心內(nèi)科管理制度

1、心內(nèi)科管理制度目 錄1、安全管理制度32、教學(xué)管理制度43、病房管理制度54、工作制度95、危急值報(bào)告制度及應(yīng)對(duì)流程106、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故預(yù)防制度137、醫(yī)療過(guò)失行為和事故報(bào)告制度188、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控制度219、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度2310、抗菌藥物分級(jí)管理制度2411、抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度 2712、心內(nèi)科病歷質(zhì)量管理制度 2913、心內(nèi)科不良事件報(bào)告制度 3114、心內(nèi)科質(zhì)控小組工作制度3215、搶救工作制度3316、危重患者搶救制度35安全管理制度1、從思想上重視醫(yī)療安全管理，抓住主要環(huán)節(jié)，對(duì)不安全因素采取有效對(duì)策，防范不安全事件發(fā)生。2、醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)

2、志之一，也是醫(yī)院管理中一項(xiàng)十分重要的環(huán)節(jié)，因此要求全科工作人員必須做到:(1)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力兩方面抓起，狠抓醫(yī)務(wù)人員的基本功訓(xùn)練，有組織有計(jì)劃地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基本功培訓(xùn)、考核、提高。(2)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想政治素質(zhì)，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，時(shí)刻把病人的安危放在心上；牢固樹(shù)立“安全是靈魂，質(zhì)量是生命”的觀念。(3)嚴(yán)格規(guī)定并執(zhí)行各級(jí)醫(yī)療技術(shù)人員的職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范。(4)加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。3、要定期對(duì)工作人員進(jìn)行法制觀念的教育，醫(yī)院制定的各種醫(yī)療規(guī)章制度、操作常規(guī)要嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。防止違反制度或操作規(guī)程而發(fā)生差錯(cuò)事故。4、制定本科

3、醫(yī)療安全教育計(jì)劃和醫(yī)療安全制度。積極采取有效防范措施，認(rèn)真作好記錄。5、定期檢查醫(yī)療安全防范措施，好的表彰，差的批評(píng)，并限期改進(jìn)。教學(xué)管理制度1. 主任或副主任要親自抓教學(xué)工作，負(fù)責(zé)審閱醫(yī)教秘書擬定的帶教計(jì)劃，并監(jiān)督其執(zhí)行；參與臨床教學(xué)工作，及時(shí)解決教學(xué)中存在的問(wèn)題，定期檢查、總結(jié)、上報(bào)。2. 醫(yī)教秘書根據(jù)各院校實(shí)習(xí)大綱要求，結(jié)合科室實(shí)際擬定帶教計(jì)劃，并負(fù)責(zé)按帶教資格的有關(guān)規(guī)定安排實(shí)習(xí)學(xué)生，給學(xué)生介紹科室工作制度和教學(xué)工作制度，平時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際給學(xué)生以指導(dǎo)并抽查其實(shí)習(xí)情況，遇到實(shí)習(xí)中重大問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)教科聯(lián)系研究解決；全面關(guān)心學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)、生活，負(fù)責(zé)召集科內(nèi)有關(guān)人員，認(rèn)真為實(shí)習(xí)生作出負(fù)責(zé)任

4、的實(shí)習(xí)評(píng)語(yǔ)。3. 正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并擔(dān)任實(shí)習(xí)教學(xué)及進(jìn)修人員培訓(xùn)工作。4. 主治醫(yī)師擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生工作。在所屬住院醫(yī)師無(wú)帶教資格時(shí)，全面負(fù)責(zé)本組的帶教工作。5. 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)介紹病區(qū)管理有關(guān)規(guī)章制度，負(fù)責(zé)學(xué)生的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)講解和有關(guān)護(hù)理技術(shù)操作指導(dǎo)。6. 有帶教資格的住院醫(yī)師或門診醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療工作，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生查房；負(fù)責(zé)修改和補(bǔ)充實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄及各種檢查申請(qǐng)單并簽名，對(duì)不符合要求的病歷，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生重寫；指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生做有關(guān)診療技術(shù)操作；注重發(fā)揮實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立思考問(wèn)題的能力，鍛煉其工作能力，定期征求實(shí)習(xí)生對(duì)帶教的意見(jiàn)，并向上級(jí)反映。 病房管理制度1病房由

5、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。2定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識(shí)，根據(jù)情況可選出病員小組長(zhǎng)，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。3保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。4統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。5保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。6醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。7病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時(shí)清點(diǎn)收回。8護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員

6、調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。9定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。10病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)師查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開(kāi)病房。附1：病房工作人員守則1對(duì)新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵(lì)病員樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。2對(duì)病員的態(tài)度要親切和藹，語(yǔ)言要溫和，避免惡性刺激。對(duì)個(gè)別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握治療原則。3有關(guān)病情惡化，預(yù)后不良等情況，不要告訴病員，必要時(shí)由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行解釋。4不要對(duì)病員談?wù)撈渌t(yī)院治療和工作中的缺點(diǎn)或錯(cuò)誤，以免造成不良影響。5在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進(jìn)行

