大了公立醫(yī)院的道德風險 理論分析表明，道德風險是醫(yī)療保險領(lǐng)域的固有缺陷。由于我國的醫(yī)藥衛(wèi)生制度安排的不合理尤其是公立醫(yī)院的體制機制不完善，公立醫(yī)院的道德風險不但沒能得到抑制，反而有加重和蔓延的趨勢。1按服務(wù)項目付費方式促使公立醫(yī)院道德風險蔓延我國公立醫(yī)院醫(yī)療費用的支付方式基本都采用按服務(wù)項目付費。在按服務(wù)項目付費方式下，公立醫(yī)院所面對的是預(yù)算軟約束，缺乏控制成本或限制服務(wù)數(shù)量的激勵，無論采取何種治療手段、提供多少服務(wù)，都能得到相應(yīng)的補償。在醫(yī)療市場信息不對稱、第三方付費的情況下，供方誘導(dǎo)需求傾向?qū)⒆兊酶?/p>

9、加強烈。歐美等發(fā)達國家的社會醫(yī)療保險都逐漸拋棄了按服務(wù)項目付費的方式，如荷蘭的按人頭預(yù)付制、美國的按病種分類預(yù)付制、英國的總額預(yù)付制等，我國也應(yīng)該逐步從按服務(wù)項目付費方式向總額預(yù)付制等方式轉(zhuǎn)變。2醫(yī)療補償機制不合理是公立醫(yī)院道德風險產(chǎn)生的經(jīng)濟根源我國公立醫(yī)院服務(wù)收費標準是由政府制定的，公立醫(yī)院所購買的設(shè)備、耗材、藥品等執(zhí)行的是市場價格，這樣就出現(xiàn)了醫(yī)療收費不能補償成本的問題。因此，政府允許公立醫(yī)院以藥品加成收入來進行補償，允許醫(yī)院新上的高精尖檢查項目盈利，同時政府繼續(xù)提供補貼。公立醫(yī)院為了維持財務(wù)平衡，甚至為了最大可能地創(chuàng)造收入，提高全體醫(yī)護人員的福利，傾向于提供更多高技術(shù)類服務(wù)，以獲取高額檢

10、查收費;另外，由于藥品銷售是醫(yī)院利潤的主要來源，很多醫(yī)生不是完全從病人的需要出發(fā)，而是為了自己或醫(yī)院的利益向病人提供更多、更貴重的藥品。3管理手段落后使公立醫(yī)院道德風險控制缺乏技術(shù)支持盡管目前醫(yī)療領(lǐng)域在信息管理手段方面有很大改進，但整體上仍然落后，還沒有形成綜合的信息管理系統(tǒng)，即醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)、保險基金財務(wù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等資料在全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)保機構(gòu)還不能運用其強大的購買力代表患者向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)購買服務(wù)，反而依舊采取由患者先行支付，隨后向醫(yī)保機構(gòu)報銷的制度。這樣并沒有改變醫(yī)療市場高度的信息不對稱狀況，在沒有任何監(jiān)督控制的醫(yī)療服務(wù)市場上，公立醫(yī)院必然會采取過度供給、誘導(dǎo)需求的敗德

11、行為，提高自身的收入，這也是我國醫(yī)療費用不斷增長的主要原因之一。4醫(yī)療服務(wù)的不確定性使公立醫(yī)院的道德風險更加隱蔽疾病具有突發(fā)性和隨機性的特點，醫(yī)療需方在疾病發(fā)生前很難準確估計需要什么樣的醫(yī)療服務(wù)。同時，由于很多的疾病治療具有不確定性，醫(yī)生在診斷時難以準確界定患者的個體差異，難以確定正確的治療手段，難以估計治療效果。為減少醫(yī)療技術(shù)事故、規(guī)避風險，向患者提供服務(wù)時通常采用“最好的方法”，即昂貴醫(yī)療程序，如建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，或使用一些昂貴的特效藥和保健藥等。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)具有異質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)需方和保險方難以對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)生開大處方進行有效的約束，面對高昂的醫(yī)療費用，很難辨別