7、有關(guān)檢查和治療時(shí)，如換藥、洗胃、灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)擋遮或到治療室處理。6有條件的醫(yī)院對(duì)危重和痛苦呻吟的病員應(yīng)分別安置。病員死亡和病情惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。7對(duì)手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。8合理安排工作時(shí)間，避免紊亂嘈雜，早晨6時(shí)前，晚上9時(shí)后及午睡時(shí)間，尤應(yīng)保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施行。9保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時(shí)處理。廁所隨時(shí)洗掃，保持清潔衛(wèi)生。10按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動(dòng)靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生

8、活。合理地組織病員參加文娛活動(dòng)。11重視病員的思想工作，對(duì)其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問(wèn)題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。附2：住院規(guī)則1住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。2住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。3住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改；院外送進(jìn)的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護(hù)士同意后方可食用。4住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購(gòu)藥服用。5住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記錄。6住院病員不得隨意外出或在院

9、外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方可離開(kāi)。7住院病員應(yīng)愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。8住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行保管，嚴(yán)防遺失。9為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時(shí)間不許會(huì)客。10住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見(jiàn)，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。11病員如有不遵守院規(guī)或違反紀(jì)律者，院方應(yīng)給予勸阻教育，必要時(shí)應(yīng)通知原工作單位或請(qǐng)有關(guān)部門處理。工作制度員崗位職責(zé)制和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法，健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的約束機(jī)制。2、對(duì)危重病員做到隨到隨診，不推諉病人。對(duì)新入院病員，根據(jù)各自管理范圍及病情及時(shí)診治，不得隨意拖延，并

10、按規(guī)定書寫病歷和各種記錄。3、值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，做好交接班，每日早晚各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師上、下午各查房一次，危重病員應(yīng)隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論與小結(jié)和審批制度。根據(jù)手術(shù)的難易，決定不同職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)手術(shù)操作。（3）樹(shù)立無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，防止院內(nèi)感染。（4）嚴(yán)格執(zhí)行輸血程序以及輸液、用藥的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)防輸錯(cuò)血、用錯(cuò)藥。5、加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，開(kāi)展基本操作技術(shù)的訓(xùn)練，不斷提高理論技術(shù)水平。6、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。7、認(rèn)真搞好幫

11、帶工作，不斷提高年輕醫(yī)生的技術(shù)水平。做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)生的帶教工作。危急值制度及應(yīng)對(duì)流程（一）危急值制度：一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為“危急值”。 二、本科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。三、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)

12、“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。四、“危急值”結(jié)果見(jiàn)附表。 （二）、危急值報(bào)告流程：本科室對(duì)于危急值按以下流程操作：1)輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，電話通知本科室，護(hù)士接電話后將病人床號(hào)、姓名、檢查結(jié)果、接電話的時(shí)間、檢查報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值登記本上。本床科室需將接電話人員的姓名告知輔助檢查科室報(bào)告人員。2)接電話的護(hù)士作完記錄后必須在半小時(shí)內(nèi)通知到一名相關(guān)醫(yī)生。工作時(shí)間依以下次序通知醫(yī)生：

13、病人的經(jīng)治醫(yī)生，病人的主治醫(yī)生，當(dāng)日值班醫(yī)生，主治醫(yī)生，科主任，醫(yī)教科。3)被通知醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在登記本上確認(rèn)簽字。4)醫(yī)生接到危急值報(bào)告后及時(shí)采取相應(yīng)診治措施。 附表：危急值項(xiàng)目低限高限單位血鈣1.753.5mmol/l血鉀2.86.0mmol/l血氯80120mmol/l血糖2.830.0mmol/l總膽紅素大于510umol/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶alt 大于1000u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶ast大于1000u/l白蛋白alb 小于25g/l尿素氮 大于28mmol/l血淀粉酶 大于1000u/l動(dòng)脈血ph7.257.55mmhg動(dòng)脈血pco22580mmhg動(dòng)脈血po2小于65mmhg肌紅蛋白 大于220ug

14、/lplt50600109/lwbc2.530109/lhb60200g/l血鈉120160mmol/l醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、事故預(yù)防制度為了預(yù)防醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故，特作以下規(guī)定：1、醫(yī)師對(duì)新入院病人要認(rèn)真、仔細(xì)、全面地檢診，及時(shí)、準(zhǔn)確做出診斷，給予有效的治療。對(duì)疑難、重危病人要實(shí)行三級(jí)檢診，防止誤診、漏診或貽誤治療。2、對(duì)急診病人應(yīng)以高度的責(zé)任心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。必要時(shí)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢診或有關(guān)科室會(huì)診。對(duì)重危和急癥病人不受醫(yī)療劃區(qū)的限制，都要積極救治，不得借故互相推諉，見(jiàn)危不救。3、一切診療、手術(shù)等操作應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌癥，有無(wú)藥物過(guò)敏。認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度

15、。必要時(shí)進(jìn)行操作前、術(shù)前討論，制定治療、手術(shù)方案，做好技術(shù)、物資和急救措施的充分準(zhǔn)備。4、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等手續(xù)，應(yīng)由接管醫(yī)生一人負(fù)責(zé)處理，須做好查對(duì)。5、處理醫(yī)囑做到：(1)一個(gè)班次內(nèi)醫(yī)囑處理由一人負(fù)責(zé)到底，另一名護(hù)士核對(duì)。(2)在執(zhí)行醫(yī)矚時(shí)必須再次核對(duì)。（3)每日進(jìn)行小查對(duì)，每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。6、給藥應(yīng)嚴(yán)格做到：(1)注意藥物有無(wú)變質(zhì)，劑量、時(shí)間是否符合，可疑之處及時(shí)查清。(2)核對(duì)藥物及發(fā)藥均由一人負(fù)責(zé)到底。夜間藥由夜班護(hù)士核對(duì)后發(fā)藥。(3)發(fā)藥時(shí)應(yīng)讓患者及時(shí)服下，當(dāng)時(shí)未服者，下班前應(yīng)查對(duì)一遍。7、各項(xiàng)注射應(yīng)嚴(yán)格做到：(1)肌注、輸液、抽血應(yīng)分別進(jìn)行，防止錯(cuò)注射和漏注射及抽錯(cuò)血。

16、 (2)注射盤內(nèi)注射器應(yīng)按床號(hào)順序由左向右排列。抽藥后空安瓿應(yīng)套于注射器上。 (3)患者有多種注射藥物時(shí)，應(yīng)派專人負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑。 (4)需要做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，須先由醫(yī)師下達(dá)臨時(shí)醫(yī)矚，由護(hù)士負(fù)責(zé)做過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏試驗(yàn)陰性者再通知醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑，并在注射單及醫(yī)囑本上用蘭筆記（陰性）后方可執(zhí)行。重整注射單時(shí)須轉(zhuǎn)抄（陰性）。過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，須在臨時(shí)醫(yī)囑試敏藥品名稱后用紅筆標(biāo)注（陽(yáng)性），并報(bào)告醫(yī)師及患者過(guò)敏藥物的名稱。 (5)進(jìn)行治療時(shí)，須認(rèn)真做好床邊查對(duì)，攜帶治療本對(duì)照床頭牌，詢問(wèn)病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對(duì)。 8、輸液時(shí)應(yīng)做到： (1)液體瓶簽上須寫明床號(hào)、姓名以及加入的藥名和劑量，執(zhí)行后簽

17、署時(shí)間和護(hù)士姓名。 (2)液體必須二人核對(duì)后方可給患者輸入，執(zhí)行時(shí)帶治療本床邊查對(duì)。臨時(shí)醫(yī)囑的液體，若不能帶臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，須由第二人核對(duì)并在瓶簽簽字后方可執(zhí)行，執(zhí)行時(shí)對(duì)照瓶簽床邊查對(duì)。 9、輸血須做到： (1)抽血樣時(shí)，必須在床邊兩人查清再抽。一人上班時(shí)應(yīng)做到每次抽一個(gè)病人的血樣。 (2)到血庫(kù)取血時(shí)要逐項(xiàng)“三查、“八對(duì)”，學(xué)員、護(hù)理員及病人家屬不能取血。 (3)輸血前在護(hù)士辦公室兩人共同核對(duì)，到達(dá)床邊兩人再次核對(duì)，接上血后再核對(duì)一遍，并觀察反應(yīng)，及時(shí)處理。 (4)取回血放置時(shí)間不得超過(guò)半小時(shí)。血中盡量不加其它藥物，必須時(shí)應(yīng)緩慢加入，同時(shí)搖勻。血液輸入后，應(yīng)在三小時(shí)內(nèi)輸完，注意防止污染。取回的血

18、一經(jīng)啟封，血庫(kù)不再收回。 (5)手術(shù)室輸血時(shí)，須與麻醉醫(yī)師同時(shí)核對(duì)輸血單、血袋及病歷。 10、預(yù)防青、鏈霉素過(guò)敏差錯(cuò)： (1)青霉素、鏈霉素更換批號(hào)及停藥超過(guò)72小時(shí)，須重做過(guò)敏試驗(yàn)。 (2)凡加有青霉素的液體瓶簽上，在床號(hào)、姓名后用紅筆寫上“青”字。 (3)凡肌內(nèi)注射青霉素、鏈霉素的安瓿或小瓶，必須保留至注射完畢，并觀察到無(wú)反應(yīng)時(shí)為止。(4)過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或有過(guò)敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標(biāo)記。及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上用紅筆記錄“青霉素或鏈霉素過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性”，并在治療室提示板上記錄。 (5)在注射各種新型青霉素前，用該原液做皮試，濃度為0.1內(nèi)含50u。 11、防止?fàn)C傷： (1)灌熱水袋前須用水溫