12、哪些是必要的，哪些是醫(yī)生的道德風險行為。 公立醫(yī)院道德風險的控制措施 公立醫(yī)院的道德風險，不僅會導(dǎo)致醫(yī)療費用膨脹和醫(yī)療資源配置的無效率，而且還損害了醫(yī)療資源利用的公平，甚至會導(dǎo)致整個醫(yī)改的停滯不前。因此，為保證新醫(yī)改的順利推進，讓廣大群眾盡快享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須對公立醫(yī)院的道德風險進行有效控制。1改革體制機制我國公立醫(yī)院的問題主要在于缺乏市場規(guī)則、缺乏監(jiān)管及價格政策不合理造成了市場對資源配置的扭曲。所以為提高醫(yī)療服務(wù)供給效率，增強廣大群眾醫(yī)療服務(wù)的可及性，公立醫(yī)院改革方向主要應(yīng)在擴大醫(yī)院自主權(quán)，探索建立有效的治理結(jié)構(gòu)，同時加強政府監(jiān)管，而不是市場化，也不是回歸舊體制。8要實行“政事分

13、開、管辦分開”，可以借鑒國有企業(yè)改革的經(jīng)驗，實行政府所有權(quán)與醫(yī)院經(jīng)營權(quán)的分離，使公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門脫離依附關(guān)系，建議在醫(yī)院內(nèi)部成立醫(yī)院管理委員會，取消單純的醫(yī)院院長行政任免制度，政府委派專門代表參加委員會，負責監(jiān)督管理委員會的工作，止醫(yī)生的敗德行為和陷入內(nèi)部人控制。充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，推動各項改革與管理措施的貫徹和落實，完善醫(yī)院人事和分配制度改革，合理確定公立醫(yī)院人員編制，創(chuàng)造良好的職業(yè)發(fā)展條件，營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進醫(yī)務(wù)人員合理流動，弘揚崇高的職業(yè)操守。引入中介組織對公立醫(yī)院的信譽和服務(wù)等級進行評價。強化醫(yī)師協(xié)會的職能，加強行業(yè)自律。引入中介評級則是從外部對公立醫(yī)院進行監(jiān)督。

14、中介機構(gòu)通過對公立醫(yī)院進行全面調(diào)查和研究，做出評價級別。公立醫(yī)院為提高聲譽，就會降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，減輕廣大患者就醫(yī)貴、就醫(yī)難的社會問題。2改革付費方式要大力改進公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務(wù)收費方式。目前公立醫(yī)院的按項目付費方式最易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，要改變這一現(xiàn)狀，就要改革激勵機制，將控制公立的醫(yī)療收費，轉(zhuǎn)向由其自行降低成本、控制醫(yī)療費用增長?？梢越梃b美國醫(yī)療保險經(jīng)驗，9嘗試采取按病種付費法、按服務(wù)單元付費法、“人頭”定額包干法、總額預(yù)算制法等。以上方法是否適應(yīng)中國國情，有待實踐檢驗，可以選擇條件較好的地區(qū)試點，試點成功后再向全國推廣。隨著全民醫(yī)保的到來，接受醫(yī)院服務(wù)的參保人占醫(yī)院服務(wù)總量的

15、比例越來越高，醫(yī)?；鸬难a償將逐步成為醫(yī)院的主要收入，起主導(dǎo)作用。通過支付方式的調(diào)整、支付標準的升降和支付途徑的選擇，不僅會直接決定基金支出的流量和流速，而且會影響基金在不同醫(yī)院間的配置，有能力有空間左右醫(yī)院生存、改革和發(fā)展?；鸬目刂颇芰κ怯杀ｋU機構(gòu)的買方地位決定的，從國際看，從第三方支付者向團體購買者轉(zhuǎn)變是支付制度改革的趨勢。保險機構(gòu)單純地作為第三方付費者，往往是分散的，處于被動地位;如果保險機構(gòu)以團購者身份支付費用，肯定是非分散的，就會占據(jù)主動權(quán)，通過利益激勵和約束促使公立醫(yī)院改進服務(wù)。3完善補償機制讓廣大民眾能夠看得起病。一方面，通過完善醫(yī)療保險體制實現(xiàn)全民醫(yī)保，通過醫(yī)?；鹬Ц秮韺崿F(xiàn);另一方面，要加快公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)療服務(wù)水平，通過加強管理抑制費用過快上漲。公立醫(yī)院改革強調(diào)公益性，這就出現(xiàn)了公益性與營利性之間的矛盾。解決的辦法只能是在政府進行價格管制的同時，要對公立醫(yī)院進行合理的補償。對公立醫(yī)療虧本的老百姓需要的醫(yī)療服務(wù)，承擔公共衛(wèi)生服務(wù)，承擔的社會責任、政府指令性工作，要給予全額補償。政府要制定醫(yī)療事業(yè)規(guī)劃。對符合規(guī)劃的基建支出、大型設(shè)備費用、重點學(xué)科發(fā)展費用、離退休人員費用等進行專項補助。4加快信息化建設(shè)可以借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，建立綜合的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)。