19、計(jì)測(cè)溫，溫度在60-70之間。 (2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺(jué)遲鈍患者，給熱水袋時(shí)不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過(guò)50。 (3)熱敷、蒸氣吸入，不得由家屬代做，操作過(guò)程中應(yīng)常詢問(wèn)患者溫度是否適合。 12、防止墜床： (1)昏迷、譫妄、驚厥、神志不清及有墜床因素患者須在床頭掛提示卡并加床欄，躁動(dòng)病人必要時(shí)采取保護(hù)措施加以約束。 (2)為防止意外，需要陪護(hù)時(shí)，陪護(hù)不能睡覺(jué)。 (3)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素，必要時(shí)專人看守。 13、各種藥液必須標(biāo)記清楚，不得使用帶有原裝標(biāo)簽的瓶、盒改裝其他藥物，禁用輸液瓶（袋）作它用。 14、隨時(shí)注意了解、觀察患者思想情緒，及時(shí)采取措施，防止意外事故發(fā)

20、生。 15、特殊時(shí)間、特殊劑量的藥物應(yīng)在治療室提示板上記錄并交班。 16、各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。 17、護(hù)工不能做治療工作。特殊的護(hù)理，如口腔護(hù)理、女病人會(huì)陰沖洗、巡視重病人等不許交給護(hù)工單獨(dú)進(jìn)行。 18、轉(zhuǎn)科時(shí)，接收科要當(dāng)面檢查皮膚，事后發(fā)現(xiàn)褥瘡者由接收科室負(fù)責(zé)。 19、重病人須建立翻身、皮膚護(hù)理及觀察的記錄。 20、非靜脈途徑輸注液體，如膀胱沖洗、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用紅色筆書寫標(biāo)簽，以示區(qū)別。 21、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)醫(yī)療事故后，應(yīng)立即積極采取有效措施，千方百計(jì)進(jìn)行救治，使損害降到最低限度，應(yīng)立即向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并遂級(jí)上報(bào)，對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)妥善

21、保管好各種原始資料，嚴(yán)禁涂改病歷，隱匿事實(shí)，銷毀證據(jù)。 22、各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)抓緊認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將診療經(jīng)過(guò)、討論結(jié)果和初步處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的當(dāng)事人員應(yīng)立即如實(shí)寫出書面檢查待后處理。 23、對(duì)已發(fā)生的事故，應(yīng)按國(guó)務(wù)院頒發(fā)的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例嚴(yán)肅處理。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 1、為防范重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例制定本制度。 2、醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致患者死亡、可能為二級(jí)以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身?yè)p害后果的，應(yīng)于6

22、小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括： (1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。 (2)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 (3)患者姓名、性別、年齡、國(guó)籍、就診或入院時(shí)間、簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)、目前狀況。 (4)重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)。 (5)采取的醫(yī)療救治措施。 (6)患方的要求。 (7)省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內(nèi)容。 3、重大醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身?yè)p害等重大事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即向市衛(wèi)生局報(bào)告。 4、醫(yī)療事故爭(zhēng)議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括： (1)雙方當(dāng)事

23、人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等。 (2)協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況。 (3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。 (4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。 (5)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。 (6)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 5、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括： (1)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。 (2)雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額。 (3)雙方當(dāng)

24、事人簽定的或行政調(diào)解達(dá)成的協(xié)議執(zhí)行計(jì)劃或執(zhí)行情況。 (4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。 (5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。 (6)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。 (7)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 6、醫(yī)療事故爭(zhēng)議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報(bào)告。報(bào)告的內(nèi)容包括： (1)人民法院的調(diào)解書或判決書。 (2)人民法院的調(diào)解書或判決書執(zhí)行計(jì)劃或者執(zhí)行情況。 (3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。 (4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改措施。 (5)對(duì)當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議。 (6)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控

25、管理制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我科手術(shù)分級(jí)管理，促進(jìn)本科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照河南省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)最新要求，制定我科非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度。一、 非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、本科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度及手術(shù)分級(jí)管理制度，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。三、患者因各種原因需進(jìn)行非計(jì)劃再次手術(shù)，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專

26、門的非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本。再次手術(shù)后，科室應(yīng)對(duì)患者施行非計(jì)劃再次手術(shù)的原因及術(shù)后情況進(jìn)行討論和分析，由管床醫(yī)師進(jìn)行記錄。四、非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析、再次手術(shù)后情況。五、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。六、科室對(duì)二次手術(shù)的分析檢測(cè)記錄應(yīng)及時(shí)登記外，必須附送一份交醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)該年度出現(xiàn)的非計(jì)劃再次手術(shù)情況進(jìn)行分析、匯總，分析結(jié)果將列為對(duì)科室進(jìn)行年度考核的考核指標(biāo)之一?？咕幬锱R床應(yīng)用管理工作制度 一 、抗菌藥物管理工作組

27、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。 二、抗菌藥物管理工作組對(duì)納入抗菌藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄的采購(gòu)品種要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應(yīng)用床評(píng)估表，反饋意見(jiàn)。內(nèi)容包括該藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果，臨床用量等情況。 三 、不良反應(yīng)發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價(jià)低的品種，根據(jù)臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告和抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估表，經(jīng)抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會(huì)經(jīng)調(diào)查評(píng)估，決定是否繼續(xù)使用。 四、定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)耐藥率較高的抗菌藥物，根據(jù)抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警

28、制度，進(jìn)行效價(jià)評(píng)估，采取相應(yīng)措施。 五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報(bào)警示,以防止再次發(fā)生。 六 、本科室應(yīng)定期組織感染專職醫(yī)師、醫(yī)院臨床微生物技術(shù)人員對(duì)本科抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、匯總、評(píng)估，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理經(jīng)驗(yàn)，提出適合本科的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并在全院推廣實(shí)施。 七 、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用情報(bào)、信息。共享抗菌藥物臨床應(yīng)用理論知識(shí)。 八、利用信息化手段，不斷地促進(jìn)和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。 抗菌藥物分級(jí)管理制度 一、醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂谩⑾拗剖褂门c特殊使用三級(jí)。

29、 （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 （二）限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。 （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨?jí)管理目錄由衛(wèi)生部制定。 二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫

30、功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。 三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 四、 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用

31、級(jí)抗菌藥物處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過(guò)感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師會(huì)診，會(huì)診同意使用該級(jí)別級(jí)抗菌藥物后，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。 六 、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過(guò)30 %）。 七 、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。 1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級(jí)管理，有相應(yīng)資格的醫(yī)師才

32、能開(kāi)具相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物、特殊使用級(jí)的抗菌藥物經(jīng)會(huì)診后，要使用的，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予限期內(nèi)的使用權(quán)限，包括品種、數(shù)量，過(guò)期自動(dòng)取消） 2、處方審核系統(tǒng)（自動(dòng)識(shí)別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等） 3、i類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)i類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過(guò)30%。更不允許治療性使用抗生素（權(quán)限），凡是i類切口需要治療性使用抗菌藥物時(shí)，須會(huì)診后，根據(jù)會(huì)診結(jié)論，給予使用品種、使用期限的權(quán)限。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。 4、門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。 抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)

33、警制度 一、醫(yī)院按規(guī)定開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。 二 、心內(nèi)科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 分鐘至2 小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò)24 小時(shí)。而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過(guò)30%，住院抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診抗菌藥物使用率不超過(guò)30%。逐步達(dá)到全院抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過(guò)40ddd值的目標(biāo)。 三 、當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物

34、檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 。 （一）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30 的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。 （二）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。 （三）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50 的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。 （四）、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75 的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）、使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物（二）、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥

35、物；（四）、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物（五）、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。心內(nèi)科病歷質(zhì)量管理制度1、 每位病人就診時(shí)必須按衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。2、 門診病歷當(dāng)時(shí)完成，搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，需8小時(shí)內(nèi)完成，入院錄24小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級(jí)護(hù)理以下）每三天記一次，病重病人每?jī)商煊浺淮?，病危病人每天記一次，有病情變化隨時(shí)記錄。3、 床位醫(yī)生需及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生（三級(jí)查房）查房意見(jiàn)；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意

36、見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及更改醫(yī)囑理由。4、 病歷不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。5、 凡特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意；對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可由病人本人委托其直系親屬談話、簽字，委托書同時(shí)附在病程錄中。6、 對(duì)于住院醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生書寫的病歷，治療組組長(zhǎng)必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改、病歷質(zhì)量評(píng)分并簽名，合格后方可歸檔。7、 科主任對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。8、 出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人

37、或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印，并進(jìn)行登記。9、 病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30，總結(jié)存在問(wèn)題，制定整改方案。10、 對(duì)首次發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，治療組內(nèi)通報(bào)批評(píng)，責(zé)令其限期改正；對(duì)二次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎(jiǎng)金100元；三次查見(jiàn)乙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予全科通報(bào)批評(píng)、扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的處罰。對(duì)于科室抽查病歷得分最高者獎(jiǎng)勵(lì)100元。心內(nèi)科不良事件報(bào)告制度1、 在心內(nèi)科發(fā)生與診療、護(hù)理、院感、藥品、醫(yī)療器械、設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安、消防等相關(guān)的不良事件均需上報(bào)。2、 床位醫(yī)生或值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)立即采取相應(yīng)處理措施，并上報(bào)治療組組長(zhǎng)

38、，重大事件需上報(bào)科主任。3、 在24-48小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)療不良事件報(bào)告表上報(bào)醫(yī)務(wù)部，填寫科室不良事件登記本，報(bào)告事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、采取的措施等內(nèi)容，填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。4、 如發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)還需填寫藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表，并及時(shí)送至藥劑科。5、 重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭上報(bào)醫(yī)務(wù)部，根據(jù)醫(yī)務(wù)部調(diào)查分析結(jié)果，制度相應(yīng)對(duì)策，及時(shí)消除或減輕不良事件造成的影響。6、 床位或值班醫(yī)生和護(hù)士需將不良事件內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄和交班本上，接班人員密切關(guān)注不良事件進(jìn)展。7、 對(duì)于及時(shí)報(bào)告不良事件避免重大損失的醫(yī)務(wù)人員予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。心內(nèi)科質(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主

39、任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；3、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)患者安全目標(biāo)；4、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)；5、配合醫(yī)院職能部門重要醫(yī)療活動(dòng)，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)措施并自行整改與持續(xù)改進(jìn)。心內(nèi)科搶救

40、工作制度1、組織形式及人員安排科室為了迅速及時(shí)地投入對(duì)病員的搶救，做到召之即來(lái)，來(lái)之能戰(zhàn)，必須要有嚴(yán)密組織、得力的措施、完整的分工及制度保障。對(duì)進(jìn)行重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告院長(zhǎng)，凡涉及法律糾紛者，要報(bào)告有關(guān)部門?？剖覒?yīng)由組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織指揮，組成臨時(shí)搶救小組。2、保證搶救藥品及醫(yī)療器械的供應(yīng)為了保證搶救工作的順利進(jìn)行，搶救藥品及器材必須力求齊備完好，要確定專人保管，定位放置，定量貯存，用后及時(shí)補(bǔ)充。值班的醫(yī)護(hù)人員要熟練地掌握備種器械和儀器性能及使用方法，搶救物品一律不得外借，以保證應(yīng)急需要。3、實(shí)施搶救 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)

41、格執(zhí)行各種規(guī)章制度。搶救所需涉及有關(guān)科室部門，亦應(yīng)全力配合，暢通無(wú)阻。 醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)測(cè)脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、行人工呼吸、胸外心臟按摩等，并為醫(yī)師及時(shí)提供診斷依據(jù)。 嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)詳細(xì)，注明詳細(xì)時(shí)間，用藥處置準(zhǔn)確。對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能移動(dòng)。 參加搶救的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情變化及搶救經(jīng)過(guò)，各種用藥等進(jìn)行詳細(xì)交待，為病員建立病歷，做好搶救記錄、登記。 護(hù)士在搶救中，對(duì)所用藥品須通過(guò)二人核對(duì)后方可使用，對(duì)使用后的空安瓿瓶，須經(jīng)過(guò)二人核對(duì)后方可丟棄；執(zhí)行囗頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述后再實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交班制度。 搶救完畢，整理?yè)尵绕餍?，按?/p>

42、規(guī)進(jìn)消毒；認(rèn)真做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。 及時(shí)與病員家屬、單位取得聯(lián)系，安排專人日夜守護(hù)病員。 搶救完畢，除做好搶救登記、記錄和消毒外，并作好搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)工作。心內(nèi)科危重患者搶救制度一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到

43、法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以

44、備再用。房間進(jìn)行終末消毒。六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。十、各科每日須留有12張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。心內(nèi)科工作制度一、工作人員必須具有高度的責(zé)任感、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

45、、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練技術(shù)操作，醫(yī)護(hù)配合協(xié)調(diào)。二、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，必須離開(kāi)時(shí)應(yīng)交待去向并有相應(yīng)人員接替管理ccu病房。三、參加搶救時(shí)必須全力以赴、緊密配合、聽(tīng)從指揮。四、如果ccu護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情突然變化而醫(yī)生未到之前，在有效呼叫醫(yī)生的同時(shí)護(hù)士應(yīng)先給予初步緊急處理，根據(jù)病情及時(shí)給予患者合理臥位、吸氧、吸痰（必要時(shí)）、測(cè)量生命體征、檢查/建立靜脈通路等措施直至徒手心肺復(fù)蘇。五、ccu護(hù)士須嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)/定時(shí)測(cè)量生命體征并做好各項(xiàng)記錄，用藥處理要準(zhǔn)確。六、有健全搶救工作組織及各種疾病搶救程序。七、ccu護(hù)士應(yīng)對(duì)ccu必備器械（氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)包、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)/心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器

46、、臨時(shí)心臟起搏器）定時(shí)檢查保養(yǎng)，保持良好性能以備急用。八、遇重大搶救需要立即報(bào)ccu上級(jí)醫(yī)生（或當(dāng)天值班的二線醫(yī)生）和科主任。凡涉及醫(yī)療糾紛的病人，在積極搶救的同時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。九、搶救室物品、器械應(yīng)放在醒目易取的地方，做到專人管理，搶救藥品、物品不能加鎖，但應(yīng)貼封條以備急用。十、搶救時(shí)一般要求有文字醫(yī)囑，但在搶救危重病人時(shí)酌情執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一次，醫(yī)生認(rèn)許方可執(zhí)行，留空瓶待查。搶救完畢應(yīng)督促醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑，寫好搶救記錄和小結(jié)，物品應(yīng)清潔消毒處理。十一、危重病人做各種檢查、收入院、轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)途中需醫(yī)務(wù)人員護(hù)送并設(shè)立護(hù)送病人登記簿，做好交接班記錄。十二、搶救室每日用消毒液擦桌椅一次，濕

47、拖地板二次，隨臟隨洗，每日徹底大搞衛(wèi)生一次，保持室內(nèi)整齊衛(wèi)生，每日紫外線空氣消毒一次，發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時(shí)隔離消毒處理。心內(nèi)科醫(yī)生工作職責(zé)1、 對(duì)病人熱情接待、認(rèn)真檢查、精心治療。 2、 學(xué)習(xí)和掌握有效的表達(dá)方式，加強(qiáng)與病人的溝通，掌握病人的心理狀態(tài)，努力取得病人的信任，建立良好而健康的醫(yī)生與病人的關(guān)系。 詳細(xì)制定治療計(jì)劃，清楚而全面地向病人解釋，保證病人充分理解和同意。 3、 對(duì)每一項(xiàng)治療內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計(jì)劃。 4、 每個(gè)治療步驟都要詳細(xì)向病人解釋清楚，取得病人同意和配合，絕對(duì)不要在病人不同意的情況下開(kāi)始治療。 5、 所有治療都必須保證病人在無(wú)痛或?qū)⑼纯嘟?/p>

48、低到最低限度下進(jìn)行。 6、 治療中途如接聽(tīng)電話或遇有其他事要離開(kāi)時(shí)，必須向患者表示歉意，必須隨手關(guān)燈，打接電話時(shí)間一次不能超過(guò)五分鐘。 7、 關(guān)心每一個(gè)病人的感受，理解他們的情緒，要把每個(gè)病人都看成是自己的好朋友，牢記他們的姓名、職業(yè)、外貌特征。 8、 對(duì)病人的稱呼要恰如其分，口氣和語(yǔ)調(diào)要溫柔而熱情。 做出診斷后就要告訴病人，還應(yīng)該將是否接受治療會(huì)產(chǎn)生的后果，各種選擇的利弊以及危險(xiǎn)等都要告訴病人。 9、 要與病人充分討論治療方案，鼓勵(lì)病人對(duì)話和提問(wèn)。 10、 不要對(duì)病人做出不切實(shí)際的承諾，不要過(guò)分順從病人的意思進(jìn)行治療。不要貪圖方便簡(jiǎn)單，必須堅(jiān)持專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 心內(nèi)科護(hù)士站工作制度一、護(hù)士站是護(hù)理

49、人員辦公場(chǎng)所，要保持工作區(qū)域安靜，嚴(yán)肅。二、護(hù)士站陳設(shè)按門診區(qū)域功能需求規(guī)定，物品放置整齊、合理、定位、有序。護(hù)士站內(nèi)桌面不得放私人物品。三、工作人員在工作時(shí)間必須穿戴工作衣帽，著裝、儀表符合規(guī)范。四、工作人員不得在護(hù)士站聊天，非本區(qū)域工作人員未經(jīng)允許不準(zhǔn)進(jìn)入護(hù)士站。五、接聽(tīng)電話時(shí)使用文明用語(yǔ)，無(wú)特殊情況不打私人電話。六、保管好護(hù)士站內(nèi)物品。交接班時(shí)應(yīng)做到事清、物清、室內(nèi)清潔整齊。七、做好首接負(fù)責(zé)制。八、及時(shí)做好護(hù)士站內(nèi)物品的維護(hù)。 門診工作制度 1、 按時(shí)上班，醫(yī)生護(hù)士準(zhǔn)時(shí)到崗，上班前護(hù)士要整理好診室，準(zhǔn)備好各種上班所需用品。2、 門診工作人員不得隨便離開(kāi)崗位，有事離開(kāi)必須跟同科室人員說(shuō)明去

50、向和說(shuō)明返回時(shí)間。三、醫(yī)生因病、因事不能看門診，應(yīng)預(yù)先通知分管負(fù)責(zé)人，以便派人代替。 四、臨床各科應(yīng)按每月排在門診上班的人員名單交分管負(fù)責(zé)人，以便查對(duì)。 五、對(duì)病員要認(rèn)真檢查、簡(jiǎn)明、扼要、準(zhǔn)確記載病歷、檢驗(yàn)、放射等各種結(jié)果必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。 六、對(duì)高熱重病員及持有優(yōu)先看病“醫(yī)療卡”的病員，護(hù)士應(yīng)提前安排門診。 七、門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療方法和必要的檢查，科學(xué)用藥，盡可能減輕病員負(fù)擔(dān)，對(duì)外地轉(zhuǎn)診病人要認(rèn)真診治，在轉(zhuǎn)回時(shí)要提出診治意見(jiàn)。 八、門診工作人員態(tài)度要和藹、有禮貌、耐心解答問(wèn)題、關(guān)心體貼病人。 九、環(huán)境應(yīng)保持整潔衛(wèi)生。 十、工作人員上班時(shí)應(yīng)工作熱情飽滿、著裝整潔規(guī)范、醫(yī)德高

51、尚、言行文明。 治療室制度 一、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許要室內(nèi)逗留。 二、器械物品放在固定位置，及時(shí)清領(lǐng)，上報(bào)損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)三 、各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。 四、毒、限、劇藥、貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。 五 、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴上作帽及日罩。 六、無(wú)菌持物鉗浸泡液每火更換一次（器械消毒液），頭皮針、靜脈導(dǎo)管酒精浸泡經(jīng)常保持 75 度。 七、己用過(guò)的一次性注射用具要隨手清理、清點(diǎn)，即使毀型定期銷毀。 八、無(wú)菌物品須注明滅菌口期，超過(guò)一周者重新滅菌。心內(nèi)科門診注射室工作制度 1、 認(rèn)真執(zhí)

52、行各項(xiàng)護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。準(zhǔn)確、及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作。 2、 熟練掌握本科業(yè)務(wù)知識(shí)。掌握各種注射藥物的劑量，用法，藥理作用及禁忌證，掌握各種皮試液的濃度及陽(yáng)性判斷，掌握過(guò)敏性休克的判斷及搶救原則。 3、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度（查藥物包裝有無(wú)破損，查藥物有無(wú)變質(zhì)，查藥物有無(wú)過(guò)期失效；對(duì)照病員姓名、年齡、藥品、劑量、用法、濃度、注意事項(xiàng)）密切觀察注射后情況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)處置，并報(bào)告醫(yī)師。 4、 注射做到一人一針一管，處理符合消毒隔離要求。 5、 輸液過(guò)程中主動(dòng)巡視，及時(shí)排除故障。 6、 掌握消毒液的濃度，浸泡時(shí)間，配制方法及有效期。各室間定時(shí)清潔消毒，定期做細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。

53、7、 準(zhǔn)備必要的搶救用物，定期檢查以備應(yīng)急使用。 心內(nèi)科門診注射室服務(wù)承諾 1、 早上提前半小時(shí)（即七點(diǎn)三十分）接待患者進(jìn)行治療。 2、 佩帶胸卡上崗，儀表端莊，舉止文明禮貌，服務(wù)熱情周到，耐心解答患者的問(wèn)題。 3、 加強(qiáng)職業(yè)道德，廉潔奉公，拒收紅包。 4、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)守護(hù)理操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 5、 接收病人治療單后，十分鐘之內(nèi)為患者實(shí)施治療。 6、 對(duì)技術(shù)精益求精，靜脈穿刺力求一次成功。治療傳呼站紅燈亮?xí)r，護(hù)士一分鐘之內(nèi)到位處理。密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，貫徹質(zhì)量第一，保證安全的治療原則。 7、 開(kāi)展便民措施，備好車床，開(kāi)水，茶杯，針線，紙筆等，方便病人。 8、 做好宣教工作，針對(duì)多發(fā)病、常見(jiàn)病的特點(diǎn)，講解防病治病知識(shí)，派發(fā)資料小冊(cè)進(jìn)行宣傳，普及衛(wèi)生知識(shí)。 心內(nèi)科服務(wù)承諾一、堅(jiān)持以人為本、以病人為中心，以“醫(yī)德規(guī)范”為準(zhǔn)則，規(guī)范本室工作人員的醫(yī)療行為。 2、 為病友提供安全、有效、簡(jiǎn)單、價(jià)廉、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 三、關(guān)心、體貼、愛(ài)護(hù)病友，全心全意解決病友痛